鮑月紅，潘君君

腦卒中是指腦部血管破裂或阻塞導致大腦局部供血中斷，引發(fā)的急性腦血管疾病[1]，以缺血性腦卒中最為常見，約占80%～85%，具有高發(fā)病率、死亡率及致殘率的特征[2]。認知障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率50%～70%[3]，導致康復效果降低，嚴重影響病人生活質量，造成極大的家庭負擔[4]。目前，針對腦卒中所致的認知功能障礙，臨床尚無特異性的藥物治療方案，多數通過認知行為干預促進認知功能恢復。本院神經外科研究團隊針對腦卒中認知功能障礙病人構建了配偶參與式注意力訓練及言語聽覺反饋訓練方案，并通過臨床對照研究評價了其應用價值，現將結果作一報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1- 8月我院神經外科收治的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：(1)均符合中華醫(yī)學會腦血管病學術會議提出的急性缺血性腦卒中診斷標準；(2)初次發(fā)病；(3)年齡40～75歲；(4)病人均接受了早期血管介入治療；(5)影像學檢查未見重度以上的腦萎縮及腦白質疏松；(6)蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分<26分(受教育年限<12年者調整為<27分)[5]；(7)病人病情穩(wěn)定、意識清楚；(8)病人配偶對訓練方案具備基本的執(zhí)行能力。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)發(fā)病前即出現認知功能障礙；(3)交流障礙；(4)神經、肌肉、骨骼損傷等導致運動功能障礙；(5)顱骨缺損；(6)無法依據既定方案進行治療與康復的病人。本次研究經我院倫理會審核通過。本研究共納入90例病人，其中男54例，女36例；年齡48～74歲，平均年齡(61.2±6.6)歲。對入組病人進行編號，采用隨機數字分組法分為觀察組(48例)與對照組(42例)，2組年齡、性別、MoCA評分、體質量指數(body mass index,BMI)、婚姻狀況、病灶位置、日常生活能力方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 一般資料的比較[ n;百分率(%)]

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理及康復方案，包括生命體征監(jiān)測，常規(guī)健康教育，遵醫(yī)囑用藥，語言、肢體康復訓練、心理支持等。觀察組在對照組的基礎上增加配偶參與式注意力與言語聽覺反饋訓練，由主管醫(yī)師與護士組成認知干預小組，入院后對配偶進行培訓，考核合格后，病人進入疾病穩(wěn)定期后開始進行訓練。(1)凝視訓練:在黑板上畫紅點，紅點由從上至下、從大到小排列，通過心理暗示使病人感覺紅點逐漸變大與清晰，同時引導其延遲眨眼時間，每日2次，住院期間護理人員記錄每日訓練情況；出院后由配偶進行輔助及記錄。(2)舒爾特表訓練:將1～25位數字打亂順序后排列于25個方格的表中，引導其以最快的速度以由小到大的順序讀出，配偶記錄完成時間，每天進行2次訓練，分析病人完成該訓練時間的變化趨勢。(3)冥想訓練：每日定時配合與病人共同進行冥想訓練，每次訓練持續(xù)5 min，訓練過程中盡量使呼吸協(xié)調，配偶輔助使其精力集中與感覺舒暢。(4)言語聽覺反饋訓練：使用Forbrain訓練儀進行言語功能訓練，輔助其佩戴裝置，藍色燈亮起時讓病人朗讀其關注的內容(小說、新聞等)，引導其依據骨傳導聽到的結果進行語音調整，以達到最佳使用狀態(tài)，每次持續(xù)20 min，每天5次，持續(xù)時間不低于8周。(5)復述訓練：由配偶隨機選取一組5～6位的數字，由病人進行復述，每次持續(xù)時間10 min，記錄病人復述準確度。(6)天女散花法：將25～30個大小適中、顏色不同的彩色圓球混合，配偶采用雙手迅速抓起兩把拋起，使其同時從手中滾落至桌上，全部下落后讓病人觀測落下球的顏色，并開始計時，后讓病人轉過身，說出各種顏色球的數量，記錄耗費時間的結果，給予正向鼓勵與引導，提升病人參與積極性。(7)記憶力與計算能力訓練：將日常生活用品放置于顯眼及方便取放處，將日常生活行為活動日程化，并形成規(guī)律，采用代償性輔助具(如記憶筆)進行記憶強化；根據病人情況選擇數字認識、數字游戲或作業(yè)等方法進行訓練。(8)視覺空間結構能力訓練：通過視覺掃描及視覺觀察動態(tài)掌握病人視覺空間結構能力基礎情況及變化特征，依據結果給予基本能力及行為治療。

1.3 評價指標 (1)認知功能：于基線、出院后3個月進行認知功能評價，出院后于門診隨訪時進行評價。MoCA量表總分30分，其中21～25分為輕度認知障礙，10～22分為中度認知障礙，≤9分為重度認知障礙。MoCA中文版重測信度0.86，Cronbach′s α系數為0.82[6]。(2)癥狀自評量表(SCL-90)評分：采用SCL-90評價病人神經心理癥狀，SCL-90包括9個維度，各條目采用5級評分法(0～4分)，將原始總分相加除以90即為問卷總均分，各因子原始得分除以各因子問題條目數即得到各因子的評分；心理健康水平與量表評分呈反比。該量表Cronbach′s α系數為0.97，重測信度>0.7，各維度與總量表相關系數0.59～0.83[7]。SCL-90評價時間為入組時、出院時、出院后3個月。(3)病人滿意度：于出院后3個月進行滿意度評價，滿意度量表由本院神經外科設計，包括臨床質量、護理服務、安全管理、服務態(tài)度、服務流程5個維度，共計25個條目。滿意度評價總分0～100分，其中≥85分為滿意，70～84分為比較滿意，<70分為不滿意。計算滿意度=(滿意+比較滿意)/總數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、雙因素方差分析、K-W檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 MoCA評分 結果顯示，基線時2組病人MoCA不同維度評分及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3個月，觀察組在延遲回憶、視空間/執(zhí)行、抽象思維、定向力四個維度評分及MoCA總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.2 SCL-90評分 所有研究對象在基線及出院時均完成了SCL-90評價，出院后3個月，觀察組46例進行了復測，對照組38例完成了復測。2組病人基線時SCL-90各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后SCL-90各維度評分均降低(P<0.01)，且觀察組干預后在焦慮、抑郁、軀體化、強迫癥狀及人際關系敏感性評分與對照組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，觀察組干預后上述維度評分下降更為明顯(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人MoCA評分的比較[M(P25,P75)；分]

2.3 滿意度 觀察組與對照組病人出院后3個月分別有46例及38例完成了滿意度評價，滿意度分別為89.1%(41/46)與76.3%(30/38)，2組滿意度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.56,P>0.05)。

3 討論

認知功能障礙是指腦部組織局部受損導致的記憶能力、執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力及語言功能障礙。腦卒中發(fā)生后病人大腦局部出現缺血缺氧、神經退行性病變及血管損害，導致腦部實質損傷，認知功能發(fā)生風險較高[8-9]。腦卒中為重大創(chuàng)傷，導致病人肢體活動不便，日常工作及生活活動能力受限，長期的病程可增加或加重焦慮、抑郁等負面情緒，進一步降低生活質量[10]。認知功能障礙的發(fā)生可影響病人對疾病、預后的認知，降低病人對康復計劃的執(zhí)行能力及配合度，導致其神經功能恢復受阻，甚至導致疾病進展[11]。研究[12]顯示，腦卒中后早期，病人神經心理情緒問題顯著，是影響病人治療后康復的重要原因。

表3 SCL-90評分比較分)

續(xù)表3

注意力是完成認知加工的基礎，注意力訓練在近年認知功能障礙的治療與康復中得到廣泛重視。陳正威等[13]的研究顯示，注意力訓練可提升病人基本認知能力，改善腦卒中后認知障礙的病人數字廣度、雙字詞再認和MMSE評分。注意力訓練及言語視聽反饋訓練對認知功能的改善作用在近年得到了較為廣泛的認可，其對認知功能障礙的作用可能機制如下：(1)言語聽覺反饋訓練通過麥克風進行朗讀，增加了病人聽覺感知，可刺激顳葉、初級運動皮質等區(qū)域，激發(fā)言語及執(zhí)行功能；聲波振動可使組織細胞產生共振，增加腦源性神經營養(yǎng)因子表達水平，促進功能恢復[14]。(2)注意力是認知加工的基礎，注意力訓練方案中冥想訓練可促進病人放松，增加腦部血液供給，改善病灶組織供氧。凝視訓練、舒爾特表訓練、記憶訓練等方法對應解決了病人卒中發(fā)病后注意力集中困難、計算能力降低及記憶力降低等問題，促進認知功能改善[15]。(3)注意力訓練與言語聽覺反饋要求病人重復朗讀、運算等操作，可形成良性刺激，天女散花法等訓練方式有效調動了病人積極性[16]。潘秀玲等[17]的研究顯示，配偶參與式認知功能訓練可輔助腦卒中病人認知功能障礙恢復，提升康復階段病人認知功能恢復速度。配偶是病人生活中的主要照顧者、支持者及陪伴者，熟悉病人生活行為習慣、性格特征，可為康復計劃的制定及實施提供基線信息，同時輔助病人完成心理疏導、訓練引導等過程，保障其康復計劃的配合度與積極性。此外，配偶可及時發(fā)現病人心理情緒問題及消極應對方式，還可同時輔助病人喚起正確的回憶，了解目前訓練方案的合理性及存在的問題，為方案調整提供依據，確保認知干預的有效性[18]。本次研究顯示，配偶參與式注意力訓練、言語反饋訓練較常規(guī)康復方案在認知功能改善方面，體現出顯著優(yōu)勢，可有效促進病人認知功能康復。