214421江陰市第四人民醫(yī)院預防保健科，江蘇無錫

2019年4月25日本院預防保健科報告本院近日接連收治多名急性化膿性扁桃體炎或急性咽炎患者，多為同一企業(yè)員工。市疾控中心工作人員接報后，立即趕赴我院和涉事企業(yè)開展現(xiàn)場調查。調查目的為進一步核實疫情規(guī)模，明確病原學診斷以及可能的危險因素，進而對本次疫情實施積極有效的控制措施，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年4月22-28日選取某企業(yè)員工中出現(xiàn)咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃體腫大等急性上呼吸道感染癥狀的患者，并由醫(yī)療機構診斷為急性化膿性扁桃體炎或急性咽炎者。確診患者：咽拭子樣本檢出停乳鏈球菌似馬亞種者。

方法：①患者搜索和調查：4月25日接到疫情報告后，市疾控中心要求涉事企業(yè)加強重視，嚴格落實晨午晚檢制度，主動搜索新發(fā)急性上呼吸道感染癥狀者，并要求其及時前往相應醫(yī)療機構就診；4月22-24日的患者，通過主動詢問，查閱企業(yè)因病缺勤記錄、醫(yī)療機構門診日志、出入院登記等方式開展回顧性搜索。采用統(tǒng)一的個案調查表對所有患者的基本信息、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測等開展流行病學調查，對患者家屬及該企業(yè)其他未發(fā)病員工以現(xiàn)場訪談或電話訪談的方式開展流行病學調查。②實驗室檢測：現(xiàn)場采集患者及對照咽拭子樣本，送市疾控中心開展病毒和細菌檢測，病毒檢測采用實時熒光定量PCR 法，細菌檢測采用分離培養(yǎng)法，對分離到的細菌進行鑒定和分型。

統(tǒng)計學方法：應用EpiData 3.1 軟件進行個案數(shù)據錄入，通過Excel 2003 軟件進行數(shù)據整理及繪圖，采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計描述與分析。

結 果

企業(yè)基本情況：該企業(yè)共有員工570名，男179名，女391名，年齡19～66歲，平均37歲；所有員工分布在6個車間和部門，其中行政部門79名、A車間290名、B車間131名、C車間57名、門衛(wèi)5名、食堂8名；企業(yè)食堂每日統(tǒng)一供應午餐，所有員工用餐時間與標準均相同；企業(yè)也為員工提供宿舍，其中住宿員工78名。

疫情概況：4月22-28日，該企業(yè)員工出現(xiàn)急性上呼吸道感染癥狀98名，罹患率為17.2%(98/570)，醫(yī)生臨床診斷主要為急性化膿性扁桃體炎或急性咽炎，經給予抗菌藥物(頭孢唑肟)和退熱藥對癥治療后，患者臨床癥狀均明顯緩解直至痊愈，未有重癥和住院患者發(fā)生。

流行病學特征：時間分布：4月22日該企業(yè)發(fā)生首例急性上呼吸道感染癥狀患者，4月23日新發(fā)1例，4月24日新發(fā)18例，4月25日新發(fā)66例，4月26日新發(fā)5例，4月27日新發(fā)5例，4月28日新發(fā)2例(見圖1)。整個疫情共持續(xù)7 d，高峰在4月25日，該日的發(fā)病人數(shù)占患者總數(shù)的67.3%(66/98)，流行病學曲線提示為點源暴露模式，見圖1。

性別分布：98例患者中，男18例，女80例，男女性別比為1:4.4，其中男性罹患率為10.1%(18/179)、女性罹患率為20.5%(80/391)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.3364，P＜0.05)。

年齡分布：男性患者年齡20～56歲，平均36歲；女性患者年齡20～52歲，平均37歲，患者年齡段與企業(yè)員工整個年齡段基本相同。

工作場所分布：患者分布在5個車間和部門，分別是行政部門15人名、A車間67名、B車間13名、C車間2名、門衛(wèi)1名。見表1。

首例患者為行政部門員工；罹患率最高的車間和部門是A車間23.1%(67/290)，其次為行政部門20.0%(15/79)、門衛(wèi)20.0%(1/5)；空間構成方面，A車間占比最高，為68.4%(67/98)，第2位為行政部門15.3%(15/98)，第3位為B車間13.3%(13/98)；食堂未有患者報告。宿舍分布：患者中只有2名居住在員工宿舍，且不是同一宿舍，住宿員工罹患率為2.56%(2/78)，其余患者均居住在家。比較患者是否住宿，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.419 0，P＜0.05)。

臨床癥狀與血常規(guī)結果：患者臨床癥狀以咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃體腫大為主，部分出現(xiàn)高熱(T≥38.0℃)、咽部化膿點、頭痛、咳嗽、咽部充血等。見表2。

患者中有83名檢測了血常規(guī)，項目包括白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等，83名中有80名還檢測了C 反應蛋白，結果顯示：白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白以升高為主，淋巴細胞正常或下降。見表3。

圖1 發(fā)病時間流行曲線

表1 患者工作場所分布

表2 患者臨床癥狀

病原學檢測：現(xiàn)場采集12例患者、10名未發(fā)病員工的咽拭子樣本，送市疾控中心開展病毒和細菌檢測，結果為：4份患者樣本、3份未發(fā)病員工樣本檢出停乳鏈球菌似馬亞種，1份未發(fā)病員工樣本檢出輕鏈球菌/口腔鏈球菌，1份未發(fā)病員工樣本檢出金黃色葡萄球菌。停乳鏈球菌似馬亞種陽性檢出率為31.8%(7/22)，所有樣本均未檢出常見呼吸道、腸道病毒或支原體、衣原體。

患者家屬發(fā)病情況：所有患者發(fā)病前后，未有家屬出現(xiàn)咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃體腫大等急性上呼吸道感染癥狀。

疫情處置：疫情接報處置初期，由于暴發(fā)原因不明，根據疫情流行病學特征、患者臨床癥狀與血常規(guī)結果以及醫(yī)生臨床診斷，考慮細菌性傳染性疾病經空氣飛沫傳播的可能性較大，因而采取了患者居家或宿舍嚴格隔離，待癥狀完全消失后憑醫(yī)療機構開具的痊愈證明返廠復工；企業(yè)公共場所加強開窗通風和環(huán)境消毒；企業(yè)員工加強傳染病防治知識宣傳教育，重點做好個人衛(wèi)生防護，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者，隔離并定點就診。當患者和未發(fā)病員工咽拭子樣本檢出停乳鏈球菌似馬亞種后，結合患者家屬在未采取任何防護措施的前提下密切接觸患者后的發(fā)病情況，考慮該疾病人際間傳播能力較弱，逐漸排除經空氣飛沫傳播的可能，而考慮經食物傳播的可能性較大，進而要求企業(yè)加強食堂食品安全與操作人員健康管理，嚴格落實各項操作規(guī)范。結果顯示：當各項防控措施落實到位后，疫情得到迅速有效控制，處置第4天，即4月29日，未再有新發(fā)患者出現(xiàn)，疫情流行病學曲線呈現(xiàn)點源暴露模式，未有拖尾現(xiàn)象。

表3 患者血常規(guī)結果

討 論

停乳鏈球菌似馬亞種屬于C 群或G群β溶血性鏈球菌[1]，是條件致病菌[2]，與化膿性鏈球菌相似，其感染以上呼吸道癥狀為主，如化膿性扁桃體炎[3]，主要通過空氣飛沫傳播，也可通過食物傳播[4]，在學校、企業(yè)、軍隊等人群聚集場所有發(fā)生過暴發(fā)和流行[5]。

此次，我市某企業(yè)短期內接連出現(xiàn)數(shù)十名急性化膿性扁桃體炎或急性咽炎患者，經調查核實，初步判定為一起疑似由停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的以急性上呼吸道感染癥狀為主的暴發(fā)疫情，推測其主要的傳播途徑可能是共同食用受污染的食物。得出以上判定結果依據：①患者的臨床癥狀和血常規(guī)結果、醫(yī)生的臨床診斷和用藥及療效與病原學檢測結果基本一致，停乳鏈球菌似馬亞種常寄生于人的咽部、皮膚、消化道和女性生殖道，當機體免疫力下降時可引起咽喉炎、扁桃體炎等疾病，患者一般發(fā)病急，可出現(xiàn)發(fā)熱(T≥37.5℃)、扁桃體腫大、咽部充血、頭痛、全身酸痛等癥狀和體征，消化道癥狀不明顯，血常規(guī)以白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)、C反應蛋白升高為主，對頭孢噻肟等藥物敏感[6-9]。②該疫情突然暴發(fā)，驟然停止，沒有續(xù)發(fā)患者，流行曲線呈單峰型，提示為點源暴露模式，而該模式產生的主要情形是一次共同就餐引起的食物中毒暴發(fā)[10]。③企業(yè)內不同性別、不同年齡、不同工作崗位的員工均有發(fā)病，患者間除有工作場所聚集性外，其共同暴露史僅為中午在食堂統(tǒng)一用餐。④患者發(fā)病期間，其家屬作為主要陪護者，在未采取任何有效防護措施的情況下，無一人發(fā)病，基本排除經空氣飛沫在人際間傳播的可能。⑤查閱文獻資料，停乳鏈球菌似馬亞種感染引起的暴發(fā)疫情多數(shù)與食物中毒有關。

該疫情暴發(fā)原因的判定也存在一定的局限性：①未在食物樣本中檢出停乳鏈球菌似馬亞種，無法證明企業(yè)員工的感染和發(fā)病與食用午餐有關，因而無法判定這是一起100%的食物中毒暴發(fā)疫情，出現(xiàn)這種情況的原因主要為：該種致病菌感染一般以散發(fā)患者為主，暴發(fā)疫情較為少見，傳播的途徑也以經空氣飛沫為主，食物相對較少，我市以往未發(fā)生過類似事件，因而缺乏相應經驗。疾控人員在未收到病原學檢測報告前，對疫情暴發(fā)原因的推測發(fā)生了偏差，忽略了食物中毒的可能，因而未要求采集該企業(yè)食堂在疫情暴發(fā)前3 d內的午餐留樣，同時在疫情處置初期，建議采取的應對措施也不夠全面和準確，后期再要求補采的食物樣本未檢出該致病菌。②對疫情的流行病學特征進行分析發(fā)現(xiàn)，女性員工罹患率高于男性，住宿員工罹患率相對較小，這與食物中毒的一般特征相違背，出現(xiàn)該情況的具體原因暫不清楚，可能是由于該致病菌為條件致病菌，人感染后發(fā)病因人而異，存在一定的不確定性，也可能與食用受污染食物的數(shù)量有關等。

同時，該起疫情也再次提醒我們：①平時要加強學習，擴寬眼界和思路。②病原學檢測可以幫助我們明確病因，有助于疾病的治療和疫情的防控，因而要進一步強化采樣意識，提升采送檢能力。