杜群 張鴻儒 李楸晗 王艷艷 范光杰 姜波

【關(guān)鍵詞】淚囊鼻腔;雙路硅膠管

【中圖分類號(hào)】R779.6?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B?【文章編號(hào)】2096-7225（2020）07-0028-01

慢性淚囊炎是因鼻淚管狹窄或阻塞，淚液長(zhǎng)期積滯于淚囊內(nèi)刺激淚囊黏膜，使之發(fā)炎肥厚，細(xì)菌大量繁殖，引起溢淚和溢膿的眼病，需手術(shù)治療[1]。淚囊鼻腔吻合術(shù)迄今為止仍不失為本病公認(rèn)的理想術(shù)式[2]。但傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)創(chuàng)口較大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕形成明顯。我院進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，對(duì)2017年4月—2020年3月在我院就診的16例慢性淚囊炎患者實(shí)施了微小切口改良淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道疏通及雙路硅膠管置入，提高了手術(shù)成功率，并且對(duì)外表影響小，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院16例慢性淚囊炎患者，男1例，女15例，年齡45歲～65歲，平均60歲，病程5年～20年，平均8年。術(shù)前：所有患者無(wú)外傷史，行淚囊CT，排除狹小淚囊;鼻腔通氣良好，耳鼻喉科會(huì)診，排除萎縮性鼻炎、鼻息肉及嚴(yán)重鼻竇炎等鼻腔疾病。1.2方法[2]1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。對(duì)分泌物較多者，術(shù)前1周每天生理鹽水加妥布霉素注射液沖洗至無(wú)膿性分泌物。用浸有0.4%奧布卡因和腎上腺素的棉片填塞中鼻道，收縮并麻醉鼻腔黏膜，鼻腔填塞利多卡因紗條。1.2.2手術(shù)方法：所有患者均結(jié)膜囊以0.4%奧布卡因表面麻醉;作篩前、眶下神經(jīng)鼻側(cè)支、滑車下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)皮下局部浸潤(rùn)麻醉。自內(nèi)眥內(nèi)5mm處與淚前嵴平行方向皮膚切開做8mm長(zhǎng)弧形切口，鈍性擴(kuò)大切口至12mm，分離暴露內(nèi)眥韌帶，剪斷部分內(nèi)眥韌帶;沿淚前嵴內(nèi)側(cè)約2 mm處切開骨膜，用骨膜分離器將骨膜和淚囊分離，暴露淚囊窩內(nèi)壁，用彎頭止血鉗以適當(dāng)力度把下端內(nèi)側(cè)壁薄的骨板壓破，不把鼻黏膜捅破，用咬骨鉗咬去淚骨凹槽，擴(kuò)大骨孔，形成15 *10mm橢圓形骨窗，充分暴露鼻黏膜。用尖刀在鼻黏膜上做“工”形切開，修剪前瓣;用淚道探針自下淚點(diǎn)插入淚囊，以便頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，在其稍靠后連同骨膜剪開，作“工”形淚囊黏膜瓣，暴露淚總管。疏通上下淚小管，淚總管。從骨窗引出鼻腔內(nèi)填塞的紗條上端與橡膠引流條固定，取引線形硅膠管，其兩端分別自上下淚小點(diǎn)引入，并隨橡膠引流條引出下鼻道，填入明膠海綿壓平后瓣。慶大霉素8wμ沖洗淚囊，用1-0絲線經(jīng)淚囊頂端穿過皮下組織將橡膠引流條固定于內(nèi)眥角上方3～5 mm皮膚上。用6-0號(hào)可吸收線將鼻黏膜前瓣和淚囊前瓣縫合2～3針。分層縫合皮下組織及皮膚。1.2.3術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素和止血藥3～5 d，結(jié)膜囊滴抗生素滴眼液。術(shù)后7 d拔除橡膠引流條，用含有妥布霉素的生理鹽水通過硅膠管沖洗淚道，保證淚道暢通，每日1次，出院以后2次/周，1個(gè)月后1次/周，連續(xù)3個(gè)月，3個(gè)月后拔除硅膠管，沖洗1個(gè)月。以后每1～3個(gè)月沖洗1次。1.3療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：術(shù)后無(wú)不適癥狀，淚道沖洗通暢，吻合口愈合良好、瘺口通暢;好轉(zhuǎn)：術(shù)后有少量溢淚，溢膿，淚道沖洗基本通暢，淚總管或下淚小管狹窄，吻合口黏膜愈合，瘺口無(wú)堵塞;無(wú)效：術(shù)后仍有明顯溢淚或溢膿，淚道沖洗不通暢，淚道阻塞;或吻合口有肉芽組織增生、堵塞。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后7 d拔除導(dǎo)橡膠引流條，自硅膠管沖洗淚道全部通暢;3個(gè)月拔除硅膠管后淚道沖洗1例不通暢，總有效率94%。

3討論

鼻淚管阻塞或狹窄是慢性淚囊炎的基本因素，微生物感染是主要原因。淚囊內(nèi)有大量細(xì)菌，對(duì)眼球的健康造成威脅，淚囊鼻腔吻合術(shù)使淚囊到鼻腔的引流通道得以重建，既徹底鏟除了化膿病灶，又有效解除了淚溢癥狀，已成為臨床治療慢性淚囊炎的理想治療方法[1]。在臨床應(yīng)用中傳統(tǒng)術(shù)式存在一定缺點(diǎn)，我院進(jìn)行了改良。

關(guān)于骨窗及淚囊鼻腔黏膜吻合：將傳統(tǒng)的10 mm×10 mm的骨孔擴(kuò)大到15 mm×10 mm，前至淚前嵴鼻側(cè)2.5 mm左右位置處，后至淚后嵴，下至鼻淚管上方開口位置處，上至內(nèi)眥韌帶，引流效果好。淚囊黏膜瓣和鼻黏膜的吻合對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要，傳統(tǒng)手術(shù)中往往分別縫合鼻黏膜的后瓣、前瓣以及淚囊黏膜，這種縫合吻合口較小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)難度大[4]。改良術(shù)式后使淚囊內(nèi)壁的后瓣大于前瓣，向后翻轉(zhuǎn)后在骨窗后下界處于平鋪狀態(tài)，有效保證了吻合口的光滑平整，減少不必要縫線帶來的刺激，使瘢痕粘連、組織增生明顯減少，手術(shù)時(shí)間顯著縮短。且小切口術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較對(duì)鼻黏膜與淚囊保護(hù)更好，術(shù)后發(fā)生吻合口阻塞較少。

關(guān)于雙路硅膠管置入及明膠海綿，橡膠引流條的應(yīng)用[3]：在術(shù)中填入明膠海綿壓平后瓣，貼敷于創(chuàng)面可吸收血液并促其凝固，可留于體腔或創(chuàng)面，使死腔的形成盡量避免或減少。橡膠引流管的作用是有利于術(shù)后早期引流，防止骨窗被凝血塊阻塞，淚囊瓣塌陷等。雙路硅膠管置入，有利于淚總管管腔黏膜的創(chuàng)面愈合，并且起支撐作用，防止因淚總管創(chuàng)面瘢痕攣縮造成管腔狹窄及再次粘連[5]。與置入硬膜外麻醉導(dǎo)管相比，硅膠管組織相容性好，質(zhì)軟有彈性，易打結(jié)，表面光滑，對(duì)淚道管腔刺激性小[6]。拔管后亦應(yīng)沖洗淚道一段時(shí)間以確保療效。

關(guān)于手術(shù)瘢痕：筆者經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐，將切口鈍性擴(kuò)大至12mm，術(shù)后予6/0可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合，加壓包扎，減少瘢痕對(duì)外觀的影響。

對(duì)慢性淚囊炎合并淚小管閉塞、淚管阻塞或狹窄的患者，改良后的微小切口淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道疏通及雙路硅膠管置入手術(shù)方法可以縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后瘢痕形成，提高手術(shù)成功率，具有良好的臨床效果，且無(wú)需特殊設(shè)備，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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