印晶晶，馬 蘭，禹怡君，李 雯，苗雷英

上頜第二磨牙的根管解剖形態(tài)多樣且復雜，一般分為近頰、遠頰、腭側(cè)3個根管，腭側(cè)雙根管發(fā)生率較低。我院收治上頜第二磨牙此類四根管3例，報道如下。

1 病例報告

病例一：患者陳某某，女，39歲，因“左上后牙牙套脫落3周余”來我院就診，患牙曾于外院行根管治療與全冠修復。檢查：左上第二磨牙(27)牙體預備狀，牙合面可見充填物，叩診(±)，不松動，頰側(cè)牙齦無明顯紅腫，溫度測試無反應。 X線片示27根管內(nèi)可見充填物，根充欠填，根尖周低密度影像(圖1a)。診斷：27慢性根尖周炎。治療計劃：27試行根管再治療，擇期修復治療。處置：27去原充填物，開髓，揭頂，顯微鏡下進行根管口定位,確定了一個近頰根管(MB)，一個遠頰根管(DB)，兩個腭側(cè)根管(MP,DP)，測定工作長度，Mtwo鎳鈦銼根管預備至25#(圖2a)，試尖片示到達工作長度(圖1b)。采用熱牙膠垂直加壓法充填根管(圖2b)。術(shù)后X線片可見四根管恰填(圖1c)。

a：術(shù)前X線片；b：術(shù)中X線片；c：術(shù)后X線片

a：根管預備后口內(nèi)照；b：根管充填后口內(nèi)照

病例二：患者余某，女，24歲，因“右上后牙疼痛2個月余”來我院就診，患者自述2個月前咬裂右上后牙，伴長期冷熱刺激痛。檢查：右上第二磨牙(17)近中牙合面深大齲洞，探痛，未探及明顯穿髓孔，叩診(-)，不松動，溫度測試敏感。X線片示 17牙冠近中低密度影，及髓，根尖周無明顯異常(圖3a)。診斷：17慢性牙髓炎。治療計劃：17行根管治療術(shù)，擇期修復治療。處置：17局部麻醉，去腐，開髓，揭頂。顯微鏡下進行根管口定位，定位4根管口(MB,DB,MP,DP)。Mtwo鎳鈦銼根管預備至25#(圖4a、b)，試牙膠尖(圖3b)，采用熱牙膠垂直加壓法充填(圖4c)。術(shù)后X線片可見腭側(cè)雙根管，頰側(cè)雙根管(圖3c)。

a：術(shù)前X線片；b：術(shù)中X線片；c：術(shù)后X線片

a、b：根管預備后口內(nèi)照；c：根管充填后口內(nèi)照

病例三：患者張某某，男，48歲，因“左上后牙長期冷熱刺激不適”來我院就診。檢查：左上第二磨牙(27)近中頰側(cè)深大齲洞，探痛，叩痛(-)，不松動，溫度測試敏感。X線片示27牙冠低密度影，及髓，根尖周無明顯異常(圖5a)。診斷：27慢性牙髓炎。治療計劃：27行根管治療術(shù)，擇期修復治療。處置：27行局部麻醉，去腐，開髓，揭頂，根管探查疑似發(fā)現(xiàn)腭側(cè)雙根管，征得患者同意后拍攝了CBCT，CBCT示腭側(cè)雙根雙根管(圖6)， Mtwo鎳鈦銼根管預備至25#，采用熱牙膠垂直加壓法充填。術(shù)后X線片可見腭側(cè)雙根管，頰側(cè)雙根管(圖5b)。

a：術(shù)前X線片；b：術(shù)后X線片

a： CBCT橫斷面觀；b：CBCT冠狀面觀

2 討 論

研究報道上頜第二磨牙四根管發(fā)生率為8.1%～50.7%[1]，主要為近頰雙根管，腭側(cè)雙根管較為少見。Gu等[2]研究了中國西北地區(qū)上頜第一磨牙與上頜二磨牙的形態(tài)，在1 226例上頜第二磨牙中發(fā)現(xiàn)了12例獨立四根牙與6例腭側(cè)雙根管的三根牙，腭側(cè)雙根管發(fā)生率很低。石建軍[3]對225 顆需要根管治療的上頜第二磨牙進行觀察分析，腭側(cè)雙根發(fā)生率為1.3%。Plotino等[4]利用CBCT調(diào)查的白種人157顆上頜第二磨牙的根管形態(tài)中僅有2例發(fā)現(xiàn)腭側(cè)雙根管，發(fā)現(xiàn)率為1.27%。可見腭側(cè)雙根管型四根管上頜第二磨牙十分罕見[5-6]。景亞楠等在對上頜磨牙變異發(fā)生率及解剖特征的研究中發(fā)現(xiàn)，上頜第二磨牙的解剖變異較上頜第一磨牙更為復雜[7-10]。上頜磨牙腭側(cè)雙根者髓底溝常呈“X”或“H”形，根管口呈梯形分布，兩腭側(cè)根管口距離顯著大于兩頰側(cè)根管口距離，并且分叉角度較大，治療時增加了操作難度，且需注意防止器械分離。

許多研究[11-15]表明CBCT和根管顯微鏡在臨床中的應用很大程度上提高了根管治療水平，尤其在疑難復雜病例輔助診治過程中具有明顯優(yōu)勢。

2.1 CBCT在根管治療中的應用

術(shù)前X線片是根管治療中的重要參考資料，可以提供患牙根管數(shù)目及形態(tài)，彎曲度，是否有鈣化、髓石等諸多信息。當術(shù)前X線片無論模糊還是清晰顯示兩個腭根影像或腭側(cè)根管影像時，均預示著腭根存在變異可能[16]。限于X線片的二維特點，在顯示復雜與變異根管時有較大的局限性，CBCT作為其中的非侵入性方法，與X線片相比能消除解剖組織重疊對成像的影響，在三維方向上了解牙根和根管的數(shù)目及走行。當然，CBCT也有局限性，Hassan等[17]推薦在牙體治療中應選用最小視野,掃描角度不小于180°的掃描方式,以最低的放射劑量獲得質(zhì)量較高的圖像。

2.2 根管顯微鏡在根管治療術(shù)中的應用

根管顯微鏡突破了傳統(tǒng)治療的局限性，為術(shù)區(qū)提供了良好的光源及適宜的放大倍數(shù)，能直視髓室情況，觀察根管系統(tǒng)的復雜性和變異性，分辨牙體組織與鈣化組織，發(fā)現(xiàn)隱匿、鈣化和變異根管口[18-19]，定位病變區(qū)域及變異情況，精細完善操作流程，最大程度保存了健康牙體組織。美國牙髓病協(xié)會(AAE)[20]于2012年發(fā)表了使用口腔手術(shù)顯微鏡的推薦意見，推薦在以下情況下使用顯微鏡：定位、尋找鈣化根管,減少預備過度；取出根管充填物、分離器械，提高患牙的治愈率；穿孔的修補，提高患牙使用壽命；行根尖的手術(shù),定位根管、直視下行根管倒預備和倒充填；檢查定位肉眼無法察覺的隱裂紋，為治療計劃提供可靠依據(jù)。

本研究也存在一定的不足：病例一、二為更好地進行操作建議患者使用CBCT，患者由于個人原因拒絕使用。病例三是在肉眼下常規(guī)操作，未借助任何放大設(shè)備，但對于根管出現(xiàn)變異，使用顯微鏡的放大和照明技術(shù)是有必要的。

在治療此類患牙時，臨床醫(yī)師在熟練掌握常規(guī)根管解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上，也應了解根管變異的特殊情況及其發(fā)生率。必要時利用根管顯微鏡和CBCT確定根管口的數(shù)目、位置及根管的走行，防止遺漏根管，以提高根管治療的成功率。