馬小云 白滿靈

摘要：目的：觀察奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療肝硬化失代償期腹水的療效。方法：140例失代償期肝硬化合并頑固性腹水患者，分為試驗組與對照組，每組70例，在常規(guī)給予保肝、利尿劑及白蛋白治療的基礎上，給予奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療5～14d。觀察患者的24h尿量、腹水消退、雙下膠水腫改善及血清鈉情況。結果：在奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療結束后72h，患者平均尿量明顯高于治療前;83%患者腹水明顯減少;低鈉、低鉀血癥患者血清鈉較治療前明顯上升。結論：對于失代償期肝硬化合并頑固性腹水考慮與門脈高壓有關患者，應用奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療，具有明顯的治療效果，不會誘發(fā)電解質紊亂，對血鈉無明顯影響，臨床應用價值高。

關鍵詞：失代償期肝硬化;門脈高壓;奧曲肽;甘露醇

中圖分類號：

文獻標志碼：A

腹水是肝硬化晚期嚴重的并發(fā)癥，常出現(xiàn)于肝硬化失代償期。部分患者對常見利尿藥物應答效果好，通過補充白蛋白及利尿治療后短期內腹水消退，而部分患者利尿劑治療無效或補充白蛋白、放腹水及利尿治療后又很快復發(fā)，治療過程中且易產生消化道出血、電解質紊亂、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎等并發(fā)癥，治療效果欠佳，嚴重影響肝硬化患者的身體健康，增加患者經濟負擔。本論述旨在探討奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療失代償期頑固性腹水的治療效果及有效性?，F(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年5月～2018年12月收治的140例失代償期肝硬化合并頑固性腹水患者作為研究對象，均符合年慢性乙型肝炎的相關防治和診斷標準，合并頑固性腹水癥狀符合美國肝病學會發(fā)布的關于腹水的相關處置標準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組各70例。試驗組男性39例，女性31例;對照組男性36例，女性34例。肝硬化合并肝癌10例;病因：乙型肝炎病毒感染102例，丙型肝炎病毒感染38例，肝性腦病12例;Child-Pugh評分為（9.1±2.3）分。

1.2治療方法

所有患者均接受保肝治療，低鹽攝入（4g/d）。試驗組使用奧曲肽15mg/d;甘露醇125mL Bid。對照組白蛋白劑量為10～20g/d，利尿劑使用呋塞咪和螺內酯，劑量分別為40～80mg/d、100～200mg/d。連續(xù)治療7～21d，進行8周隨訪。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者24h的尿量，體重變化及腹圍，并觀察患者的主要不良反應情況。使用全自動生化分析儀檢測血清生化指標。

1.4療效評價標準

（1）尿量評定標準：若24h尿量增加>1000mL則為顯著緩解;若24h尿量增加500～1000mL則為部分緩解;若24h尿量增加<500mL則為無緩解。（2）下肢水腫評定標準：治療1周后，若患者的脛骨嵴或足背等水腫嚴重部位均無明顯壓痕且無水腫則為顯著緩解;若上述水腫嚴重部位只見輕微的壓痕且水腫程度較輕則為部分緩解;若上述嚴重部位有明顯壓痕且有明顯水腫則為無緩解。（3）腹圍評定標準：治療1周后，若患者的腹圍明顯減少>8cm為顯著緩解;若腹圍減少2～8cm則為部分緩解，若腹圍<2cm或腹圍增加為無緩解。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x+s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x²檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床療效

治療后試驗組患者尿量明顯多于對照組尿量，試驗組患者體重減輕明顯大于對照組，試驗組患者腹圍減少明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;治療結束時試驗組62例（89%）腹水改善;下肢水腫患者治療后有64例（91%）顯著改善;治療前32例（46%）患者有低鈉血癥，治療后低鈉血癥有12例（17%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前后血鉀水平、血肌酐無明顯變化。

2.2患者在治療前后的血肌酐、血鈉、血鉀的水平變化

詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.3不良反應情況

本組患者主要不良反應為口干、口渴，發(fā)生率為15%。

3討論

腹水是肝硬化常見并發(fā)癥之一，其形成的機制有：（1）門靜脈高壓，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素。（2）有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿減少。（3）低白蛋白血癥，其低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙。（4）醛固酮和抗利尿激素滅活減弱，導致繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，水鈉潴留，尿量減少。（5）肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水的形成。當補充白蛋白、限制鈉的攝入和使用大劑量利尿劑（螺內酯400mg qd，呋噻米160mg qd）無效，或者治療性穿刺放腹水后很快復發(fā)者即為難治性腹水。肝硬化腹水患者中約有10%左右會發(fā)展為難治性腹水，而超過50.00%的難治性腹水患者都會在≤1年死亡。所以，肝硬化合并難治性腹水已經成為目前肝硬化治療過程中最需要得到重視以及關注的部分重點及難點。治療其最根本方法是肝移植，但因我國經濟相對落后、肝源及技術方面存在一定的局限性，而經頸靜脈門體分流術治療效果不明顯，且肝性腦病發(fā)生率會增加，加速患者病情發(fā)展，故其遠期的療效也不理想。常規(guī)利尿劑對肝硬化失代償期低鈉血癥患者療效不顯著且副作用明顯，其可以激活神經一內分泌反射，刺激抗利尿激素的不適當釋放，引起循環(huán)內游離水大量潴留，導致滲透壓進一步降低。所以我們需尋找一種更適合于肝硬化難治性腹水的消腹水方案。

在腹水治療中，有兩個因素至關重要不可忽視：（1）電解質紊亂。電解質紊亂中尤其是低鈉血癥多見，我國可高達50%及以上，低鈉的加重可使水鈉潴留增加，不利于腹水消退，同時低鈉也可誘發(fā)肝性腦病，肝性腦病也會隨著腦病程度加深和顱內壓升高，發(fā)生腦水腫及腦疝，這是肝硬化嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一。輕度低鈉血癥初期患者可無明顯癥狀，隨著低鈉加重，可出現(xiàn)頭暈、乏力、手足麻木等癥狀;中度低鈉血癥患者還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、血壓下降、視物模糊和尿量減少等;發(fā)展至重度低鈉血癥時，出現(xiàn)意識淡漠、神志不清、嗜睡、昏迷甚至休克等。嚴重的低鈉血癥患者可導致中樞神經系統(tǒng)損傷。（2）門脈高壓是腹水形成的決定性因素。門靜脈高壓相關的腹水液體丟失和體重改變與鈉水平衡直接相關。門脈高壓發(fā)病機制有兩種主流學說，即前向血流學說和后向血流學說。前者認為門靜脈高血流量導致門脈高壓持續(xù)存在，而后者認為門脈血管阻力增加是門脈高壓的始動因子。所以在難治性腹水的治療中，我們要降低門脈壓力和維持鈉離子平衡，才能達到最佳療效。

首先我們要判斷哪一類難治性腹水與門脈高壓有關，其次通過降低門脈壓力來減少腹水、消腫。門脈高壓血清腹水白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）在腹水的病因診斷中具有重要作用。SAAG越高門靜脈壓力也越高，SAAG≥11.0g/L提示為門脈高壓性腹水（如肝硬化、酒精性肝炎、布加氏綜合征等），SAAG<11.0g/L提示為非門脈高壓性腹水（如結核性腹膜炎、腎病綜合征等）。SAAG可靈敏、準確地反映門靜脈壓力。有效降低門脈高壓有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少腹水形成，改善患者預后，降低患者死亡率。目前臨床常用于降低門脈高壓的藥物包括血管加壓素、生長抑素類及β受體阻斷劑等。其中長效生長抑素類似物如奧曲肽半衰期長，可皮下注射使用方便，可長時間減少門脈高壓患者的餐后內臟血流量。臨床常用利尿劑為呋塞米，其常見副作用為低鈉、低鉀血癥，低血鈉（尤其鈉<125mmol/L）患者發(fā)展為SBP的風險很高，一旦發(fā)生SBP會加重患者病情。而甘露醇是常用的滲透性利尿劑，對電解質無明顯影響，尤其優(yōu)點如下：（1）滲透壓比人體血漿高7倍，不會刺激到交感神經或醛固酮系統(tǒng)，快速靜脈滴注所產生的消腫效果顯著。（2）當甘露醇進入機體血液循環(huán)之后，其不易從毛細血管進入組織，從而增高血漿滲透壓，使得從組織間隙向循環(huán)系統(tǒng)滲透的水分增多，同時也增加細胞內向細胞外擴散的水分，導致機體組織脫水。（3）進入機體內以后，大多數(shù)的甘露醇從腎小球濾過以其原形發(fā)生作用，腎小管幾乎不再吸收甘露醇，從而升高小管內的滲透壓。而甘露醇通過滲透作用阻礙水隨鈉離子的重吸收，所以水的重吸收量減少，從而產生利尿作用，其利尿效果更強，對患者的鉀、鈉濃度并沒有太大影響，不會發(fā)生電解質紊亂。對于合并低鈉血癥的難治性腹水患者腦細胞水腫，神經系統(tǒng)癥狀與消化系統(tǒng)癥狀明顯，有可能發(fā)生肝性腦病，使用滲透性利尿劑還可減輕腦細胞水腫。

本組140例肝硬化失代償期患者均存在頑固性腹水，根據(jù)SAAG考慮為門脈高壓性腹水。在奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療結束后72h，患者平均尿量明顯高于治療前，84%患者腹水明顯減少，36%患者低鈉血癥治療后血鈉恢復正常，治療前后患者血鉀水平相當。綜上所述，在治療失代償期肝硬化患者，由門脈高壓及低鈉所致腹水患者，在使用螺內酯聯(lián)合呋塞米利尿及補充白蛋白同時，使用奧曲肽聯(lián)合甘露醇治療患者的尿量明顯增多，腹水消退比之前單獨使用利尿劑及輸注白蛋白效果顯著，可明顯降低肝硬化患者低鈉的發(fā)生，對血鉀無明顯影響，住院時間縮短，減輕患者痛苦，經濟費用減少，具有臨床應用價值。