徐 峰，王義橋，李查兵，祁義豹，鮑青松，張小龍

人工耳蝸植入術(shù)是讓重度感音性耳聾病人獲得聽力的重要方法，術(shù)后疼痛對人工耳蝸植入術(shù)成敗較為關(guān)鍵，因常致病人術(shù)后譫妄、煩躁，有導(dǎo)致耳蝸移位等嚴(yán)重不良后果。傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛藥物因劑量依耐性不良反應(yīng)制約了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的使用，而超聲引導(dǎo)頸淺叢阻滯是較為有效的多模式鎮(zhèn)痛方法之一[1]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，但仍存在鎮(zhèn)痛時(shí)間短等缺點(diǎn)。右美托咪定是具有較強(qiáng)協(xié)同鎮(zhèn)痛作用的α2受體激動(dòng)劑，硫酸鎂也具有外周鎮(zhèn)痛作用[2]，現(xiàn)已有臨床研究[3-4]證實(shí)這兩種藥物作為輔劑可有效延長局麻藥神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，但在人工耳蝸植入術(shù)病人中的研究較少。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下硫酸鎂或右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行頸淺叢阻滯用于人工耳蝸植入術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，術(shù)前告知病人或監(jiān)護(hù)人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與利益，簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2015年1月至2019年6月?lián)衿跀M行人工耳蝸植入術(shù)病人，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù) 18～25 kg/m2，排除術(shù)前有發(fā)育異常，精神疾病，其他腦神經(jīng)功能異常，凝血功能異常，穿刺部位感染，藥物過敏，急性上呼吸道感染，與家人無法溝通等病史，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，分別為0.25%羅哌卡因13 mL+2 mL 0.9%氯化鈉溶液頸淺叢阻滯組(R組)、0.25%羅哌卡因13 mL+0.75 μg/kg右美托咪定稀釋至2 mL頸淺叢阻滯組(RD組)和0.25%羅哌卡因13 mL+4 mg/kg硫酸鎂稀釋至2 mL頸淺叢阻滯組(RM組),皆在術(shù)畢停麻醉藥前行神經(jīng)阻滯操作。

1.2 麻醉方法 病人術(shù)前8 h常規(guī)禁食禁飲。入手術(shù)室后開放靜脈通道補(bǔ)液，連接多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS IntelliVue MP60，荷蘭)，監(jiān)測心電圖、血氧、血壓、呼吸末二氧化碳分壓。靜脈誘導(dǎo)依次丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6～1 mg/kg注射后氣管插管，連接麻醉機(jī)(Drager Fabius plus，德國)機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率10～14次/分，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmH20；麻醉維持以靜脈丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1泵入，七氟烷1%～2%濃度吸入；維持BIS值45～60之間；術(shù)中心率、血壓小于入室血壓值20%時(shí)，通過補(bǔ)液或注射阿托品0.01 mg/kg、麻黃素0.1 mg/kg調(diào)整。

1.3 超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯 3組病人均于術(shù)畢停麻醉藥前行手術(shù)側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯操作。頸部偏向?qū)?cè)，消毒、鋪巾，采用便攜式超聲(Mindray TE7，中國深圳)，將覆蓋無菌薄膜的低頻線陣探頭(6～13 Hz)置于術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)(以C4和C5橫突為骨性標(biāo)志)，以22號(hào)穿刺針從胸鎖乳突肌后緣以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，動(dòng)態(tài)觀察穿刺針針尖刺破皮下組織、頸闊肌，進(jìn)入胸鎖乳突肌、前斜角肌和頸內(nèi)靜脈之間間隙，注入上述不同局麻藥復(fù)合液15 mL，注射中間每5 mL回抽一次以防入血，并詢問病人不適感覺。選用的右美托咪定和硫酸鎂濃度是參照文獻(xiàn)[5-6]的研究方法和預(yù)實(shí)驗(yàn)，在安全的使用范圍內(nèi)。所有的藥品由一名不參與手術(shù)麻醉護(hù)士準(zhǔn)備，所有參與手術(shù)人員及病人或監(jiān)護(hù)人術(shù)前并不知情，術(shù)后評(píng)估則由另外一名不知情麻醉護(hù)士評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) (1)病人術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況。 記錄術(shù)后1、6、12、18和24 h病人疼痛視覺模擬(visual analogue score，VAS)評(píng)分：0分=放松、舒適，1～3分=輕微不適；4～6分=中度疼痛；7～10分=劇烈疼痛或不適。(2)病人手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間及術(shù)畢清醒拔管時(shí)的躁動(dòng)情況。Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)(sedation-agitation scores ，SAS)評(píng)分：1分=不能喚醒，2分=非常鎮(zhèn)靜，3分=鎮(zhèn)靜，4分=安靜合作，5分=躁動(dòng)，6分=非常躁動(dòng)，7分=危險(xiǎn)躁動(dòng))[7]。(3)病人首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥量。所有病人如術(shù)后VAS評(píng)分>5分時(shí)，再次給予酮咯酸每次0.5 mg/kg靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。(4)病人術(shù)后手術(shù)側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括穿刺部位血腫、呼吸抑制(SpO2<92%)、低血壓和心動(dòng)過緩(低于基礎(chǔ)值30%)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。(5)病人術(shù)后滿意度。1分=非常不滿意，2分=不滿意，3分=滿意，4分=很滿意，5分=非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料及手術(shù)、麻醉、PACU恢復(fù)時(shí)間的比較 本研究初始納入研究90例病人，每組各30例。R組和RD組各有1例病人中途拒絕參與研究退出，最終完成研究88例，其中男59例，女29例。3組病人一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和PACU恢復(fù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 3組病人一般資料及手術(shù)、麻醉、PACU恢復(fù)時(shí)間的比較

2.2 3組病人術(shù)后疼痛情況比較 VAS評(píng)分方面，3組病人術(shù)后1 h、6 h和24 h各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h RM組和RD組較R組低，術(shù)后18 h RD組較RM組和R組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 3組病人術(shù)后各時(shí)間VAS評(píng)分比較[M(ISQ)；分]

2.3 3組病人術(shù)后鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)情況比較 拔管時(shí)Ricker躁動(dòng)評(píng)分，R組>RD組>RM組；首次鎮(zhèn)痛所需時(shí)間，RD組和RM組均較R組延長；補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥量，R組>RD組>RM組；病人滿意度評(píng)分，R組低于RD組和RM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

2.4 3組病人術(shù)后手術(shù)側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 3組病人術(shù)后均無低血壓、穿刺部位血腫、呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；嘔吐，RM組有2例，R組和RD組各1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心動(dòng)過緩，RD組有6例，R組和RM組各1例，RD組心動(dòng)過緩發(fā)生率高于R組和RM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表3 3組病人躁動(dòng)評(píng)分、首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥量及滿意度評(píng)分比較

表4 3組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ n；百分率(%)]

3 討論

嚴(yán)重的疼痛可致病人術(shù)后行為改變和心理創(chuàng)傷，合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效降低病人術(shù)后煩躁和焦慮的發(fā)生概率，也是加速康復(fù)外科的重要部分。人工耳蝸植入術(shù)后疼痛多來位于手術(shù)切口部位，其神經(jīng)支配主要來源于頸淺叢的耳大和枕小神經(jīng)，因此本研究選擇行頸淺叢部位的阻滯。

使用超聲引導(dǎo)技術(shù)可以準(zhǔn)確定位頸淺叢，使藥物在頸筋膜淺層擴(kuò)散，避免了非預(yù)期的頸深叢阻滯及膈神經(jīng)阻滯。0.25%的羅哌卡因可有效阻滯頸淺叢支感覺神經(jīng)[8]，避免局麻藥濃度過高，劑量大引起全身毒性反應(yīng)。人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)后疼痛高峰時(shí)間多為術(shù)后12～24 h，單純長效局麻藥物維持時(shí)間較短，難以提供持續(xù)鎮(zhèn)痛，因此，本研究在局麻藥中添加硫酸鎂或右美托咪定為輔劑，以延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)添加4 mg/kg硫酸鎂和0.75 μg/kg右美托咪定作為輔劑的神經(jīng)阻滯較單純羅哌卡因阻滯術(shù)后VAS評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛時(shí)間亦明顯延長，且補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥量明顯減少，病人滿意度更高。

鎂離子是人體細(xì)胞內(nèi)不可缺少的陽離子，有研究[9-10]表明，其可拮抗鈣離子通道，降低肌纖維的興奮性，通過突觸前受體抑制興奮性甘氨酸類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，降低中樞敏感性，產(chǎn)生輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用，且具有心血管和腦保護(hù)作用。因此，硫酸鎂被越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉。本研究結(jié)果表明，添加硫酸鎂為輔劑組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較單純羅哌卡因組明顯延長，且減少蘇醒期躁動(dòng)效果較添加右美托咪定組更好。硫酸鎂延長局麻藥阻滯時(shí)間可能因?yàn)楦邼舛孺V對N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的電壓依賴性拮抗作用，可防止周圍傷害性刺激引起的中樞敏化，減少組織損傷后的急性疼痛[11-12]；另一方面，鎂離子可以通過競爭性的阻止鈣進(jìn)入突觸前端而減少乙酰膽堿的釋放，體外鎂離子濃度增加，細(xì)胞膜外表面負(fù)電荷所吸引的高濃度鎂對鈣離子通道門控產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致超極化，從而抑制神經(jīng)傳導(dǎo)[13-15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與硫酸鎂組相比，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量更低，但術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩的比例較高。右美托咪定減輕術(shù)后疼痛，并且延長局麻藥阻滯時(shí)間的作用機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為有以下幾方面：(1)激活了血管平滑肌的α2受體，產(chǎn)生局部縮血管作用延緩局麻藥物的吸收[16-17]。(2)局部與突觸前后膜的受體結(jié)合，阻斷陽離子Ih電流來提高超極化水平，從而抑制隨后的傷害性動(dòng)作電位傳導(dǎo)[18-19]。(3)經(jīng)組織吸收入血作用于脊髓，調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[20-21]。本研究中右美托咪定組病人術(shù)后拔管時(shí)Ricker評(píng)分較單純羅哌卡因組低，也證實(shí)右美托咪定局部使用也能產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

右美托咪定和硫酸鎂都可能引起血管舒張和抑制心臟收縮力，從而對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。在本研究中，右美托咪定和硫酸鎂的劑量是參照已有研究結(jié)果選用的安全劑量范圍內(nèi)，因此對血液動(dòng)力學(xué)無不良影響。本研究中術(shù)后并無呼吸抑制、穿刺部位血腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且本研究神經(jīng)阻滯運(yùn)用了超聲技術(shù)，操作在可視下完成，定位更加精準(zhǔn)，降低了阻滯失敗率及藥物的使用量。本研究不足之處為僅觀察了術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果，對于之后更久的鎮(zhèn)痛時(shí)間并未觀察記錄，有待于以后的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，添加硫酸鎂和右美托咪定作為輔劑的頸淺叢神經(jīng)阻滯均可明顯延長人工耳蝸植入術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用量，麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，提高病人滿意度。且與添加4 mg/kg硫酸鎂相比，添加0.75 μg/kg的右美托咪定鎮(zhèn)痛作用時(shí)間更久，但麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，但術(shù)后心動(dòng)過緩發(fā)生率較高，因此，臨床使用中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。