胡栢均，高大偉，吳宇峰，林志炯，陳 亮，萬 明

廣東省中山市中醫(yī)院骨科(中山 528400)

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture，TPF)屬于關節(jié)內(nèi)骨折，常會導致脛骨內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺受力不均勻，使膝關節(jié)發(fā)生退行性關節(jié)炎改變，嚴重影響膝關節(jié)功能。其中，Schatzker分型[1]Ⅴ型(雙髁骨折)、Ⅵ型(平臺伴干骺端骨折)屬于難治性TPF。目前臨床治療TPF常采用傳統(tǒng)切開手術，但開放性手術具有手術創(chuàng)傷較大、術中出血較多、術后恢復時間長等缺點。張英澤院士團隊[2-4]研制的雙反牽引架具有微創(chuàng)復位骨折的優(yōu)點，并應用于下肢長骨骨折治療取得了較好的療效。鑒于雙反牽引架復位骨折優(yōu)勢較多，本研究將其應用于難治性TPF的治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年10月至2019年6 月我院骨三科收治的63例Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型TPF患者，根據(jù)手術方式不同分為對照組(30例)和觀察組(33例)。對照組采用傳統(tǒng)切開手術，觀察組采用雙反牽引架輔助微創(chuàng)手術。對照組中，男女比例19∶11，平均年齡(44.38±9.57)歲，SchatzkerⅤ型18例，Ⅵ型12例。觀察組中，男女比例21∶12，平均年齡(43.52±8.91)歲， Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型14例。兩組性別、骨折分型、年齡等基線資料比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。我院倫理委員會已通過并批準本研究，且術前患者及家屬已簽署手術相關知情同意書。病例納入標準：①影像學檢查符合TPF，且為Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型；②無周圍神經(jīng)血管損傷；③骨折至手術治療之間的時間≤3周。 排除標準：①骨折至手術治療之間的時間>3周；②骨折為病理性骨折；③合并鈣磷代謝紊亂或重要臟器功能障礙；④有精神疾病或依從性差者。

2 手術方法

2.1 對照組：患者采取漂浮體位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，根據(jù)骨折具體情況，切口選擇外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后內(nèi)的1～3個作為手術入路，術中注意避免損傷周圍血管神經(jīng)。充分暴露骨折處，關節(jié)面及骨折復位良好后采用2.5克氏針臨時固定，必要時以異體松質(zhì)骨條或者自體髂骨對骨缺損區(qū)進行填充。X線透視顯示復位情況良好后，以L型鋼板及T型鋼板進行支撐固定，手術結(jié)束。

2.2 觀察組：患者取仰臥位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，在股骨髁上及脛骨下段各打進一枚3.0克氏針，安裝雙反牽引架(中國專利號：CNl03637839B)后逐漸增加牽引的力度直到小腿的肌肉緊張，X線透視可以看到骨折對位對線以及膝關節(jié)的關系明顯好轉(zhuǎn)。如關節(jié)面平整、骨折對位對線良好，則采取小切口置入內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板，手術結(jié)束。如關節(jié)面有塌陷，則需結(jié)合術前三維骨CT評估塌陷范圍，用導針在透視下精準定位塌陷中心點，空心鉸刀順著導針擴大骨隧道，用帶方向的頂棒進行關節(jié)面復位，X線正側(cè)位透視確定關節(jié)面平整后順著骨隧道植入異體松質(zhì)骨條，并用點狀復位器糾正脛骨平臺增寬的橫徑，采用小切口置入內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板，手術結(jié)束。

3 觀察指標及評價標準 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后雙下肢長度差、骨折成角情況、術后負重時間及骨折愈合時間、術后膝關節(jié)屈伸功能活動度、手術切口并發(fā)癥情況。骨折愈合情況評價采用《實用骨科學》(第4版)中的骨折愈合評價標準[1]。術后膝關節(jié)屈伸功能活動度：分別于術后1周、3個月、6個月測定患膝關節(jié)屈伸功能活動度(采用角度計測量患肢大腿的延長線與小腿之間的夾角)。

結(jié) 果

1 兩組患者術中情況對比 觀察組手術時間和術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中情況對比

2 兩組患者術后恢復情況對比 觀察組術后雙下肢長度差和骨折成角均小于對照組(P<0.05)，觀察組術后負重時間、骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比

3 兩組患者術后膝關節(jié)屈伸功能活動度對比 觀察組術后1周、3個月、6個月膝關節(jié)屈伸功能活動度均顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后膝關節(jié)屈伸功能活動度對比(度)

4 兩組患者手術切口并發(fā)癥對比 對照組術后出現(xiàn)切口愈合不良3例，切口感染鋼板外露1例，鋼板外露患者采取再次手術處理，手術切口并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。觀察組術后未發(fā)生手術切口并發(fā)癥。對照組手術切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組(χ2=4.698，P<0.05)。右脛骨平臺骨折典型病例見圖1。

A、B：術前右膝關節(jié)正位、側(cè)位X線片，Schatzker Ⅵ型骨折；C：術中使用雙反牽引架進行初步復位；D、E：術后右膝關節(jié)正位、側(cè)位X線片；F：術后3個月右膝關屈曲功能恢復良好

討 論

脛骨平臺作為膝關節(jié)十分重要的負重結(jié)構，對膝關節(jié)功能起到了極其重要的作用。TPF若治療不當，將導致膝關節(jié)功能受損，嚴重影響患者生活質(zhì)量。Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折屬于難治性TPF，因骨折累及雙側(cè)平臺或伴干骺端骨折，增加了術中骨折復位及固定難度。傳統(tǒng)手術方式需要漂浮體位采用外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)長切口才能完成，具有手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、手術切口處瘢痕增生明顯等缺點[5-7]。近年來隨著骨科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，臨床中一直在追求更微創(chuàng)、更有效的骨折固定方式。雙反牽引架的發(fā)明和應用讓下肢長骨骨折的微創(chuàng)治療更上了一個臺階[2-3]。本研究旨在比較傳統(tǒng)切開手術與雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療在難治性TPF的臨床療效。

雙反牽引架通過同時向膝關節(jié)近端和遠端牽引，形成以脛骨平臺為中心，持續(xù)、有效的順勢雙向牽引力，可利用膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶等組織的擠壓作用結(jié)合頂棒進行骨折閉合復位，同時還能糾正并持續(xù)維持力線。其具有如下優(yōu)勢[8-9]：其一，骨折及關節(jié)面復位過程中不暴露骨折斷端；其二，手術過程不損傷半月板及關節(jié)囊；其三，需頂棒頂起塌陷骨折塊時，可對抗頂棒力量，防止骨塊向周圍分離；其四，手術過程中不需要變換體位，且都是微創(chuàng)傷口，復位都在X線透視下完成，手術時間短。

本研究中，觀察組手術時間、術中出血量均顯著低于對照組(P<0.05)，且觀察組手術切口并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組(P<0.05)，表明雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF較傳統(tǒng)切開手術可顯著縮短手術時間、減少術中出血量及手術切口并發(fā)癥，且骨折復位效果更佳。分析原因，雙反牽引架輔助微創(chuàng)手術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，術中均采用微創(chuàng)切口，且術中無需變換體位。而傳統(tǒng)手術則需要1～3個長切口，組織創(chuàng)傷較重，術中出血量較多，且術中需變換體位和縫合長切口，導致手術總時間較長。同時，較長的手術切口和較重的組織創(chuàng)傷也可導致傷口感染和愈合不良的風險增加[10-12]。

本研究中，觀察組術后雙下肢長度差和骨折成角小于對照組(P<0.05)，術后負重時間及骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05)，且觀察組術后1周、3個月、6個月膝關節(jié)屈曲角度均顯著大于對照組(P<0.05)。表明雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF較傳統(tǒng)切開手術骨折復位效果好，可縮短術后負重時間，術后膝關節(jié)屈伸功能恢復更佳，且骨折愈合時間也更短[13]。分析原因是采用雙反牽引支架可獲得以脛骨平臺為中心，持續(xù)、有效的順勢雙向牽引力，同時還能糾正并持續(xù)維持力線，使骨折斷端能更好地復位。并且采用雙反牽引架輔助微創(chuàng)時，術中在X線透視下行脛骨平臺復位無需打開關節(jié)囊，均采取小切口，既可以減輕患者術后疼痛，使其能盡早功能鍛煉及下地負重，同時還能明顯減少關節(jié)周圍的粘連[14-15]。

綜上所述，雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF效果好，可有效改善膝關節(jié)屈伸功能，減少手術時間及術中出血量，縮短骨折愈合時間，且術后不良切口并發(fā)癥少。