駱弟琴 陳竹 陽和平

【摘 要】 陳竹教授認為小兒抽動癥主要因小兒肝肺、肝脾在五行相克中關(guān)系失調(diào)所致。在治療上基于肝脾肺在五行中生理、病理聯(lián)系，主張小兒抽動癥應肝脾肺同治，內(nèi)服外治同調(diào)，在內(nèi)服中藥時配合中醫(yī)外治法（拔罐、撳針、穴位貼敷等），以縮短該病的病程，減少復發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 小兒抽動癥;辨證論治;診療經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）7-0080-02

小兒抽動癥又稱為抽動-穢語綜合征（TS），是以不自主、反復、快速的一個或者多部位肌肉（群）運動或者發(fā)聲抽動，甚至猥穢語言為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性神經(jīng)精神疾病，常見于學齡前期和學齡期兒童，且以5～10歲的患兒所占比例最大，男女比例4∶ 1～6∶ 1[1]。本病呈慢性過程，波動性大，抽動癥狀常由感冒、焦慮、疲勞、應激誘發(fā)或加重，因放松、專注于某事而減輕，睡眠時消失[2]。西醫(yī)常予多巴胺受體阻滯劑治療，但副作用大，復發(fā)率高，治療效果不佳[3]。陳竹教授在臨床中靈活辨證、內(nèi)外合治干預治療TS，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨陳竹教授學習，獲益匪淺，現(xiàn)將陳竹教授對此疾病的認識及臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 風邪犯肺，引動肝風 肺居膈上，肺從右而主降，肝居膈下，肝從左而主升?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分性疲骸白笥艺哧庩栔缆芬?。”肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，肝升則肺降，肺降則肝升，氣機調(diào)暢，則臟腑安和。陳竹教授指出肝肺兩臟在五行上是相克關(guān)系，在氣機升降中相互制約協(xié)調(diào)。小兒“肺常不足”，肺臟發(fā)育未臻完善，腠理不密，衛(wèi)外不固，易為邪氣所犯?！峨s病源流犀燭》中云：“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！憋L邪為百病之長，易從皮毛或口鼻而入，首犯于肺，肺受邪侵，功能失調(diào)，肺金不能制約肝木，加之小兒肝常有余，致金不克木，肝陽亢盛，引動肝風。風邪犯肺，肺失宣降，肝常有余，金不克木，致肝氣亢逆，氣機失調(diào)，引動肝風而致小兒抽動。

1.2 脾虛肝旺，虛風內(nèi)動 小兒“脾常不足”，脾胃功能不完善，運化功能弱，飲食失節(jié)，恣嗜寒涼，喜吃零食，或患病用藥，均易損傷脾胃，脾失健運，氣血生化無源，肝陰生成不足，陰陽失調(diào)，陰不制陽，而致肝陽上亢，虛風內(nèi)動，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中云：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！奔又骸案纬Ｓ杏唷保螌倌?，木生風，故肝主風、主動，易致小兒抽動。如《活幼心書·卷中·明本輪·驚癱鶴膝》記載：“肝者， 東方青龍木也。其動則應于風， 病則主驚駭。” 小兒脾常不足，脾土虛肝木旺，肝木乘脾土，致土不涵木，土虛木旺而生風。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 宣肺解表，平肝息風 適用于風邪犯肺，引動肝風型之TS，癥見面部、搖頭、眨眼、搐鼻、聳肩等抽動癥狀，咳嗽，流涕，鼻塞，咽赤，常因感冒加重或反復，舌紅，苔薄黃或薄白，脈浮。陳竹教授常用息風靜寧湯（方藥組成：玄參、葛根、鉤藤、蟬衣、僵蠶、白芍、蒼耳子、板藍根、桑葉、菊花、辛夷、甘草） 加減來辨證治療。咽赤則加山豆根、青果、射干清熱利咽;流涕、噴嚏，則加白芷宣鼻竅;若肢體抽動明顯，則加天麻、白芍、全蝎、伸筋草、鉤藤平肝息風。

2.1.2 扶土抑木，息風定痙 適用于脾虛肝旺，虛風內(nèi)動型之TS，小兒脾常不足，肝常有余，易致脾虛肝旺，肝旺乘脾，土虛木搖，虛風內(nèi)動。故在治療中主張肝脾兩臟同治。陳竹教授善用歸脾湯合四逆散加減（方藥組成：茯神、遠志、酸棗仁、白芍、柴胡、枳殼、白術(shù)、人參、黃芪、當歸、甘草）。抽動頻數(shù)加葛根、天麻;肝氣旺，加鉤藤、生龍骨;食欲不振加山楂、神曲;痰阻氣滯、經(jīng)氣不通，加雞血藤、伸筋草;血脈瘀阻加桃仁、紅花。

2.2 外治法

2.2.1 撳針療法 把撳針刺入并固定于腧穴部位的皮內(nèi)或皮下進行較長時間埋藏的一種中醫(yī)外治法[4]。如《靈樞·終始》記載：“久病者……深內(nèi)而久留之”。撳針可持續(xù)作用于撳針穴位，激發(fā)正氣，疏通經(jīng)絡，抵御外邪。陳竹教授在治療TS過程中根據(jù)患兒癥狀選擇不同撳針穴位，常用穴位如雙側(cè)合谷、迎香、足三里等。

2.2.2 拔罐療法 通過不同方法使罐內(nèi)形成負壓使罐緊緊吸附于腧穴或體表的某一部位，以產(chǎn)生良性刺激，防治疾病的的一種中醫(yī)外治法[5]。陳竹教授根據(jù)患兒病情選擇走罐、留罐、針罐等手段，穴位選擇主要以背部夾脊穴、督脈或膀胱經(jīng)穴位為主，酌定留罐時長和穴位數(shù)，常用穴：大椎、夾脊、肺俞等。

2.2.3 穴位貼敷 院內(nèi)自制的健脾膏具有健脾益氣作用，主要由焦山楂、稻芽、山藥、神曲、黃芪等藥物組成，常用于納差、食少、身體乏力、面色萎黃等癥狀的患兒，常用穴位：脾俞、大橫、足三里等。溫脾膏由木瓜、吳茱萸、干姜、芍藥、蒼術(shù)等中藥組成，具有溫中散寒、緩急止痛的作用，常用于配合治療患兒脘腹冷痛、泄瀉、下利清谷等癥，常用穴位：神闕、氣海、天樞等。

3 生活調(diào)護

本病可因精神緊張、情志失調(diào)、勞累疲倦等因素而誘發(fā)或加重，所以家長在生活中應多鼓勵、陪伴孩子，加強與孩子的溝通，切勿隨意打罵，避免給孩子過多壓力及學習負擔，使孩子保持積極樂觀的心態(tài)。并加強監(jiān)督孩子勿熬夜晚睡，避免大量進食如海鮮、牛羊肉、燒烤、油炸食品、可樂、咖啡等食物。

4 驗案舉隅

患者牟某某，女，3歲。初診日期：2019年1月6日。主訴：反復面部、雙上肢不自主抽動3月余，加重伴眨眼、清涕、鼻塞3日?，F(xiàn)病史：患兒3月前感冒后出現(xiàn)面部、雙上肢不自主抽動，可自行緩解，家長未予重視。后每遇感冒上癥反復發(fā)作，曾于外院檢查，診斷為小兒抽動癥，予氟哌啶醇口服后癥狀未緩解。3日前，患兒感冒后上癥加重，面部、雙上肢不自主抽動頻繁，以晨起、緊張時明顯，伴眨眼、清涕、鼻塞。納眠可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，面色萎黃，咽（+），心肺腹（-），舌紅，苔薄黃，脈浮。輔助檢查（外院）：腦電圖示正常;耶魯綜合抽動嚴重程度量表：中度抽動障礙。處方：山藥9g，白芍10g，炒僵蠶6g，天麻10g ，板藍根6g ，鉤藤10g，蒼耳子6g，玄參10g ，全蝎6g，伸筋草10g ，炒蒼術(shù)9g ，白扁豆6g ，辛夷6g，甘草6g，菊花6g。6劑沖服。予撳針（生產(chǎn)廠家：蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.20mm×1.2mm）：雙合谷，隔天1次，每次6～8h，連續(xù)6d。

二診：2019年2月3日，患兒藥后面部、雙上肢不自主抽動較前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽，喉中有痰不易咯出，偶有眨眼、流濁涕、鼻塞。納欠佳，眠可，二便調(diào)。體征：神清、精神可，面色萎黃，咽（+），心肺腹（-），舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。在上方基礎(chǔ)上去伸筋草、白扁豆、全蝎、天麻、炒蒼術(shù)，加桃仁、竹茹各9g ，焦山楂、防風、青果、牛膝、當歸各6g，蛤殼、木瓜各10g，山豆根3g。8劑沖服。臨時予背部膀胱經(jīng)拔罐1次，5罐（大椎，雙側(cè)肺俞、脾俞），留罐10min。

三診：2019年3月3日，面部、雙上肢偶有不自主抽動。納眠可，二便調(diào)。體征：神清，精神可，咽（-），心肺腹（-）。在上方基礎(chǔ)上去青果、蛤殼、山豆根，加炒蒼術(shù)、烏梅各6g ，茯苓9g 。8劑沖服。予健脾膏16貼，貼雙側(cè)足三里，每次3～4h，連續(xù)8d。服用8劑后患兒未出現(xiàn)抽動。

按語：結(jié)合患兒初診時的癥狀、體征和輔查，可辨為小兒抽動癥之風邪犯肺，引動肝風證。治法：宣肺解表，平肝息風。此期風邪犯肺，肺失宣降，肝常有余，金不克木，致肝氣亢逆，氣機失調(diào)，引動肝風而致小兒抽動。故陳竹教授運用息風靜寧湯加減治療，方中蒼耳子、菊花、板藍根、辛夷、炒僵蠶清熱疏風解表;全蝎、白芍、天麻、鉤藤、玄參、伸筋草柔肝息風解痙;方中用蒼術(shù)、白扁豆、山藥，一方面因風木旺易克脾土，故實其土，另一方面“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。二診時，小兒“肺常不足”，易反復感受外邪，故本患兒出現(xiàn)咳嗽、有痰、流涕、鼻塞、咽紅等風邪犯肺癥狀，故加入防風疏風解表，山豆根、青果清熱利咽，蛤殼、竹茹化痰止咳，共奏佐金平木之功。小兒脾常不足，反復用藥易損傷脾土，需顧護脾胃，故去炒蒼術(shù)、白扁豆，加木瓜、焦山楂以健脾。脾土與肺金共同抑制肝木，肝喜條達惡抑郁，故去伸筋草、全蝎、天麻以防抑制太過傷肝。病程長恐久病生瘀，加用桃仁、牛膝、當歸以活血。三診時，患兒反復抽動達6月余之久，久病傷脾，脾氣虛弱，脾虛肝旺，木乘脾土，土虛木旺生風，故后期以扶土抑木，息風定痙為主，故加炒蒼術(shù)、烏梅、茯苓以培脾土，平肝木?；純和飧酗L邪已去，故去山豆根、青果、蛤殼。整個診治過程體現(xiàn)了導師治療本病肝脾肺同治的思想。

陳竹教授在治療TS過程中立足于小兒肺常不足，脾常不足，肝常有余的生理特點，根據(jù)三臟在五行相克中的生理病理關(guān)系進行辨證論治，重在肝脾肺三臟同治，根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段各有側(cè)重，隨證加減，并輔以中醫(yī)外治法共同防治疾病，臨床效果顯著。參考文獻

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（收稿日期：2020-01-07 編輯：陶希睿）