雷蕾 徐柏洋 趙凱

【摘 要】 風(fēng)濕免疫病是一種常見的終身疾病，臨床治療以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫疾病有增效減毒、延緩病情發(fā)展等作用，臨床療效顯著。文章總結(jié)趙凱教授以“中西醫(yī)結(jié)合，重建免疫” 治療風(fēng)濕免疫疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕免疫疾病;中西醫(yī)結(jié)合;分期治療;重建免疫

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）7-0074-04

風(fēng)濕免疫病是內(nèi)科學(xué)中的一系列疾病，臨床常見的風(fēng)濕免疫病主要有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。風(fēng)濕免疫病如果治療不當(dāng)，會(huì)累及人體各個(gè)器官，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。趙凱教授在治療風(fēng)濕免疫病的過程中，主張?jiān)缙谠\斷，提出了中西醫(yī)結(jié)合、重建免疫的治療思路，在臨床上取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無對風(fēng)濕免疫疾病的記載，但根據(jù)風(fēng)濕免疫病的臨床癥狀，可將其歸為“肢體經(jīng)絡(luò)病證”的范疇。肢體經(jīng)絡(luò)外與皮、肉、筋、脈、骨相聯(lián)，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，通行氣血，機(jī)體正氣虧虛，外感邪氣，臟腑功能失調(diào)，從而影響經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，致皮、肉、筋、脈、骨功能障礙及結(jié)構(gòu)異常，從而產(chǎn)生相應(yīng)的病證[1]。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，五臟虛損，正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪閉阻肢體經(jīng)絡(luò)，久病也可有經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

風(fēng)濕免疫病的總體治療應(yīng)遵循標(biāo)本緩急，以“急則治其標(biāo)，緩則致其本”為原則，結(jié)合臨床癥狀，分期治療，治療應(yīng)注意益氣血、理氣機(jī)、調(diào)脾胃，強(qiáng)調(diào)綜合治療。

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病，病理表現(xiàn)主要為滑膜組織炎癥、軟骨和骨組織的破壞等;患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，甚至關(guān)節(jié)畸形以及對全身其他器官的影響[2]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種終身性的免疫系統(tǒng)疾病，趙凱教授認(rèn)為對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，應(yīng)主要以緩解患者癥狀，減輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，盡可能抑制患者病情發(fā)展以及骨質(zhì)破壞為目的，從而提高患者生活質(zhì)量。基于此，趙凱教授提出中西醫(yī)結(jié)合、分期治療的思路，急性活動(dòng)期患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如RF、ESR、超敏CRP等指標(biāo)均明顯升高，并且關(guān)節(jié)疼痛劇烈，嚴(yán)重時(shí)可影響正常的生活，在此期的患者，需誘導(dǎo)癥狀緩解，即是給予激素，使用糖皮質(zhì)激素類藥物可快速控制炎癥反應(yīng)[3]，聯(lián)合抗風(fēng)濕類藥物及非甾體抗炎藥可有效阻礙病情發(fā)展，緩解患者疼痛，再配合中藥以緩解癥狀。長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，容易產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)骨量流失、加重感染及胃腸道不良反應(yīng)等副作用[4]，故對于緩解期的患者，根據(jù)患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，逐漸減少糖皮質(zhì)激素類藥物的用量，甚至停藥，繼續(xù)服用抗風(fēng)濕類藥物，配合中藥控制病情發(fā)展。

在中醫(yī)學(xué)中，無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一病名，但根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特征，可將其歸為“痹癥”范疇?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《類證治裁》曰：“風(fēng)寒濕合而為痹，蘊(yùn)邪化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢痹痛，筋骨不舒?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》載：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也;腎虛其本也?！笨梢?，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，機(jī)體正氣不足，衛(wèi)氣不固，風(fēng)、寒、濕邪趁虛而入，郁久化熱，致使氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，發(fā)為痹癥。故在治療時(shí)，扶正為主，根據(jù)患者所受外邪及癥狀的不同，隨證治之，如行痹用烏頭湯加減，以祛風(fēng)通絡(luò)止痛;著痹用薏苡仁湯加減，以散寒除濕，通絡(luò)止痛;痛痹用附子湯，以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò);寒濕痹阻證自擬藤龍附芪方，以祛風(fēng)除濕，散寒止痛;風(fēng)濕熱痹證用四妙丸加減，以清利濕熱，祛風(fēng)通絡(luò);痰濁痹阻證用身痛逐瘀湯合二陳湯加減;肝腎虧虛證用獨(dú)活寄生湯加減。肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢，脾胃虛弱，則無以充養(yǎng)四肢百骸，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，故趙凱教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)多加牛膝、桑寄生、五加皮、補(bǔ)骨脂、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥補(bǔ)肝腎、顧護(hù)脾胃。此外，趙凱教授善用蟲類藥物及藤類藥物，蟲類藥物素有“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之”的贊譽(yù)，《本草便讀》所云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！惫手委燁愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，趙凱教授多用全蝎、地龍、僵蠶等藥搜剔邪毒，忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤等藥祛風(fēng)通絡(luò)，同時(shí)藤類藥物還可作為引經(jīng)藥。

治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，趙凱教授主張中西醫(yī)結(jié)合分期治療，分邪辨證。首先判斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎處于急性活動(dòng)期還是緩解期，其次判斷患者是哪種邪氣所致，最后中西醫(yī)結(jié)合治療，急性活動(dòng)期患者用激素加抗風(fēng)濕類藥物，中藥在基礎(chǔ)方上加蟲類及藤類藥物;緩解期患者根據(jù)癥狀及血清學(xué)檢查指標(biāo)減少甚至停用激素，繼續(xù)服用抗風(fēng)濕類藥物，中藥在基礎(chǔ)方上加補(bǔ)肝腎、顧護(hù)脾胃藥物，從而達(dá)到重建免疫的目的。

2.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病[2]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡為終身免疫系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，現(xiàn)在臨床大多以糖皮質(zhì)激素類藥物及免疫抑制劑為主要治療方式，但由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情復(fù)雜，治療過程較長，若長期大量使用糖皮質(zhì)激素藥物會(huì)使患者出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如耐藥、嚴(yán)重感染，甚至引起骨細(xì)胞的壞死和凋亡[5-7]。對于此，趙凱教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治病求本，強(qiáng)調(diào)免疫重建，從而緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)中沒有系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一病名，但根據(jù)其癥狀，發(fā)現(xiàn)其屬于“赤丹”“紅蝴蝶瘡”“陰陽毒”等范疇。趙凱教授認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，《脈經(jīng)》中對陰陽毒的描述：“陽毒之為病，身重腰背痛，煩悶不安……面赤斑斑如錦文，咽喉痛”“陰毒之為病，身重背強(qiáng)……唇青面黑，四肢厥冷。”這也說明了虛貫穿本病始終，為本，血熱瘀毒為標(biāo)，本病多以陰虛瘀熱多見，治以養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，同時(shí)要注意化瘀不能傷陰，臨床常用方劑為紅斑湯。急性活動(dòng)期患者高熱，身重體痛，咽喉腫痛，面部紅斑。從中醫(yī)來講，屬熱毒熾盛，治以養(yǎng)陰清熱，涼血解毒，趙凱教授常加生地、白花蛇舌草、醋鱉甲等藥物，生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，有研究證明[8]，生地黃具有抗炎，雙向免疫調(diào)節(jié)作用，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡有積極作用;白花蛇舌草對炎癥反應(yīng)有抑制作用[9]，醋鱉甲滋陰潛陽，退熱除蒸，可入絡(luò)搜邪，作為引經(jīng)藥，引藥直達(dá)病所。緩解期的患者，會(huì)出現(xiàn)低熱，乏力，咽干，關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，久病傷精耗血，趙凱教授主張以補(bǔ)腎陰虛為主， 加麥冬、五味子、山藥、茯苓、山茱萸等藥物，補(bǔ)益肝腎的同時(shí)顧護(hù)脾胃。同時(shí)配合西藥服用，急性活動(dòng)期患者可根據(jù)癥狀及血清學(xué)指標(biāo)酌情加糖皮質(zhì)激素類藥物用量，服用免疫抑制劑，緩解期患者可逐漸減少激素類藥物用量，繼續(xù)服用免疫抑制劑，中西醫(yī)結(jié)合，臨床療效也會(huì)立竿見影。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情復(fù)雜，且屬終身疾病，趙凱教授主張“急則治標(biāo)，緩則治本”，急性活動(dòng)期中西醫(yī)結(jié)合主要緩解患者癥狀，緩解期主要調(diào)和陰陽，補(bǔ)益肝腎，致力于重建免疫。

2.3 硬皮病 硬皮病是一種局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征的全身性自身免疫病，并且會(huì)累及心、肺和消化道等其他器官[2]。對于本病，臨床尚無特效藥，主要以抗炎、免疫抑制與免疫調(diào)節(jié)，改善周圍循環(huán)、擴(kuò)血管以及抑制纖維化為主[10] 。在本病的臨床治療中，趙凱教授主張中西醫(yī)結(jié)合，分期治療，早期患者，以預(yù)防保護(hù)為主要目的，預(yù)防皮膚病變及保護(hù)臟器;晚期患者以改善患者癥狀，提高患者生活治療為主。

中醫(yī)學(xué)中將硬皮病歸于“皮痹”“脈痹”的范疇，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“千般疢難，不越三條，一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也;三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！薄吨T病源候論》中提到：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也?！壁w凱教授認(rèn)為本病的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腎陽虛為本，寒凝、血瘀為標(biāo)，腎陽是人體陽氣之根本，腎陽虧虛，無以溫煦臟腑，機(jī)體易受風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，經(jīng)脈緊縮，氣血瘀滯不通，無以濡養(yǎng)皮毛，則皮膚硬化、萎縮、緊繃感明顯，據(jù)此，趙凱教授提出了“活血通絡(luò)，補(bǔ)腎溫陽”的治法，并自擬“附芪方”。同時(shí)趙凱教授亦主張分期治療，在急性期，大部分患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)異常，應(yīng)給予激素及免疫抑制劑，并配合中醫(yī)藥，控制患者病情。此期的患者，邪毒熾盛，應(yīng)在原方的基礎(chǔ)上酌情加入金銀花、野菊花、土茯苓、土鱉蟲、雞血藤等藥，以活血通絡(luò)，清熱解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，金銀花[11]具有抗炎及增強(qiáng)免疫等作用;土茯苓清熱祛濕化瘀功效顯著，且在腫瘤、心腦血管、消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾病中治療效果較好，在臨床上廣泛應(yīng)用于增強(qiáng)患者免疫力[12-13];土鱉蟲[14]具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，同時(shí)對肺纖維化的治療效果良好;雞血藤[15]有改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等作用，趙凱教授認(rèn)為這些藥都可作為治療硬皮病急性期的常用藥。緩解期的患者，根據(jù)患者病情，可酌情減少激素劑量，并且配合中藥隨證治之。緩解期常見證型有寒凝經(jīng)脈、脾腎陽虛、肝腎虧虛，寒凝經(jīng)脈證患者素體陽虛，復(fù)感寒邪，易有“雷諾現(xiàn)象”，原方基礎(chǔ)上應(yīng)加大制附子用量，并加桂枝、巴戟天、淫羊藿等藥溫陽散寒;腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛無以濡養(yǎng)四肢百骸，脾腎陽虛型患者在原方基礎(chǔ)上加溫陽藥及茯苓、白術(shù)、山藥等藥溫補(bǔ)脾腎;久病患者肝腎虧虛，加入黨參、當(dāng)歸、山茱萸等藥補(bǔ)益肝腎。此外，趙凱教授師善用積雪草，積雪草在硬皮病的治療中臨床效果顯著。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，積雪草有抗纖維作用，可抑制結(jié)締組織增生，并且可提高機(jī)體免疫力。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某，女，32歲，2018年9月7日初診?；颊?012年無明顯誘因出現(xiàn)高燒，周身皮膚發(fā)紅發(fā)紫，隨到寧醫(yī)大總院風(fēng)濕科就診，診斷“系統(tǒng)性硬化癥”，遵醫(yī)囑服用醋酸潑尼松片及硫酸羥氯喹片，患者癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥。2018年5月，患者四肢皮膚僵硬，周身皮膚紅斑，雙指僵硬，活動(dòng)受限，癥狀逐漸加重，于2018年9月來我科就診，初診癥見：四肢皮膚僵硬、發(fā)癢，伴皮屑，手指關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，畏寒，雙上肢前臂皮膚潰爛，有黃色液體滲出，疼痛、瘙癢難忍，胸悶氣短，乏力，頭身困重，納差，不欲飲食，眠差，不易入睡，大小便正常，舌淡紅苔白膩，皮膚僵硬，脈象不清。輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體<1.0RU/mL，抗角蛋白抗體：陰性，紅細(xì)胞沉降率：18mm/h，血清免疫球蛋白G：16.6g/L，類風(fēng)濕因子：26.80IU/mL。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化癥緩解期;中醫(yī)診斷：皮痹（脾腎陽虛證）。治療：西藥予醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，5mg×100s）15mg，每日2次，早10mg，晚5mg;硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990263，0.1g×14片）40mg，每日2次，每次2片;中藥以溫腎補(bǔ)脾，活血通絡(luò)為法，以附芪方為基礎(chǔ)方加減。處方：制附子18g，黃芪30g，白花蛇舌草45g，虎杖30g，牡蠣20g，蛇莓30g，昆布30g，水蛭3g，葶藶子30g，水紅花子20g，積雪草15g，澤蘭20g，綿萆薢20g，蒼術(shù)10g，炒建曲10g，炒雞內(nèi)金10g，當(dāng)歸10g，甘草9g。3劑，每日1劑，水煎分2次溫服。囑患者避風(fēng)寒，注意保暖。

9月14日二診：患者手指關(guān)節(jié)僵硬較前稍緩解，雙上肢皮膚潰爛，仍瘙癢，伴黃色液體滲出，在前方基礎(chǔ)上加蟬蛻6g，蒲公英30g，黃芩10g，知母30g，茜草30g，繼服7劑。西藥醫(yī)囑不變。

9月21日三診：患者訴服藥后皮膚、手指關(guān)節(jié)僵硬較前緩解，雙上肢皮膚潰爛處結(jié)痂，瘙癢明顯減輕，前方去蒼術(shù)，加醋鱉甲10g，繼服7劑。西藥醫(yī)囑不變。

9月28日四診：患者訴服藥后皮膚僵硬明顯緩解，現(xiàn)脈象可觸及，雙上肢皮膚潰爛逐步愈合，瘙癢減輕，前方去水紅花子、綿萆薢，加苦參18g，木瓜30g，皂角刺30g，繼服14劑。囑患者現(xiàn)改服醋酸潑尼松片5mg，余同前。

10月12日五診：患者雙上肢潰爛已完全愈合，皮膚僵硬減輕，手指關(guān)節(jié)僵硬減輕，現(xiàn)無活動(dòng)受限，舌淡紅苔薄白，脈沉。效果明顯，繼服14劑。囑患者停服中藥后，口服復(fù)方玄駒膠囊，西藥繼服。

隨診：患者間斷性口服中藥，現(xiàn)病情平穩(wěn)。

按語：本案患者久病脾腎陽虛，溫煦失職，氣化失權(quán)，濕邪內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，侵犯機(jī)表，郁而化熱，熱邪內(nèi)迫，致神疲乏力，四肢不溫，周身皮膚僵硬，雙上肢潰爛、瘙癢，故在溫補(bǔ)脾腎、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加清熱利濕的藥物，前3劑在附芪方的基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、葶藶子、蛇莓、水紅花子清熱利濕，祛濕的同時(shí)加入清熱解毒中藥蒲公英、黃芩、知母，茜草活血祛瘀，后期加入醋鱉甲，以防燥而傷陰，隨證加減，從而達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、通經(jīng)活絡(luò)的目的。