張波 葉叢

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311)

急性腦梗死(ACI)是常見的腦血管疾病，是我國第二大死亡原因。頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)與缺血性腦血管病發(fā)生有著緊密聯(lián)系，是腦梗死形成的重要因素〔1〕。氯吡格雷以其良好的抗血小板聚集作用，成為心腦血管疾病防治的代表藥物。但臨床發(fā)現(xiàn)〔2〕，單一藥物治療效果有效，需采取多種藥物的綜合治療。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液是治療腦梗死的新型中藥制劑，具有活血通絡(luò)之功效，可發(fā)揮抑制血小板聚集、清除氧自由基、保護(hù)腦缺血再灌注損傷等多種作用，對(duì)患者神經(jīng)功能改善有顯著療效〔3〕。本研究旨在探討氯吡格雷聯(lián)合銀杏二萜內(nèi)酯葡胺對(duì)腦梗死患者CAS斑塊的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年1月在海南省人民醫(yī)院接受治療的ACI患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；②經(jīng)超聲證實(shí)伴有CAS斑塊；③發(fā)病于48 h內(nèi)；④入院前均未行溶栓或抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；②惡性腫瘤患者；③對(duì)試驗(yàn)用藥過敏者；④嚴(yán)重精神異常者；⑤既往有腦血管病史者；⑥依從性差者。隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各45例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 入院后兩組均予以標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中治療，包括吸氧、擴(kuò)容、抗血小板聚集、控制血壓、降低血糖、調(diào)脂、營養(yǎng)支持、抗感染、神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。對(duì)照組給予氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字J20130007，賽諾菲制藥有限公司)治療，首次劑量為300 mg，之后每次劑量為75 mg，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字Z201200024，江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)治療，25 mg/次，以250 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后，緩慢靜脈滴注，1次/d；首次使用時(shí)控制滴速為10～15滴/min，若患者30 min內(nèi)無明顯不適，可逐漸提高滴速。兩組療程均為14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于治療前后應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度，應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，NIHSS評(píng)分越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好，BI評(píng)分越高表示日常生活能力越好。②分別于治療前后行頸動(dòng)脈彩超檢查，觀察測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)及頸總動(dòng)脈最大斑塊面積。采用硬化斑塊指數(shù)(PI)評(píng)估CAS嚴(yán)重程度，PI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：頸動(dòng)脈IMT≤1.2 mm，計(jì)為0分；1.2 mm<頸動(dòng)脈IMT<2.0 mm，或僅存在1個(gè)斑塊，計(jì)1分；2.0 mm≤頸動(dòng)脈IMT≤4.0 mm，存在1個(gè)或1個(gè)以上斑塊，計(jì)2分；存在多個(gè)斑塊，同時(shí)其中1個(gè)斑塊IMT>4.0 mm，計(jì)3分。③分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、同型半胱氨酸(Hcy)、IL-4、IL-13水平測定，檢測試劑盒為上海森雄公司產(chǎn)品，所有檢測操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。④觀察記錄兩組不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)價(jià) 根據(jù)治療前后NIHSS評(píng)分變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：治療后，NIHSS評(píng)分相比治療前降低46%～90%，為顯效；NIHSS評(píng)分相比治療前降低18%～45%，為有效；NIHSS評(píng)分相比治療前降低<18%，為無效。以顯效、有效統(tǒng)計(jì)總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%),n=45〕

2.2兩組治療前后NHISS評(píng)分及BI評(píng)分比較 兩組治療前NHISS評(píng)分、BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NHISS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)，BI評(píng)分較治療前均明顯升高(P<0.05)，且觀察組上述評(píng)分改善較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NHISS及BI評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后頸動(dòng)脈斑塊情況比較 兩組治療前頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積及PI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積及PI評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察上述指標(biāo)降低較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積及PI評(píng)分比較

2.4兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前血清CRP、IL-1β、Hcy、IL-4、IL-13水平較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清CRP、IL-1β、Hcy水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，IL-4、IL-13相比治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.5安全性評(píng)價(jià) 治療期間，兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，僅出現(xiàn)一些輕度不良癥狀，未經(jīng)特殊處理，可自行消退；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比〔n(%),n=45〕

3 討 論

研究證實(shí)〔6〕，70% ACI患者伴CAS斑塊。CAS斑塊是為ACI的危險(xiǎn)因素，糖尿病IMT每增加0.1 mm，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就提高1.8倍〔7〕。CAS是ACI形成的重要原因，而CAS斑塊的形成屬于慢性炎性過程，多種炎癥因子參與其中。

目前，ACI治療旨在促進(jìn)腦組織微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，抑制血栓形成。氯吡格雷是常用的抗血小板聚集藥物，能夠阻斷二磷酸腺苷受體，降低血小板活性，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。研究顯示〔8〕，氯吡格雷可有效抑制動(dòng)脈炎癥反應(yīng)，延緩CAS發(fā)生發(fā)展，從而抑制血栓形成。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺是一種由銀杏葉提純而來的中藥制劑，成分包括銀杏內(nèi)酯A、B及K。研究表明〔9，10〕，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺能夠修復(fù)血腦屏障、抗自由基損傷，從而發(fā)揮腦缺血再灌注損傷保護(hù)作用；且其還有著抗血小板聚集、抑制血栓形成、減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)心血管系統(tǒng)、緩解腦缺血后所致腦損傷等多重作用。已有研究報(bào)道〔11〕，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死安全有效，能夠改善患者神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效。本研究顯示，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液聯(lián)合氯吡格雷治療ACI療效顯著，能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。CAS與ACI發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，頸動(dòng)脈血栓或斑塊脫落可引起腦血管狹窄或堵塞，不穩(wěn)定斑塊會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。CAS斑塊面積越大，動(dòng)脈硬化程度往往越嚴(yán)重〔13〕。IMT是CAS程度的早期形態(tài)學(xué)評(píng)估指標(biāo)，對(duì)預(yù)測腦梗死發(fā)生有重要價(jià)值〔14〕。穩(wěn)定、縮小CAS斑塊，對(duì)ACI的防治有重要意義。本研究表明銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液能夠降低IMT，縮小斑塊面積，延緩CAS進(jìn)展，從而改善神經(jīng)功能缺損。頸動(dòng)脈超聲能夠觀察粥樣硬化斑塊大小、形態(tài)等，對(duì)于早期評(píng)估腦梗死風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。炎癥反應(yīng)與CAS發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。ACI后炎癥反應(yīng)觸發(fā)，炎癥因子大量產(chǎn)生，從而加重腦組織損傷。CRP、IL-1β、Hcy均是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，與血管病變關(guān)系密切，是CAS和血栓性疾病的危險(xiǎn)因素〔15〕。IL-4是一種多效Th2細(xì)胞因子，具有抗炎作用，能夠抗動(dòng)脈粥樣硬化形成〔16〕。IL-13多由活化的Th2細(xì)胞分泌，也是重要的抗動(dòng)脈粥樣硬化因子。本研究表明銀杏二萜內(nèi)酯葡胺能夠改善炎癥反應(yīng)，從而增強(qiáng)治療效果。本研究提示銀杏二萜內(nèi)酯葡胺不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性良好。