郝文杰 楊文明 李祥

【摘 要】 遺傳性共濟(jì)失調(diào)是一組以小腦萎縮而致的慢性進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)為特征的疾病，其與中醫(yī)伏邪學(xué)說有著相似之處。文章主要從伏邪理論探討遺傳性共濟(jì)失調(diào)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及辨證論治，以拓展診治思路，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 遺傳性共濟(jì)失調(diào);伏邪學(xué)說;中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】R22 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）7-0010-03

Abstract：Hereditary ataxia is a group of diseases characterized by chronic progressive ataxia caused by cerebellar atrophy， which is similar to the latent evils theory of Chinese medicine.This paper mainly explores the etiology， pathogenesis， clinical syndromes and treatment based on syndrome differentiation of hereditary ataxia from the theory of latent evils.In order to expand the thinking of diagnosis and treatment， improve clinical efficacy.

Keywords：Hereditary Ataxia; Latent Evils Theory; Traditional Chinese Medicine

遺傳性共濟(jì)失調(diào)（Hereditary ataxia，HA）是一種神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，病變部位主要累及小腦及傳導(dǎo)纖維，也通常會(huì)累及脊髓后索、腦橋核、錐體束和自主神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。本病為常染色體顯性遺傳性疾病，致病基因編碼區(qū)三核苷酸異常重復(fù)擴(kuò)增突變導(dǎo)致的，是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的主要病因[2]。臨床以漸進(jìn)性共濟(jì)失調(diào)為主要特征，可表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能下降、行走不穩(wěn)、平衡障礙、構(gòu)音障礙、眼球震顫等[3]，并且可伴有錐體外系癥狀、錐體束癥、脊髓及周圍神經(jīng)損害的復(fù)雜癥狀，亦有認(rèn)知障礙、精神行為異常等大腦皮質(zhì)受損的表現(xiàn)[4]。

“伏邪”，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[5]。伏邪理論最早源于《素問·生氣通天論》，“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必病溫”。這主要說的是外感伏邪，被認(rèn)為是伏邪學(xué)說的理論基礎(chǔ)[6]，當(dāng)時(shí)以“伏氣溫病”為主。直至清代，開始打破“伏寒化溫”的局限認(rèn)識(shí)，不斷豐富伏邪的病因，明確提出了伏邪與新感的區(qū)別[7]。隨之在后人進(jìn)一步總結(jié)與歸納前人經(jīng)驗(yàn)時(shí)，提出伏邪有狹、廣義之分，其中狹義主指“伏氣溫病”;廣義則指一切伏而未即發(fā)的邪氣，主要包括七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、瘀血、痰濁等內(nèi)在的致病因素[8]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授[9]提出“伏邪可因外感所致，亦可因內(nèi)傷雜病所導(dǎo)致”更加明確地指出了“伏邪”的內(nèi)涵。

1 從伏邪學(xué)說認(rèn)識(shí)HA的病因病機(jī)

“伏邪”的起病多因邪伏于內(nèi)，待正氣不足時(shí)而發(fā)病。HA多隱匿起病，以“虛”為發(fā)病之本，因虛以致氣滯、血瘀、痰濁阻滯筋脈。兩者都有“邪之所湊，其氣必虛”之同。

1.1 先天伏邪—父母異常之精 伏邪來源廣泛，其中來自于父母之邪稱為先天伏邪[10]。如《小兒藥證直訣》所云：“小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒。若時(shí)逢非是之令，正氣與外界戾氣相搏，此時(shí)胎毒亦隨正氣從腎臟而出，從少陰出三陽(yáng)，兩邪相合，正不勝邪，故發(fā)病?！泵鞔_指出了稟受于父母的先天之邪可傳及子代，并藏伏于子代體內(nèi)，待時(shí)發(fā)病[11]。HA目前被認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病之一，主要為常染色體顯性遺傳，其突變基因可稟受于父母[12]。

1.2 內(nèi)生伏邪—后天散發(fā) 本病除了常染色體顯性遺傳外，還包括散發(fā)的常染色體隱性遺傳性共濟(jì)失調(diào)、隱性連鎖遺傳性共濟(jì)失調(diào)以及獲得性共濟(jì)失調(diào)。HA的致病基因亦可在后天生長(zhǎng)發(fā)育過程出現(xiàn)突變[13]，突變后的基因伏藏于內(nèi)，待時(shí)而發(fā)。從中醫(yī)學(xué)角度來看這種基因突變，主要是由于體內(nèi)正氣虧虛，因虛而致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，伏于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。

2 從伏邪學(xué)說探討HA的發(fā)病特點(diǎn)

2.1 潛藏于內(nèi)、隱匿發(fā)病 伏邪具有潛藏于內(nèi)，隱匿起病的致病特點(diǎn)。遺傳性共濟(jì)失調(diào)患者致病基因突變后潛藏于內(nèi)，早期一般無明顯癥狀或局部癥狀輕微，具有隱蔽性，常易被忽視。如部分HA患者最初臨床表現(xiàn)僅為輕微的步態(tài)不穩(wěn)，走路搖晃等。此時(shí)伏邪伏于體內(nèi)，正氣尚能夠戰(zhàn)勝邪氣，故未見明顯的臨床癥狀。而部分患者隨著病情的進(jìn)展，進(jìn)行性出現(xiàn)行走搖晃、易摔跤、言語(yǔ)緩慢、含糊不清等明顯的臨床癥狀。這時(shí)久病導(dǎo)致正氣虧損，不能遏制邪氣，使得邪長(zhǎng)而發(fā)。

2.2 伏藏多處、致病多樣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為伏邪即可停留于皮膚、血肉、筋骨，亦可傳變至臟腑[14]。伏邪這一特性可以闡明HA臨床表現(xiàn)的多樣性。伏邪留滯肌膚腠理，則發(fā)為觸覺、痛溫覺的減退;邪伏于四肢筋骨與關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、動(dòng)作笨拙、站立不穩(wěn)、肢體震顫，甚至可出現(xiàn)骨骼結(jié)構(gòu)的改變，如弓形足和脊柱后側(cè)凸畸形;邪伏日久，阻滯氣血運(yùn)行，可致筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)肌肉萎縮;邪伏腦髓，則發(fā)為平衡障礙、記憶減退，甚至癲癇的發(fā)作;邪伏于喉，則發(fā)為構(gòu)音障礙，言語(yǔ)含糊;邪聚于目，則發(fā)為視力下降、眼肌麻痹，掃視緩慢;邪伏于心，則發(fā)為心律失常、心力衰竭。

2.3 病程日久、纏綿難愈 伏邪致病往往病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，除體質(zhì)虛弱、正氣不足外，遺邪留伏亦是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的重要原因。HA的病程特點(diǎn)為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。其根本原因有三：一是本病早期隱匿起病，癥狀不典型，易被忽視，診治不及時(shí)導(dǎo)致病程遷延。二是伏邪日久，耗傷正氣，致體內(nèi)正氣虧虛，無力祛邪外出，先天及內(nèi)生之邪伏于體內(nèi)，不易祛除，故反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。三是本病西醫(yī)尚無特異性治療方法，患者對(duì)疾病的治療缺乏信心，不能保持持之以恒的治療心態(tài)，治療間斷無規(guī)律、有始無終，導(dǎo)致正氣漸虧，祛邪不全，病情漫長(zhǎng)不愈。

3 伏邪學(xué)說指導(dǎo)HA的臨床診治

3.1 未病先防 在伏邪的“隱匿期”及早進(jìn)行各項(xiàng)的干預(yù)十分重要，這也符合中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想[15]。針對(duì)HA患者，應(yīng)需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，尤其是對(duì)于家族性的患者。在伏邪理論指導(dǎo)下運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想防治HA。對(duì)于HA的患者應(yīng)主要重視早期的篩查，其實(shí)是對(duì)家族性的，應(yīng)早期完善基因檢測(cè)。在已確診為HA的患者應(yīng)重視優(yōu)生優(yōu)育，降低下一代的發(fā)病率。在癥狀未出現(xiàn)時(shí)或早期出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)積極治療，通過中醫(yī)辨證論治理論積極干預(yù)，提升正氣，祛邪外出，以阻斷或延緩疾病的發(fā)展及惡化，真正達(dá)到“治未病”的目的。

3.2 既病防變 在伏邪的“發(fā)病期”積極采取各項(xiàng)治療、防止發(fā)生傳變亦十分重要[16]。邪伏日久，損傷正氣，待正氣虧虛，不能遏制內(nèi)邪時(shí)而發(fā)為病。此時(shí)邪盛正衰，內(nèi)邪極易傳變，故應(yīng)積極治療，防止出現(xiàn)其他變癥。針對(duì)HA的患者病程一般為進(jìn)行性發(fā)展，起病初多由單一的癥狀，如步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)雙上肢的共濟(jì)失調(diào)，隨之可出現(xiàn)構(gòu)音的障礙，后期可見肌肉萎縮。由“骨搖”、“風(fēng)痱”逐漸發(fā)展為“痿病”，此過程與伏邪的傳變十分相似。故在HA病程發(fā)展過程中應(yīng)早期干預(yù)，防止傳變。應(yīng)用中醫(yī)的整體觀念、“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思想，以及楊文明教授[17]提出的中醫(yī)“雞尾酒療法”治療HA患者，可以緩解癥狀，減慢病程的進(jìn)展，控制病情，防止疾病發(fā)生傳變。

3.3 固本培元 在伏邪的“遷延期”應(yīng)該注重固本培元，此時(shí)正虛邪戀，治當(dāng)重視培補(bǔ)正氣[18]。遺傳性共濟(jì)失調(diào)屬于中醫(yī)“骨搖”和“風(fēng)痱”等范疇，以“虛”為其基本病機(jī)[19]，本病中醫(yī)分型以脾腎虧虛型和肝腎虧虛型為最常見的證型，故“補(bǔ)腎填精，固本培元”的治療原則，可成為治療HA的重要切入點(diǎn)[20]。鮑遠(yuǎn)程[21]認(rèn)為“腎精不足”是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的主要病機(jī)，并且臨床重視用“補(bǔ)腎填精，調(diào)肝健脾”之法治療HA，每獲良效。杜宏等[22]重視以“扶正補(bǔ)虛”原則，針?biāo)幉⒂弥委熯z傳性共濟(jì)失調(diào)患者取得較好臨床療效。曹利民等[23]通過右歸丸加減治療遺傳性共濟(jì)失調(diào)的患者在短期內(nèi)可以有效改善患者癥狀。由此可見，在中醫(yī)藥治療HA時(shí)，尤其重視“固本培元”的治則治法，并且每能取得滿意的臨床療效。

4 小結(jié)

HA是神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病中較為常見的一種疾病，其臨床表現(xiàn)形式多樣，病程纏綿難愈，需長(zhǎng)期對(duì)癥治療，對(duì)患者的生活治療有著不同程度的影響。筆者從伏邪理論的角度探討HA的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)及臨床診治。認(rèn)為邪伏先天、內(nèi)生伏邪為其發(fā)病機(jī)制;隱匿起病、表現(xiàn)多樣、纏綿不愈為其發(fā)病特點(diǎn);臨床診治的指導(dǎo)重在未病先發(fā)、既病防變及固本培元三個(gè)方面，以最大程度降低其發(fā)病率和改善生活質(zhì)量。但目前有關(guān)于伏邪與HA理論探討以及伏邪理論指導(dǎo)下辨治HA的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究較少，有待今后進(jìn)一步深入研究，以此為中醫(yī)藥防治HA提供更好的指導(dǎo)思路。參考文獻(xiàn)

[1]唐北沙，江泓.遺傳性共濟(jì)失調(diào)診斷與治療專家策略[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（3）：266-274.

[2]Brandsma R，Verschuuren-Bemelmans C C，Amrom D，et al.A clinical diagnostic algorithm for early onset cerebellar ataxia.[J].European journal of paediatric neurology ：EJPN ：official journal of the European Paediatric Neurology Society，2019，11（4）：245-250.

[3]De Michele Giovanna，Lieto Maria，Galatolo Daniele，et al.Spinocerebellar ataxia 48 presenting with ataxia associated with cognitive， psychiatric， and extrapyramidal features：A report of two Italian families.[J].Parkinsonism & related disorders，2019，65（10）：121-134.

[4]李鳴.遺傳性共濟(jì)失調(diào)的臨床特征分析和遺傳鑒定研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2019.

[5]李經(jīng)緯.中醫(yī)大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995 ：526.

[6]張繼烈，鞠鯉亦.伏邪與伏毒[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2007， 4（23） ：153.

[7]程婷，楊文明.伏邪學(xué)說理論探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 19 （12） ：86-88

[8]羅思寧.伏邪學(xué)說的理論發(fā)展與臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（12）：1600-1601.

[9]任繼學(xué).伏邪探微[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21（1）：4-7.

[10]程婷，李祥，黃鵬，等.肝豆?fàn)詈俗冃?伏邪致病新論[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，21（8）：64-67.

[11]馮炯，周東海，臧敏，等.從伏邪學(xué)說論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019（10）：4659-4661.

[12]Rangel Deborah Moreira，Nóbrega Paulo Ribeiro，Saraiva-Pereira Maria Luiza，et al.A case series of hereditary cerebellar ataxias in a highly consanguineous population from Northeast Brazil.[J].Parkinsonism & related disorders，2019，61（5）：155-157.

[13]Radhakrishnan Divya M，Goyal Vinay，Srivastava Achal Kumar，et al.Evaluation of Various Movement Disorders in Patients of Genetically Proven Spinocerebellar Ataxia：A Study from a Tertiary Care Center in Northern India.[J].Annals of Indian Academy of Neurology，2018，21（1）：243-245.

[14]劉鋒.論《黃帝內(nèi)經(jīng)》之邪氣理論[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[15]趙潔.從伏邪理論探討IgA腎病的治療思路[A].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)2018年學(xué)術(shù)年會(huì)論文摘要匯編[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2018：1.

[16]王家偉，王雪凱，侯煒.以“伏邪”論惡性腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（5）：517-519.

[17]楊文明，李慶利.雞尾酒療法——提高神經(jīng)變性病治療水平的新途徑[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（5）：92-94.

[18]康姣姣，方朝義，劉童童，等.基于伏邪理論探討癌性發(fā)熱的辨證論治北京中醫(yī)藥大學(xué)[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2019，34（4）：7-9，14.

[19]楊文明.中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019（1）：407-415.

[20]馮梅，代喜平，盧愛麗，等.具有“骨搖”特點(diǎn)的遺傳性共濟(jì)失調(diào)中醫(yī)證候特征分析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（5）：578-579.

[21]張娟，周磊，楊波，等.鮑遠(yuǎn)程從“腎”論治遺傳性共濟(jì)失調(diào)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27（10）：1407-1408.

[22]杜宏，韓祖成，李娜，等.針?biāo)幉⒂帽孀C論治遺傳性共濟(jì)失調(diào)1例[J].光明中醫(yī)，2016，31（15）：2257-2258.

[23]曹利民，王建龍，李紅琴，等.右歸丸加味治療遺傳性共濟(jì)失調(diào)25例療效觀察[J].新中醫(yī)，2014，46（9）：46-47.

（收稿日期：2020-01-08 編輯：程鵬飛）