閤光翠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，此病的發(fā)病率也有所增加。胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口部位是一種少見(jiàn)而且危險(xiǎn)的情況，隨著妊娠的進(jìn)展，有可能導(dǎo)致陰道大量流血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命。2011年2 月～ 2012 年 2 月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠患者 20 例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料

本組為我院2011年2月～2012年2月間收治20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位早期妊娠患者，年齡23一36歲，均為一次剖宮產(chǎn)術(shù)，方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間最短為8個(gè)月，最長(zhǎng)為8年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，有月經(jīng)停止，陰道有或偶有不規(guī)則流血，下腹墜脹感。②血β-HCG 升高。③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上 1/2 空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊附著并向漿膜面隆起，或孕囊回聲距子宮漿膜 <5mm～2 mm，局部血流豐富。④婦科檢查宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大。

1.2治療方法

①手術(shù)治療：次全子宮切除術(shù)，1 例患者入院時(shí)大量活動(dòng)性陰道流血，局部病灶直徑 6.5cm，血紅蛋白 69g/L，血壓 89 /70mmHg，心率 119 次/分，急診在全麻下行次全子宮切除術(shù)。直視下病灶切除+清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)，2例患者血β-HCG 值較高、包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層，陰道有活動(dòng)性出血，在急診情況下行病灶切除 + 清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)。

②保守治療：米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療后清宮，米非司酮 25mg，日 2 次，3 天; 5%葡萄糖注射液 500ml + 甲氨蝶呤 50mg/m快速靜滴，1 周后復(fù)查血 β-HCG 下降 20%以上者在宮腔鏡下清宮。如果下降幅度較小，可再次重復(fù)使用 1 次甲氨蝶呤，待β-HCG 下降明顯后再行清宮術(shù)。該方法用于生命體征平穩(wěn)、血 β-HCG 在5000U / L 以下、無(wú)活動(dòng)性出血或出血不多的 CSP 患者。治療前檢查血像正常，肝腎功正常，凝血功能正常，本組有 6例，其中 1 例患者包塊位于子宮肌層內(nèi)，直徑10.5cm，血 β-HCG 151273.5U / L，34 歲，有生育要求，在治療初期選用該方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈用明膠海綿栓塞，3～7 天后再行腹腔鏡下清宮術(shù)。選擇經(jīng)濟(jì)條件較好、血β-HCG 較高、包塊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)、肌層浸潤(rùn)較淺者。治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者有 7例。子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞術(shù) + 甲氨蝶呤治療，在栓塞時(shí)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤 50 ～100mg，2 ～7天后行宮腔鏡下清宮術(shù)，選擇經(jīng)濟(jì)條件較好、血 β-HCG 較高、包塊向子宮肌層浸潤(rùn)較深的患者，治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者 7例。射頻自凝刀治療，在超聲引導(dǎo)下將消融自凝刀送達(dá)子宮切口妊娠處，以功率50W 電凝約3分鐘，使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直至凝固變性壞死。

2、結(jié)果

本組 20例患者，直接次全子宮切除術(shù) 1 例，直視下病灶切除+清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)1例，術(shù)后恢復(fù)良好。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療后宮腔鏡下清宮治療9例，8例治療成功，其中 1 例因血 β-HCG 151273.5U / L，包塊直徑 10.5cm，且位于肌層內(nèi)，直達(dá)漿膜層，治療過(guò)程中出現(xiàn)大出血，急診行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好;9例患者中 1 例出現(xiàn)輕度骨髓抑制，1 例出現(xiàn)口腔潰瘍。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)5例，成功 4例，其中 1例患者反復(fù)陰道少量流血時(shí)間長(zhǎng)，局部包塊消退慢，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 33 天。20例患者治愈率 100.0%，無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

子宮切口妊娠是指胚胎大部分或全部著床于子宮切口部分，早期無(wú)特異性，臨床誤診率較高，多導(dǎo)致大出血，病情十分嚴(yán)重，甚至危機(jī)生命。本病治療的有效措施就是早期診斷，因此對(duì)于此類(lèi)患者要進(jìn)行超聲學(xué)檢查，尿 HCG 檢查，一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠，終止妊娠的方法很多，有手術(shù)方法和保守治療的方法，要根據(jù)患者的出血情況、經(jīng)濟(jì)狀況、血 β-HCG 水平、局部包塊大小、肌層浸潤(rùn)深度、危急情況來(lái)確定。

次全子宮切除術(shù)可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理有積極作用。因此，此手術(shù)主要用于無(wú)生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)。本組有1 例直接行次全子宮切除。直視下清宮+ 子宮修補(bǔ)術(shù)適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG 值較高、包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷，甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

保守治療的目的是殺死胚胎，使周?chē)q毛組織壞死，減少清宮時(shí)出血，保留子宮，保存生育能力。臨床上保守治療多采用甲氨蝶呤（ 或聯(lián)合米非司酮） 治療后清宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（ 或 + 子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤） 。甲氨蝶呤治療后清宮，費(fèi)用較低，比較安全，但對(duì)于包塊較大、HCG較高、肌層浸潤(rùn)較深者效果較差。栓塞術(shù)治療見(jiàn)效快，特別對(duì)于出血較多的患者可達(dá)到迅速止血的目的。栓塞治療同時(shí)行子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤，可明顯縮短住院時(shí)間。

保守治療可以保留子宮，保留生育能力，而且藥物治療方面，可以避免對(duì)子宮的損傷，比較適合于有生育要求的患者;對(duì)于急性大出血患者，選擇手術(shù)治療可取到立竿見(jiàn)影的效果。在選擇治療方式的時(shí)候，要根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療方式，要積極與患者溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本組患者根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療方法，取得了良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

[1]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar： a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.

[2]朱鴻輝，王偉民，龍?chǎng)┣?子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口處早期胚胎著床的治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（4）：235-237.

（湖北省隨州市現(xiàn)代醫(yī)院?湖北隨州?441300）