董遠(yuǎn)峰，彭 晶，陳艷炯

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)系(西安710061)；2.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院質(zhì)量管理處(西安 710065)；3.西安市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710021)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)作為引起肝硬化、肝癌的主要病因，備受國(guó)內(nèi)外關(guān)注[1]。對(duì)于乙肝的療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，臨床上已有一些指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Glutamic pyruvic transaminase，GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Glutamic oxaloacetic transaminase，GOT)及HBV-DNA等。臨床上發(fā)現(xiàn)，有些患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)病毒再激活而肝功生化等指標(biāo)卻表現(xiàn)為陰性，說(shuō)明在病毒復(fù)制時(shí)，目前反映肝臟損傷的臨床常規(guī)指標(biāo)靈敏性不高，需尋找能更及時(shí)可靠地反映肝臟病毒含量升高、病情改變的指標(biāo)。HBV再激活指HBsAg陽(yáng)性/抗-HBc陽(yáng)性或HBsAg陰性/抗-HBc陽(yáng)性患者接受免疫抑制治療或化學(xué)治療時(shí)，HBV-DNA較基線升高≥2 lgIU/ml，或基線HBV-DNA陰性者轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或HBsAg由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性[2]。有研究證明炎癥反應(yīng)在慢性乙肝發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，肝臟的損傷與肝內(nèi)炎癥程度緊密相關(guān)[3]。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(Platelet-lymphocyte ratio，PLR)是簡(jiǎn)單易得的新型亞臨床炎癥標(biāo)志物，是外周血血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)中中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比值[4]。比值獲得較容易，而且在各級(jí)醫(yī)院都可以開(kāi)展，便于及時(shí)臨床觀察。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR可應(yīng)用于許多疾病尤其是一些惡性腫瘤的預(yù)后評(píng)估[5-6]。故本研究選擇NLR、PLR作為研究指標(biāo)，探討NLR和PLR在慢性乙肝病毒升高時(shí)的臨床意義，為反映乙肝病情嚴(yán)重程度提供新的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而進(jìn)一步為臨床合理治療及評(píng)估乙肝預(yù)后提供新依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年3月至2019年6月就診于兵器工業(yè)五二一醫(yī)院消化科的慢性乙肝患者194例作為病例組，選取同期健康體檢者40例作為對(duì)照組(NC組)。將病例組患者按照HBV-DNA檢測(cè)結(jié)果高低分為四個(gè)亞組：病例A組(HBV-DNA含量<100 IU/ml)37例，其中男性25例，女性12例，平均年齡(41.82±10.66)歲；病例B組(HBV-DNA含量e2～e3IU/ml)83例，其中男性53例，女性30例，平均年齡(38.59±11.19)歲；病例C組(HBV-DNA含量e4～e7IU/ml)52例，其中男性35例，女性17例，平均年齡(40.41±13.05)歲；病例D組(含量≥e7IU/ml)22例，其中男性15例，女性7例，平均年齡(36.79±11.15)歲。NC組40例，其中男性26例，女性14例，平均年齡(37.55±12.40)歲。病例組中47例患者發(fā)生HBV再激活，收集這47例患者兩次結(jié)果，分為HBV再激活前和HBV再激活后兩組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例組患者均符合2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且均經(jīng)臨床醫(yī)生確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性感染者；②肝癌等惡性腫瘤患者；③藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、遺傳性肝臟疾病等其他肝炎患者；④妊娠；⑤合并甲肝、丙肝、戊肝或其他病毒感染者。病例A、B、C、D四組與NC組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本收集：采集研究對(duì)象空腹血，分別檢測(cè)血常規(guī)、肝功生化[GPT、GOT、血清堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)、血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Gamma-glutamyl transferase，GGT)、血清總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、血清總蛋白(Total protein，TP)及血清白蛋白(Albumin，ALB)]和HBV-DNA。

2.2 試劑儀器：血常規(guī)檢測(cè)采用邁瑞-5390全自動(dòng)血球分儀器，試劑為配套試劑盒；肝功生化采用全自動(dòng)日立7600儀器，試劑為普瑞柏試劑；HBV-DNA儀器采用羅氏cobasZ480全自動(dòng)核酸擴(kuò)增儀，試劑為乙型肝炎病毒核酸定量測(cè)定試劑盒(該產(chǎn)品檢測(cè)下限為100 IU/ml)。所有檢測(cè)均在室內(nèi)質(zhì)控在控下進(jìn)行，檢測(cè)結(jié)果可靠。

2.3 檢測(cè)方法：①血常規(guī)：將血液標(biāo)本充分混勻上機(jī)檢測(cè)。②肝功生化：將血液標(biāo)本離心后上機(jī)檢測(cè)。③HBV-DNA：按照檢測(cè)試劑盒要求，首先提取血清中的DNA，然后將提取出來(lái)的DNA作為模板加入反應(yīng)液中，設(shè)置PCR反應(yīng)程序：50 ℃ 2 min，94 ℃ 5 min，94 ℃ 15 s，57 ℃ 30 s，共45個(gè)循環(huán)，最后讀取結(jié)果。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)描述為M(P25，P75)，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較組間差異，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)關(guān)聯(lián)性樣本的秩和檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析探討NLR、PLR與其他肝功生化指標(biāo)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各組間NLR、PLR比較 見(jiàn)表1。各組間NLR、PLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，病例C組NLR與NC組、病例A組及病例D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NC組PLR與病例C組、病例D組比較，病例A組PLR與病例C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 各組間NLR、PLR比較[M(P25，P75)]

2 HBV再激活前后各指標(biāo)的表達(dá)情況 見(jiàn)表2。47例患者乙肝病毒發(fā)生HBV再激活前后，NLR、GPT、GOT、GGT幾個(gè)指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 HBV再激活前后各指標(biāo)的表達(dá)情況[M(P25，P75)]

3 NLR、PLR與肝功生化指標(biāo)相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。將病例組194例患者的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，NLR與 TBIL 呈正相關(guān)(P<0.05)，與TP、ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PLR與TBIL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表3 NLR、PLR與肝功能生化指標(biāo)相關(guān)性分析

討 論

NLR、PLR是近年來(lái)新報(bào)道的反映系統(tǒng)炎癥的指標(biāo)，因其檢測(cè)方便、快捷，重復(fù)性高，已被廣大研究者關(guān)注并進(jìn)行研究。研究[5-9]表明NLR與PLR在惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病、胰腺炎、腎炎等多種疾病的預(yù)后評(píng)估有一定臨床意義。Cai等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在急慢性肝功能衰竭患者中，比起PLR，NLR可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)患者預(yù)后。另有研究[11]發(fā)現(xiàn)，NLR和平均血小板體積在預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎纖維化中有一定意義，NLR值和肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)。Gong等[12]研究表明，NLR與肝損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，NLR高低順序?yàn)槁灾匦透窝?慢性肝炎>正常對(duì)照組；且NLR與生存率有關(guān)聯(lián)，NLR越高，無(wú)復(fù)發(fā)生存率越低。郭鴻雁等[13]研究結(jié)果提示，病情越嚴(yán)重，NLR越高。而Kekilli等[14]研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者NLR較正常人顯著降低。李曉鶴等[15]研究表明，在對(duì)使用干擾素抗病毒治療的患者后期隨訪中，獲持續(xù)性病毒應(yīng)答者NLR較未獲得或獲部分病毒學(xué)應(yīng)答和血清學(xué)應(yīng)答者明顯升高，即治療效果較好者NLR較高，治療不佳者NLR較低。故目前NLR在乙肝患者中的表達(dá)高低尚存有爭(zhēng)議。由于NLR、PLR是較容易獲取的臨床指標(biāo)，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，因此研究這兩項(xiàng)指標(biāo)在慢性乙肝病程的表達(dá)變化有重要的臨床意義。

本研究中，按照HBV-DNA含量高低對(duì)病例組患者進(jìn)行分組，NLR由低到高依次為病例C組、病例B組、NC組、病例A組、病例D組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PLR由低到高依次為病例D組、病例C組、病例B組、病例A組、NC組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將總的病例組與NC組比較，NLR增高，PLR降低，與既往研究[10，16]一致。本研究發(fā)現(xiàn)PLR隨著HBV-DNA含量增高而降低，NLR總體是增高，但最低值出現(xiàn)在病例C組。病例C組是病毒中含量組，考慮到該組患者可能處于機(jī)體耐受狀態(tài)，肝功能相對(duì)得以保護(hù)，中性粒細(xì)胞數(shù)量正?；蜉^低，淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，所以比值低。與病例A組比較，該期機(jī)體炎癥反應(yīng)小，故中性粒細(xì)胞數(shù)量少，導(dǎo)致NLR低。與病例組D組比較，這種現(xiàn)象可能與肝臟“二次打擊”學(xué)說(shuō)有關(guān)[17]，終末期肝病患者機(jī)體免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)被激活，大量炎性因子釋放入血，使得肝組織進(jìn)一步受損。此外，大量炎癥反應(yīng)引起淋巴細(xì)胞大量凋亡，而處在肝血竇中的中性粒細(xì)胞入血，從而使NLR、PLR發(fā)生改變。

本研究中47例患者發(fā)生HBV再激活現(xiàn)象，采用自身前后對(duì)照比較NLR、PLR、肝功生化等指標(biāo)的變化情況，結(jié)果NLR、GPT、GOT、GGT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NLR高低與HBV再激活具有一致性，與HBV-DNA含量具有一致性，且與患者的GPT、GOT、GGT趨勢(shì)相一致，這與既往研究[13]相一致。因此，隨著HBV含量的增高，NLR是增高的。另外，相關(guān)性分析顯示，NLR與TBIL呈正相關(guān)，與TP、ALB呈負(fù)相關(guān)；PLR與TBIL呈負(fù)相關(guān)。與既往研究[16]相一致，在慢性肝炎病情進(jìn)展中，隨著病情加重，TBIL是增加的，TP及ALB是降低的。因此，慢性乙肝病情與NLR呈正相關(guān)，與PLR呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，在HBV發(fā)生再激活時(shí)慢性乙肝患者NLR增高，PLR下降，二者可在一定程度上反映肝內(nèi)病毒含量高低水平。持續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)NLR、PLR的變化對(duì)慢性乙肝病情發(fā)展有一定預(yù)判作用。