路童 蔡夏夏 劉蘭 余煥玲

摘 要：目的：了解城鄉(xiāng)接合社區(qū)2型糖尿病患者的人體成分與血糖控制狀況，探討血糖控制影響因素。方法：選擇2016年10—12月在北京市朝陽區(qū)王四營社區(qū)衛(wèi)生服務中心招募的132例糖尿病患者作為研究對象，以糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%和HbA1c≥7%為界點，將研究對象分為血糖控制良好組（68例）和血糖控制不佳組（64例），比較兩組血糖、血脂、人體成分指標的差異，分析血糖控制不佳的影響因素。結(jié)果：132例研究對象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇水平（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和血壓的總體達標率分別為12.9%、50.8%、51.5%、38.6%、58.3%、47.7%、59.8%、20.5%。兩組患者的FPG、HbA1c、糖化血清蛋白（GSP）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、HDL-C、基礎代謝率（BMR）、去脂體重（FFM）、肌肉重（MM）、體脂百分比（PBF）存在顯著性差異（P<0.05）。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，治療策略（以生活方式干預作為參照，單種口服降糖藥OR=4.565，95% CI：1.483～14.050，多種口服降糖藥OR=11.312，95% CI：3.834～33.377）、HDL-C（OR=0.099，95%CI：0.022～0.444）、體脂百分比（OR=1.087，95%CI：1.022～1.157）是血糖控制不佳的影響因素。結(jié)論：城鄉(xiāng)接合社區(qū)2型糖尿病患者的血糖和體脂控制情況欠佳，治療策略、HDL-C、體脂百分比是血糖控制不佳的主要影響因素，應采取積極的綜合措施開展干預。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;城鄉(xiāng)接合社區(qū);體成分分析;糖化血紅蛋白

流行病學調(diào)查顯示，我國18歲以上成人糖尿病的患病率為12.8%，呈迅速增長態(tài)勢，然而居民整體血糖控制水平欠佳，僅49.4%的糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）得到了有效控制[1] 。HbA1c是評估長期血糖控制狀況的重要指標，是決定治療方案的參考依據(jù)。HbA1c水平的降低可顯著減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險[2-3] 。伴隨我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，部分農(nóng)村地區(qū)不斷推進城市化進程，逐漸發(fā)展為城鄉(xiāng)接合地區(qū)。為了解城鄉(xiāng)接合地區(qū)2型糖尿病患者人體成分分布及血糖控制狀況，本研究比較不同水平HbA1c組患者的血糖、血脂及體成分指標，分析影響HbA1c達標的因素。為提高該區(qū)域及全國其他城鄉(xiāng)接合社區(qū)糖尿病血糖控制水平提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年10—12月在北京市王四營社區(qū)衛(wèi)生服務中心招募2型糖尿病患者，自愿參與并簽署知情同意書。納入標準：（1）符合WHO1999年糖尿病診斷和分類標準[4];（2）本地戶籍居民，在該社區(qū)居住5年以上。排除標準：（1）認知語言障礙者;（2）嚴重肝腎功能不全者;（3）胰島素治療者。本研究符合納入標準者132例，年齡45～75歲，其中男性45例、女性87例。參照《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版），HbA1c<7%的控制目標值[5]，以HbA1c<7%和HbA1c≥7%為界點，將研究對象分為血糖控制良好組和血糖控制不佳組，比較兩組人群人體測量及生化指標的差異。本研究獲得中國營養(yǎng)學會生物醫(yī)學倫理委員會批準（CNS-2016-002）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 本研究經(jīng)由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員通過自行設計問卷采集研究對象人口學特征、糖尿病病程及生活方式等信息。

1.2.2 體格測量 使用統(tǒng)一校準的測量儀器，按標準測量方法[6]進行身高、體重、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的測量，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2）。

1.2.3 人體成分測定 采用北京四海華辰科技有限公司生產(chǎn)的Hkey-350體成分儀測定人體成分。研究對象測試前禁止劇烈運動，禁飲大量液體并排空大小便。測量時，去除佩戴的金屬制品，赤足站立在足部電極處，雙手握于手柄，保持手臂與身體分開。啟動體成分儀檢測，檢測時間為1 min。測定項目包括基礎代謝率（BMR）、去脂體重（FFM）、肌肉重（MM）、體脂肪重（FM）、體脂百分比（PBF）。

1.2.4 實驗室檢查 采集空腹靜脈血，按試劑盒說明書采用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯AU480）測定空腹血漿葡萄糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清蛋白（GSP）、空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（FC-P）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。計算胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）和胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）[7] 。

1.3 評價標準

超重和肥胖的診斷標準：BMI≥24 kg/m2為超重、BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。男性體脂百分比>20%為肥胖、女性體脂百分比>30%為肥胖[8] 。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版），以血壓<130/80 mmHg、FPG：4.4～7.0 mmol/L、HbA1c<7%、TC<4.5 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、HDL-C：男>1.0 mmol/L、女>1.3 mmol/L，LDL-C：未合并冠心病<2.6 mmol/L、合并冠心病<1.8 mmol/L，BMI<24 kg/m2為控制目標[5] 。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.1軟件雙人雙機錄入數(shù)據(jù)，并進行邏輯檢錯。運用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)n和%表示，采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U秩和檢驗。應用多因素Logistic逐步回歸方法分析血糖控制不佳的影響因素。P<0.05或95%置信區(qū)間（95% CI）表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

132例2型糖尿病患者，血糖控制良好組68例、血糖控制不佳組64例。血糖控制良好組病程、吸煙率顯著低于血糖控制不佳組（P<0.05）。兩組患者的治療策略有顯著性差異（P<0.05）。年齡、性別、飲酒、教育程度組間無明顯差異性（P>0.05）（表1）。

2.2 血糖血脂血壓指標情況

血糖控制良好組患者的FPG、HbA1c、GSP、HOMO-IR均顯著低于血糖控制不佳組（P<0.05）;血糖控制良好組患者的HOMA-β、HDL-C均顯著高于血糖控制不佳組（P<0.05）;FINS、FC-P、TC 、TG、LDL-C、SBP 、DPB組間無明顯差異性（P>0.05）（表2）。

2.3 人體成分分析

血糖控制良好組基礎代謝率、去脂體重、肌肉重顯著高于血糖控制不佳組（P<0.05），血糖控制良好組體脂百分比顯著低于血糖控制不佳組（P<0.05）。體重、BMI、體脂肪重組間無明顯差異性（P>0.05）（表3）。

2.4 綜合控制目標達標情況

研究對象HBA1c、FPG、TG、HDL-C的達標率高于50%;TC、LDL-C、BMI、血壓的達標率低于50%;血糖控制良好組患者的FPG、HDL-C達標率均顯著高于血糖控制不佳組（P<0.05）（表4）。

2.5 血糖控制不佳的影響因素分析

以血糖控制不佳（HbA1c≥7%）為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量引入，進行多因素Logistic逐步回歸分析。分析結(jié)果顯示，回歸分析經(jīng)Hosmer—Lemeshow檢驗，χ2=11.000，P=0.202，表明Logistic回歸模型擬合度良好。經(jīng)變量篩選后得到的主要影響因素是治療策略、HDL-C、體脂百分比（P<0.05），其中多種口服降糖藥（OR=11.312，95% CI：3.834～33.377，P<0.05）的患者血糖控制不佳的風險最高。單種口服降糖藥（OR =4.565，95% CI：1.483～14.050，P<0.05）的患者血糖控制不佳的風險高于生活方式干預的患者。HDL-C（OR=0.099，95%CI：0.022～0.444，P<0.05）的升高可降低糖尿病患者血糖控制不佳的風險。體脂百分比（OR=1.087，95%CI：1.022～1.157，P<0.05）是血糖控制不佳的危險因素，提示體脂百分比高的糖尿病患者血糖控制不佳的風險更大（表5）。

3 討論

本研究通過人體成分測量評價研究對象體成分分布，聯(lián)合檢測HbA1c、GSP、FPG、FC-P、FINS、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP，計算HOMA-IR和HOMA-β指數(shù)，全面評價北京市朝陽區(qū)王四營社區(qū)2型糖尿病患者近期和遠期的血糖、血脂、血壓控制水平，了解胰島素功能和體成分分布，探討血糖控制不佳的影響因素。

3.1 一般資料分析

糖尿病的治療方案包括健康教育、藥物治療、運動治療、營養(yǎng)治療和血糖監(jiān)測，受教育程度是影響治療方案執(zhí)行的重要因素[9-11]，因而與血糖控制是否達標密切相關(guān)，本研究研究對象的文化程度主要集中在初中，文化程度低可能造成群體對于糖尿病的治療知識、控制目標等缺乏認知，繼而導致血糖控制不良。血糖控制良好組病程顯著低于血糖控制不佳組，與中國浙江研究結(jié)果一致[12] 。血糖控制不佳組的吸煙率顯著高于血糖控制良好組，原因可能是這些吸煙患者主要來自男性，而血糖控制不佳組的男性患者更多。兩組在治療策略上有顯著性差異。血糖控制良好組的生活方式干預人數(shù)顯著高于血糖控制不佳組，這可能與血糖控制良好組患者病程短、病情較輕有關(guān)，更多地采用飲食、運動等生活方式干預。血糖控制不佳組口服降糖藥人數(shù)顯著多于血糖控制良好組，提示口服降糖藥物并未提高血糖達標率。原因可能是血糖控制不佳組病程較長，隨著病程的增長，胰島細胞功能衰竭、血糖調(diào)節(jié)能力差、控制難度增加[13] 。

3.2 血糖、血脂、血壓控制狀況分析

2型糖尿病患者的治療效果可以通過綜合控制指標來評估。本研究結(jié)果顯示，研究對象總體FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、SBP的平均值未達到中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦的綜合控制目標，近一半患者的綜合控制目標沒有得到有效控制。兩組FPG、GSP、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR、HDL-C存在顯著性差異。HbA1c是評價長期血糖控制水平的金標準。本研究HbA1c達標率為51.5%，與2018年49.4%的全國調(diào)查數(shù)據(jù)接近[1]，但低于北京市相關(guān)研究[14-15] 。GSP反映患者2～3周前血糖平均水平，是提示近期血糖控制水平的主要指標。本研究顯示，血糖控制良好組近期及長期血糖控制水平優(yōu)于血糖控制不佳組。本研究FPG達標率為50.8%，與北京市朝陽區(qū)糖尿病研究49.5%FPG達標率接近[14] 。血糖控制不佳組患者的FPG平均水平顯著高于血糖控制良好組，與中國南京社區(qū)研究一致[16] 。HOMA-β用于評價胰島β細胞功能，HOMA-IR用于評價胰島素敏感性。本研究結(jié)果顯示，血糖控制良好組胰島β細胞功能好于血糖控制不佳組，胰島素抵抗低于血糖控制不佳組，與謝群等[17]的研究一致。造成的原因可能是血糖控制不佳組病程長，隨著病情的發(fā)展和病程的延長，2型糖尿病患者的胰島β細胞功能逐漸下降。也可能與血糖控制良好組的肌肉量更高有關(guān)，美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，肌肉量與胰島素抵抗呈負相關(guān)[18] 。高血壓和血脂異常是2型糖尿病的心血管危險因素，控制血壓和血脂可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險[5，19-21] 。本研究中血壓達標率低于2013年2型糖尿病全國性評估研究28.4%血壓達標率，TC達標率高于該項研究36.1%的達標率[22] 。研究對象的血壓、LDL-C達標率與上海城鄉(xiāng)接合地區(qū)達標率一致[23] 。其中，LDL-C的47.7%達標率高于2015年北京市社區(qū)糖尿病研究結(jié)果[24] 。HDL-C是2型糖尿病患者心血管和微血管并發(fā)癥的主要研究指標[25-26] 。本研究中血糖控制良好組的HDL-C顯著高于血糖控制不佳組，與南京社區(qū)糖尿病研究一致[16] 。國外研究顯示，良好的血糖控制可一定程度上改善HDL-C亞類的代謝異常[27-28] 。因此，積極有效地控制血糖是改善血脂異常的重要途徑。

3.3 體成分分析

超重/肥胖是糖尿病血糖控制的重要影響因素[29] 。大慶糖尿病23年隨訪研究提示，伴超重肥胖的2型糖尿病的全因死亡、心血管死亡和心血管事件的發(fā)病風險更高[30] 。本研究對象的平均BMI>24 kg/m2，血糖控制不佳組BMI>28 kg/m2，高于全國和上海城鄉(xiāng)接合社區(qū)2型糖尿病患者的平均BMI水平[23，31] 。僅12.9%的患者BMI達標，低于全國和北京市的調(diào)查數(shù)據(jù)[24，31] 。體脂百分比作為身體成分的直接測量指標，可以客觀地評價體內(nèi)脂肪含量，區(qū)分是由于去脂體重增加，還是體脂肪增多或是水腫造成的體重增加。中國肥胖問題工作組建議計算BMI的同時測定體脂百分含量會有助于判斷肥胖程度[32] 。本研究對象的平均體脂百分比>30%。BMI和體脂百分比指標均提示該社區(qū)糖尿病患者體重控制不良，體脂率偏高?？紤]體重控制不良的原因可能是城鄉(xiāng)接合地區(qū)處于經(jīng)濟快速發(fā)展地區(qū)，城市化進程明顯加快，原有的田間體力活動減少，導致生活方式發(fā)生巨大改變，進而超重肥胖的比例增加。

本研究兩組體重、BMI無顯著性差異，但體成分分析顯示兩組基礎代謝率、去脂體重、肌肉重、體脂百分比存在顯著性差異。提示單純通過體重和BMI來評價體型，可能會存在偏差，不能客觀反映實際的身體成分組成。提示體成分測定能更好地判定體脂和肌肉的分布情況，具有更好的指導性?；A代謝率是維持細胞、組織代謝活動、血液循環(huán)和呼吸所需的能量消耗。本研究血糖控制良好組的基礎代謝率顯著高于血糖控制不佳組，原因可能與血糖控制良好組的去脂體重更高有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，影響超重肥胖人群基礎代謝率的最主要因素是瘦體重（去脂體重），去脂體重少會造成基礎代謝率低[33] 。Wang等[34]研究發(fā)現(xiàn)，當患者的HbA1c水平顯著改善后，大部分患者的體脂肪質(zhì)量下降，去脂體重增加。本研究也證實，血糖控制良好組的去脂體重顯著高于血糖控制不佳組。肌肉在葡萄糖代謝中起著至關(guān)重要的作用，較高的肌肉含量有助于增加胰島素敏感性，降低血糖濃度，日本的研究顯示，糖尿病患者血糖控制不良與肌肉質(zhì)量低有關(guān)[35] 。本研究顯示，血糖控制良好組的肌肉重顯著高于血糖控制不佳組，肌肉含量低可能是血糖控制不佳的原因。肌量的改變在糖尿病患者中非常普遍，關(guān)注肌肉含量的變化對于糖尿病預后有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好組的體脂百分比顯著低于血糖控制不佳組，與景洪江等[36]的研究一致。本研究結(jié)果提示，應積極干預超重和肥胖并避免肥胖的發(fā)生，將BMI和人體成分測量結(jié)合起來納入今后的糖尿病體重管理。

3.4 城鄉(xiāng)接合地區(qū)糖尿病患者血糖控制影響因素分析

本研究顯示，治療策略、HDL-C、體脂百分比是血糖控制不佳的影響因素。多項研究表明，糖尿病治療策略是血糖控制不佳的獨立危險因素[15，37]，與本研究結(jié)果一致。與生活方式干預相比，使用單種口服降糖藥和多種口服降糖藥的患者血糖控制不佳的風險更高，治療強度大的多種口服降糖藥方案是血糖不達標的最大的危險因素，這和國內(nèi)外的研究結(jié)果相一致[38-39]，原因可能是在臨床治療中一般根據(jù)血糖控制狀況選擇治療方案，即給予血糖控制不佳的患者更進一步的用藥方案[5] 。只有在生活方式干預和單種口服降糖藥無效時才選擇多種口服降糖藥，他們大多是病程較長、胰島功能差、血糖變化不穩(wěn)定、自我管理不佳的患者，難以控制在達標水平，提示生活方式干預在糖尿病治療中取得了很好的治療效果，與眾多研究結(jié)果一致[3，40-41] 。生活方式干預作為2型糖尿病的基礎治療措施應貫穿于治療的始終。良好的血糖控制可以減少慢性并發(fā)癥發(fā)生，而降糖藥物的合理使用是良好血糖控制的前提。因此，對于病程較長或治療方案復雜的2型糖尿病患者，應加強隨訪、管理和干預，及時調(diào)整治療方案，促進血糖控制水平達標。國外相關(guān)研究表明，HDL-C與HOMA-IR呈負相關(guān)[42-43] 。本研究結(jié)果表明，HDL-C是HbA1c的獨立保護因素，隨著HDL-C的升高，血糖控制不佳的風險會降低，與既往研究結(jié)果一致[44-46] 。提示良好的HDL-C水平，有利于血糖控制，當HDL-C水平下降時，應及時關(guān)注胰島細胞功能、血糖水平，加強血糖管理。超重/肥胖的2型糖尿病人常伴有胰島素抵抗，初期表現(xiàn)為胰島素分泌能力下降，后期表現(xiàn)為對葡萄糖的利用障礙[47] 。研究顯示，人群體脂百分比與糖尿病、高血壓、血脂異常的發(fā)生密切相關(guān)[48-50] 。崔賽賽等[51]研究發(fā)現(xiàn)，體脂百分比同糖尿病病情發(fā)展相關(guān)。本研究顯示，體脂百分比是血糖控制不佳的獨立危險因素，這可能是因為脂肪細胞釋放大量細胞因子及激素，導致胰島β細胞凋亡，加重胰島素抵抗。提示較高的體脂含量對血糖控制不利，保持正常體重降低體內(nèi)脂肪含量對糖尿病的治療具有指導意義。

本研究屬于橫斷面研究，難免存在偏倚，沒有獲得關(guān)于研究對象的膳食攝入和體力活動的信息，納入分析的影響因素較少，這降低了探索一些危險因素的能力。今后應在患者中進行隊列研究，以評估各種因素對血糖水平的影響。社區(qū)是糖尿病防治的前沿陣地，了解城鄉(xiāng)接合社區(qū)2型糖尿病控制現(xiàn)狀和危險因素，對制定針對性防治措施、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)接合社區(qū)2型糖尿病患者綜合控制目標達標率低，糖尿病控制不容樂觀。應根據(jù)城鄉(xiāng)接合社區(qū)的人口特點和影響因素進行管理和干預，從單純控制血糖向控制血糖、血壓、血脂、體脂和改善生活方式轉(zhuǎn)變，提高綜合目標控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展?！?/p>

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Abstract：Objective ? To understand the body composition and blood glucose control of type 2 diabetic patients in urban-rural fringe community and investigate the influence factors of blood glucose control.Method ? Totally 132 diabetic patients were recruited in Wang SiYing community health service center，Chaoyang district，Beijing from October to December 2016 as the research objects.The cut-off points were set as glycosylated hemoglobin（HbA1c）<7% and HbA1c≥7%.All subjects were divided into good blood glucose control group（68 cases）and poor blood glucose control group（64 cases）.The differences of blood glucose，blood lipid and body composition indexes between the two groups were compared，and the influence factors of poor blood glucose control were also explored.Result ? For these 132 objects，the overall control rates of body mass index（BMI），fasting plasma glucose（FPG），glycosylated hemoglobin（HbA1c），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C）and blood pressure were 12.9%，50.8%，51.5%，38.6%，58.3%，47.7%，59.8% and 20.5%，respectively.There were significant differences in FPG，HbA1c，glycated serum protein（GSP），HOMA-β，HOMA-IR，HDL-C，basal metabolic rate（BMR），fat free mass（FFM），muscle mass（MM）and percentage of body fat（PBF）between the two groups（P<0.05）.The results of multivariate logistic regression analysis showed that the treatment strategy（lifestyle intervention as a reference，for single oral hypoglycemic drugs，OR=4.565，95% CI：1.483～14.050，for various oral hypoglycemic drugs，OR=11.312，95% CI：3.834～33.377），HDL-C（OR=0.099，95% CI：0.022～0.444）and percentage of body fat（OR=1.087，95% CI：1.022～1.157）were influence factors of poor blood glucose control.Conclusion ? The blood glucose control and body fat control of type 2 diabetic patients in urban-rural fringe community is poor.Treatment strategy，HDL-C and percentage of body fat are the influence factors of poor blood glucose control.Therefore，comprehensive measures should be actively taken for intervention.

Keywords：type 2 diabetes;urban-rural fringe community;body composition analysis;HbA1c