張志穎

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 (天津 301700)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件，病死率和致殘率均較高。目前，臨床上治療AIS患者常用的方式有溶栓治療、抗栓治療、手術(shù)機(jī)械取栓等[1]?？顾ㄖ委熞詥慰怪委煛㈦p抗治療為主，可有效防止血栓形成，減緩血小板凝集，從而達(dá)到緩解患者病情的目的[2]。臨床上，溶栓治療常采用阿替普酶，且治療效果顯著，不良結(jié)局發(fā)生率低[3]。本研究旨在比較阿替普酶與雙抗治療AIS患者的療效，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年4月我院收治的110例AIS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組55例。試驗(yàn)組男34例，女21例；年齡45～78歲，平均(58.45±8.43)歲；三酰甘油(1.77±0.88)mmol/L；總膽固醇(5.53±1.26)mmol/L；有吸煙史11例；基礎(chǔ)疾病，高血壓25例，糖尿病5例，心房顫動(dòng)7例，冠心病8例；平均治療時(shí)間(3.65±0.86)h。對(duì)照組男33例，女22例；年齡43～79歲，平均(57.58±9.46)歲；三酰甘油(1.68±0.58)mmol/L；總膽固醇(5.46±1.14)mmol/L；有吸煙史13例；基礎(chǔ)疾病，高血壓22例，糖尿病7例，心房顫動(dòng)8例，冠心病7例；平均治療時(shí)間(3.73±0.75)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡<80歲；AIS發(fā)病時(shí)間<4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、脾、腎等疾?。徊辉讣尤氡狙芯?，或已在其他研究組；有出血傾向或存在出血現(xiàn)象；近14 d服用過抗凝藥物。

1.2 方法

兩組均予以常規(guī)對(duì)癥支持藥物，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、自由基清除劑、他汀類降脂藥等，以保護(hù)腦組織、改善微循環(huán)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110051，50 mg)溶栓治療，經(jīng)靜脈給藥，按照0.9 mg/kg靜脈注射阿替普酶，1 min內(nèi)注射總量的10%，余90%在60 min內(nèi)滴注完畢，最大劑量不超過90 mg；溶栓24 h后，復(fù)查CT結(jié)果顯示無出血傾向，則予以阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，100 mg)聯(lián)合氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，75 mg)口服，阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d，氯吡格雷75 mg/次、1次/d，連續(xù)治療14 d；CT結(jié)果顯示有出血者則采用脫水劑降低顱內(nèi)壓。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用雙抗治療，即24 h內(nèi)口服阿司匹林腸溶片300 mg/次(總劑量300 mg)和氯吡格雷300 mg/次(總劑量300 mg)；24 h后口服阿司匹林腸溶片100 mg/次、1次/d，氯吡格雷75 mg/次、1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)分別于治療前及治療后7、14 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)價(jià)兩組的神經(jīng)功能情況，得分越高說明患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[5]。(2)于治療后90 d采用改良Ranlin量表(modified Rankin scale，mRs)評(píng)價(jià)兩組的預(yù)后殘疾狀況，共6分，0～2分為正常，3～5分為殘疾[6]。(3)比較兩組治療前、治療14 d后的D-二聚體(D-Dimer，D-D)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)等凝血指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7、14 d，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組mRs評(píng)分及致殘率比較

治療后90 d，試驗(yàn)組mRs評(píng)分為(1.89±0.78)分，對(duì)照組為(2.45±1.59)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.345，P<0.05)；試驗(yàn)組致殘率為25.45%(14/55)，對(duì)照組致殘率為45.45%(25/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.807，P=0.028)。

2.3 兩組凝血功能比較

治療前，兩組FIB、PT、APTT、TT、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，試驗(yàn)組PT、APTT、TT均長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能比較

3 討論

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，慢性病的發(fā)病率及患病率不斷升高。腦卒中作為慢性病的一種，其發(fā)病率也在不斷升高。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中病例已超過200萬，其中AIS新發(fā)病例就有160萬[7]。AIS發(fā)病急，且病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康。臨床對(duì)于AIS患者治療的關(guān)鍵是恢復(fù)腦供血，預(yù)防血管再次栓塞。

阿替普酶是臨床上常用的靜脈溶栓劑，具有高度的特異性，可與血栓特異性結(jié)合，作用于纖溶酶，使纖溶酶表達(dá)增加，繼而溶解血栓[8]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，阿替普酶治療AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者安全有效[9]。阿替普酶治療AIS患者的NIHSS獲益1.7倍，至少有30%的患者屬于輕微殘疾[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后7、14 d，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明應(yīng)用阿替普酶治療的AIS患者的神經(jīng)功能損傷程度明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)論相似[11]。

有研究結(jié)果顯示，AIS患者往往伴有不同程度的殘疾，增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后90 d，試驗(yàn)組mRs評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組致殘率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與尚俊英等[13]的研究結(jié)果相似。但加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，在溶栓治療90 d后，mRs評(píng)分呈現(xiàn)年齡依賴性差異，mRs評(píng)分好(定義為0～1)在年齡較大(>80歲)的人群中更為顯著[14]，提示在使用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)需考慮年齡的差異。

凝血功能與AIS病情存在一定的相關(guān)性。臨床上常用APTT、PT、TT、FIB、D-D等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的凝血功能。有研究表明，F(xiàn)IB升高與AIS的發(fā)生、發(fā)展存在一定的關(guān)聯(lián)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，試驗(yàn)組PT、APTT、TT均長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示阿替普酶可能通過增加纖溶酶表達(dá)，改善凝血功能。

綜上所述，阿替普酶治療AIS患者可改善其凝血功能指標(biāo)，提高治療效果，降低致殘率。