陳莉 嚴(yán)浩 毛士龍（通訊作者）

（1 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 上海 200031）

（2 上海健康醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 上海 201318）

阿司匹林是用于防治心腦血管疾病的藥物，然而，部分患者即便長期服用常規(guī)劑量的阿司匹林依然再次發(fā)生心腦血管事件，這一現(xiàn)象被稱為阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR）[1]。Bhatt 和Topol 將AR 分為臨床性及生化性，臨床性抵抗是指服用正常劑量阿司匹林仍發(fā)生心血管事件；生化性抵抗是指服用阿司匹林后血小板聚集率未明顯下降。AR 的確切機制還不明確，有研究認(rèn)為患者的依從性差、藥物的相互作用、C 反應(yīng)蛋白血癥、吸煙、糖尿病、高血脂癥、高齡等因素會導(dǎo)致阿司匹林抵抗。最近的研究表明，基因多態(tài)性也是導(dǎo)致阿司匹林抵抗也的因素[2]。單核苷酸多態(tài)性導(dǎo)致不同個體的蛋白的結(jié)構(gòu)或構(gòu)象不完全相同，從而導(dǎo)致對阿司匹林的敏感性不同。

有文獻(xiàn)報道COX-1、COX-2、血紅素氧合酶1、ABCB1、PEAR1、PTGS1、PEAR1、GP1BA 等基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的發(fā)生相關(guān)[3]。但是，很多研究的樣本量較小，在研究及探索的過程中存在很多未知、考慮不夠全面、不夠系統(tǒng)等，因此仍需繼續(xù)開展大規(guī)模和不同種族人群的研究來證實基因多態(tài)性與AR的相關(guān)性[4]。我們收集2016 年12 月—2019 年7 月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院診斷為缺血性疾病并進(jìn)行阿司匹林基因檢測及血小板聚集率試驗的患者，根據(jù)相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行篩選，最終選出1175 例患者。以花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率的數(shù)值將患者分為兩組，平均血小板聚集率≥20% 為阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）組，小于20% 為阿司匹林敏感（aspirin sensitive，AS）組。分析GPIIIa PLA2、PEAR1、PTGS1、GP1BA這四個基因在該研究人群中的突變率，研究基因多態(tài)性與AR 的關(guān)系以及年齡、性別及合并癥對AR 的影響。

患者的基因型的差異是導(dǎo)致阿司匹林抗血小板活性不同的重要原因，我們統(tǒng)計了GPIIIa PLA2、PEAR1、PTGS1、GP1BA 這四個基因的突變概率，研究了基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的關(guān)系以及年齡、性別及合并癥對AR 的影響。幫助臨床預(yù)測患者的阿司匹林抵抗風(fēng)險，指導(dǎo)個體化抗血小板治療，提高療效。

1. 資料與方法

1.1 研究人群

回顧性收集2016 年12 月—2019 年7 月入院并完成GPIIIa PLA2、PEAR1、PTGS1、GP1BA 的基因檢測的1297 例患者信息資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：服用阿司匹林100mg/d，服藥3 天后檢測血小板聚集率。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿司匹林哮喘；肝腎功能嚴(yán)重異常，血尿素氮≥20mmolfL，血肌酐≥445Ixmol ／ L；消化道潰瘍；血小板計數(shù)＞450×109·L-1或＜100×109·L-1。最終篩選出1175 例患者，男性694 例，女性481 例，平均年齡（61.27±8.35）歲。

1.2 血小板聚集率檢測

枸櫞酸抗凝管采血3 ～5ml，比濁法進(jìn)行血小板功能檢測[2]。

1.3 基因位點測定

通過抽取抗凝血2ml（紫帽真空抽血管，EDTA 抗凝劑，采樣時間與送檢時間間隔不超過3 小時），用IVD 測序反應(yīng)通用試劑盒（華夏時代基因科技有限公司）提取DNA，應(yīng)用多重數(shù)字熒光染色分子雜交及雜交測序技術(shù)進(jìn)行目標(biāo)序列的檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2. 結(jié)果

2.1 基本情況

有99 例患者由花生四烯酸誘導(dǎo)的平均血小板聚集率≥20%，符合AR 診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為8.43%；1076 例患者由花生四烯酸誘導(dǎo)的平均血小板聚集率＜20%，符合AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為91.6%。

2.2 四個相關(guān)基因位點多態(tài)性

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計納入的患者共1175 例，GPIIIa PLA2和PTGS1 基因的突變頻率很低，分別為0.85% 和0.09%，GP1BA和PEAR1 的突變率分別為9.28% 和59.4%，見表1。

表1 三個基因位點的突變情況

2.3 AR 組與AS 組患者危險因素

為了進(jìn)一步探討導(dǎo)致阿司匹林抵抗的風(fēng)險因素，我們對患者年齡、性別、2 型糖尿病、高血壓等可能的危險因素分析。AR 組99 例，AS 組1076 例，兩組患者的年齡、吸煙率、高血壓發(fā)生率、總膽固醇、甘油三酯水平相比，無顯著性差異（P＞0.05），這些均不是導(dǎo)致阿司匹林抵抗的危險因素，見表2。AS 組患者糖尿病發(fā)生率明顯低于AR 組，分別為14.96% 和43.43%（P＜0.001）；AR 組男性患者的比例顯著高于AS 組，分別是64.65% 和41.82%（P＜0.05）；此外，AR 組患者的低密度脂蛋白水平顯著高于AS 組（P＜0.05）。表明患者的性別、低密度脂蛋白水平和2 型糖尿病是發(fā)生阿司匹林抵抗的獨立危險因素，見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）總膽固醇（mmol/L)甘油三酯（mmol/L)低密度脂蛋白（mmol/L)AR 組 99 58±11.33 5.11±3.27 1.76±0.85 3.37±0.53 AS 組 1076 61.37±8.55 4.95±1.73 1.82±0.74 2.97±0.75 t - 0.366 0.278 0.025 5.94 P - 0.773 0.54 0.69 0.03

表3 兩組患者危險因素比較[n（%）]

2.4 PEAR1 基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的相關(guān)性

PEAR1 不同基因型的患者的血小板聚集率見表4。PEAR1 突變純合型或突變雜合型患者的血小板聚集率均顯著高于野生型患者（P=0.001，P=0.03）。

表4 PEAR1 基因多態(tài)性與血小板聚集率的相關(guān)性

2.5 GP1BA 基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的相關(guān)性

GP1BA 不同基因型的患者的血小板聚集率見表5。GP1BA 突變純合型患者的血小板聚集率顯著低于野生型患者（P=0.04），而突變雜合型與野生型相比無顯著性差異（P=0.13）。GP1BA 野生型的患者發(fā)生阿司匹林抵抗的風(fēng)險比突變型的患者高。

表5 GP1BA 基因多態(tài)性與血小板聚集率的相關(guān)性

3. 討論

阿司匹林抵抗是由多種原因構(gòu)成的，患者的依從性差、高齡、高脂血癥、糖尿病、高血壓、炎性疾病以及服用質(zhì)子泵抑制劑或鈣拮抗劑是其中的原因[5]。此外，相關(guān)基因的多態(tài)性也會導(dǎo)致AR，有文獻(xiàn)報道COX-1、COX-2、血紅素氧合酶1、ABCB1、PEAR1、PTGS1、PEAR1、GP1BA 等基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗具有相關(guān)性[3]。但是，已有的文獻(xiàn)報道還存在很多矛盾，比如范利等通過研究老年漢族心腦血管患者持續(xù)服用阿司匹林后發(fā)現(xiàn)，COX-1基因rs1330334與老年漢族人群阿司匹林抵抗有著顯著相關(guān)性[6]，然而，Habizal 的研究顯示COX-1 基因CT50 單核酸與阿司匹林抵抗無關(guān)[7]。Wurtz 等研究發(fā)現(xiàn)，PEAR1 突變基因型AA 或AG 的患者阿司匹林抵抗的風(fēng)險明顯高于野生基因型GG 的患者[8]，而石秀錦等對中國患者的研究表明PEAR1 突變雜合型較野生型患者的血小板聚集率增加程度不具有顯著性差異（P=0.135）[2]。出現(xiàn)這些差異的原因可能是由于研究樣本量較小，在研究及探索的過程中存在很多未知、考慮不夠全面、不夠系統(tǒng)以及人種差異等。因此，仍需開展進(jìn)一步的研究來證實基因多態(tài)性與AR 的相關(guān)性。

我們在較大樣本量的基礎(chǔ)上研究了GPIIIa PLA2、PEAR1、PTGS1、GP1BA 這四個基因與AR 的關(guān)系，并探討了年齡、性別、合并癥（糖尿病、高血壓、高血脂）對AR 的影響。

結(jié)果顯示在中國人群中GPIIIa PLA2 和PTGS1 基因突變率較低，分別為0.85% 和0.09%，GP1BA 和PEAR1 突變率較高，分別為9.28% 和59.4%。

Verchuren 等研究了1327 例心?；颊撸l(fā)現(xiàn)PTGS1 基因突變的患者AR 發(fā)生率顯著升高（P=0.001）[9]；Goodman 等報道了GPIIIa PLA2 基因多態(tài)性與AR 密切相關(guān)[10]。本次GPIIIa PLA2和PTGS1 基因突變的頻率很低，無法進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，GPIIIa PLA2 和PTGS1 基因與阿AR 的相關(guān)性還有待于大樣本的進(jìn)一步研究加以分析比較。

Lewis 等的研究發(fā)現(xiàn)，在高加索人與美國黑人中，PEAR1 的單核苷酸多態(tài)性與阿司匹林抗血小板療效相關(guān)（P ＜0.05），攜帶AA 或AG 型的患者比野生基因型的患者發(fā)生心肌梗死的概率更高[11]，我們在中國人群中也得出了相同的結(jié)論。

Fujiwara T 等研究發(fā)現(xiàn)，攜帶GP1BA 野生型CC 基因的個體較攜帶482T 突變基因的個體發(fā)生阿司匹林抵抗的風(fēng)險更高[12]，但本文未得到相同的結(jié)論，原因可能是人種差異，但仍需開展更大樣本量的研究加以驗證。

另外，有研究表明高齡、高血壓史、LDL 水平高的患者發(fā)生AR 的風(fēng)險更高，而本文對于高齡和高血壓史等未得出相同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白水平高、男性、合并2 型糖尿病的患者發(fā)生AR 的風(fēng)險更高。