張萬紅

（四川省蒼溪縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 蒼溪 628400）

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在食管癌病變位置及病理方面，發(fā)病部位以下胸段居多，亞洲主要以食管鱗癌為主（95%），歐洲以腺癌為主，其它地區(qū)發(fā)病病理類型無較大區(qū)別。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[1]2017 年對(duì)全球各地新發(fā)食管癌及死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示位列第一的為東亞地區(qū)。我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)，我國(guó)食管癌的死亡率僅次于胃癌，年齡在40歲以上者較多，目前我國(guó)食管癌患者在省級(jí)醫(yī)院臨床診斷后多為較晚期，因此有效地發(fā)現(xiàn)早期食管癌，及時(shí)診斷出癌前病變，可以盡快干預(yù)，有效預(yù)防，積極治療，能夠更好改善患者預(yù)后，降低疾病的發(fā)生率與病亡率，具有重要臨床意義[2]。內(nèi)鏡是常用的診療方法，能夠直觀的觀察到病變情況，并且方便進(jìn)行活體組織檢查，從而獲得較準(zhǔn)確結(jié)果，因此應(yīng)用廣泛。窄帶成像技術(shù)的應(yīng)用使得成像更為清晰，能夠準(zhǔn)確的觀察到粘膜及血管情況。內(nèi)鏡設(shè)備如何直接關(guān)系著最終的結(jié)果，如果清晰度較高，能夠放大局部病變，具有NBI 功能將會(huì)大大提高檢出率，內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)知能力與技術(shù)水平也與之密切相關(guān)，這些因素都可能影響食道癌的早期診斷，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)漏診情況，早期和癌前病變難以被發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究指出內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）聯(lián)合碘染色對(duì)食管早期癌及癌前病變?cè)\斷率較高[3-5]。為此，本文收集經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為早期食管癌及癌前病變的患者，分析NBI 技術(shù)聯(lián)合碘染色在疾病中的診斷價(jià)值。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月—2020 年2 月我院經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為早期食管癌及癌前病變的120 例患者，有31 例患者臨床表現(xiàn)有吞咽不適感覺，28 例干咳，33 例胸骨后疼痛。男83 例，女37 例，年齡38 歲～67 歲，平均年齡48.28±16.37 歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管黏膜有顏色變化，可以發(fā)現(xiàn)白色區(qū)域和紅色區(qū)域；食管黏膜可以發(fā)現(xiàn)糜爛、充血；部分患者可以發(fā)現(xiàn)斑塊病灶，出現(xiàn)孤立病灶，直徑0.5cm ～1.2cm，孤立病灶呈顆粒狀，觸出血。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)鏡操作禁忌證；碘過敏者；臨床資料不完整缺項(xiàng)者。

1.4 診斷方法

首先進(jìn)行局部麻醉，口服麻醉藥物，在檢查前10 分鐘進(jìn)行。達(dá)到麻醉效果后開始檢查，期間會(huì)有粘液和泡沫產(chǎn)生，有可能干擾視線，影響檢查結(jié)果，可用清水和去泡劑清除。先使用普通電子胃鏡進(jìn)行檢查，觀察食道黏膜情況，確定病變部位，記錄其大小和數(shù)目，并且詳細(xì)描述粘膜形態(tài)。再應(yīng)用NBI 內(nèi)鏡重點(diǎn)觀察，同樣記錄上述各項(xiàng)指標(biāo)，完成NBI 分級(jí)。準(zhǔn)備2.5% 碘液，用氣對(duì)食管進(jìn)行染色，確定陽(yáng)性部位，記錄器數(shù)目和范圍，描述其形態(tài)，完成碘染色分級(jí)，保留圖片。完成病理檢查，確定最終結(jié)果，以此作為臨床診斷依據(jù)。將其與NBI 分級(jí)、碘染色分級(jí)進(jìn)行對(duì)比。

1.5 檢查方法

1.5.1 形態(tài)學(xué) 對(duì)入選患者進(jìn)行胃鏡檢查，確定食道黏膜狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，共120 例，記錄病變狀況，確定充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。白光轉(zhuǎn)化為NBI 觀察，該技術(shù)利用窄波光成像，可以使圖像更為清晰?？梢岳闷溆^察局部黏膜，確定細(xì)微變化，確定血管異常。相對(duì)于普通內(nèi)鏡其優(yōu)勢(shì)明顯，能夠清晰觀察到黏膜病變，準(zhǔn)確了解上皮形態(tài)，同時(shí)又可用于觀察上皮血管網(wǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。用其觀察食管黏膜，確定顏色變化，了解形態(tài)異常，同時(shí)又能確定粘膜下血管紋理情況。應(yīng)用時(shí)多放大100 倍，對(duì)病變血管進(jìn)行近距離觀察，可以達(dá)到兩公分以內(nèi)，確定其形態(tài)變化。上皮下乳頭內(nèi)血管形態(tài)有4 型：Ⅰ型：血管規(guī)則，呈細(xì)圓狀排列：Ⅱ型：維持原形態(tài)，排列無明顯紊亂，但可見管徑擴(kuò)大、延長(zhǎng)；Ⅲ型：已無法維持原形態(tài)，排列不規(guī)則，管徑不統(tǒng)一，見蛇狀彎曲；Ⅳ型：破壞較為嚴(yán)重，影響到微血管，分布交織錯(cuò)雜，有新生血管，同樣呈不規(guī)則狀，可見分支，部分呈DNA 螺旋狀。

1.5.2 碘液染色 胃鏡檢查完成后逐漸向外退出，到達(dá)賁門至距門齒20cm。取蒸餾水沖洗病灶，大約需要50 ～100ml，并且沖洗干凈周圍粘液。插入胃鏡染色專用噴霧管，在賁門噴灑碘液染色液，自下而上完成，共需要10 ～15ml，維持兩分鐘，用清水沖洗干凈。此時(shí)在內(nèi)鏡下觀察食道黏膜，確定顏色變化，記錄部位與直徑，觀察分布情況，了解顏色與邊緣狀態(tài)。如果染色均勻，呈現(xiàn)棕褐色，提示粘膜正常，此處未發(fā)現(xiàn)病變；如果染色不均勻，相對(duì)較淡，考慮為病變黏膜。

1.6 觀察指標(biāo)

分析病變病理活檢；對(duì)比胃鏡與NBI 結(jié)合碘染色對(duì)病變病理活檢診斷正確率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用（%）來表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 病變病理活檢分析

本次120 例患者中共發(fā)現(xiàn)食管癌34 例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變55 例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變31 例。

2.2 胃鏡與NBI 結(jié)合碘染色對(duì)病變病理活檢診斷正確率

NBI 結(jié)合碘染色對(duì)病變病理活檢診斷正確率為93.33%，胃鏡為75.83%，兩組結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見表1。

表1 胃鏡與NBI 結(jié)合碘染色對(duì)病變病理活檢診斷正確率

3. 討論

3.1 食管癌危險(xiǎn)因素

（1）年齡：如腺癌最常見年齡段為50 ～60 歲，而食管鱗癌較多分布于60 ～70 歲。本次發(fā)現(xiàn)食管癌患者年齡區(qū)間為48 ～75 歲，與以往報(bào)道一致。有關(guān)食管癌發(fā)病的性別差異，男性與女性之間比例為4 ～10:1，本次比例為8.5:1.5 左右。（2）吸煙和飲酒：吸煙、飲酒為食管腺癌、鱗癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且煙酒呈協(xié)同效應(yīng)。有學(xué)者指出[2]食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)與煙草消耗量呈正相關(guān)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)戒煙可以降低食管癌患病風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙后再次吸煙者患食管癌風(fēng)險(xiǎn)增加。飲酒者患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性約為非飲酒者的6 ～9 倍。（3）飲食：有學(xué)者指出70℃以上燙食影響食管黏膜細(xì)胞增殖周期，易引起造成食管粘膜損傷，發(fā)生炎癥、潰瘍。此外腌制食品、少食新鮮果蔬、煙熏、辛辣攝入較少、微量元素缺乏也與食管癌的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。有學(xué)者對(duì)食管癌患者進(jìn)行研究，共入選442 例，全部來自于孟買，探尋長(zhǎng)期咀嚼藥草與該疾病之間的關(guān)系，結(jié)果顯示有這種習(xí)慣者患病率是沒有此習(xí)慣者的1.1 倍。此外油炸食物中致癌物N- 亞硝基化合物與雜環(huán)胺類含量較多，會(huì)增加食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（4）消化系統(tǒng)疾病：胃食管返流、Barrett’s 食管病程中的慢性反復(fù)刺激會(huì)增加食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外食管失弛緩癥也是致癌風(fēng)險(xiǎn)因素之一[6-8]。（5）環(huán)境：有學(xué)者通過調(diào)查我國(guó)地理信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)干旱指數(shù)、季風(fēng)速度、人口密度與食管癌死亡率呈正相關(guān)性。而降雨量、水熱指數(shù)與食管癌呈負(fù)相關(guān)性。還有學(xué)者針對(duì)于食管癌進(jìn)行研究，探索土壤與食物中微量元素與死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示如果鋅硒等元素含量較高，那么患者的死亡率會(huì)隨之下降。

3.2 食管癌檢測(cè)

本次120 例患者中共發(fā)現(xiàn)食管癌34 例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變55 例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變31 例。同時(shí)NBI 結(jié)合碘染色對(duì)病變病理活檢診斷正確率為93.33%，胃鏡為75.83%，兩組結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。這說明NBI 結(jié)合碘染色有較好的診斷準(zhǔn)確率。NBI 是1 種全新的途徑，可提高檢出率，早期發(fā)現(xiàn)食管異常病變。NBI 主要利用了窄帶光譜進(jìn)行檢查，用于消化道疾病的診斷當(dāng)中，同時(shí)NBI 可清晰顯示早期食管癌的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)[10-12]。NBI+ 放大聯(lián)合碘染色能夠更準(zhǔn)確的確定病變部位，直接觀察黏膜血管變化，在診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，NBI 技術(shù)聯(lián)合碘染色診斷優(yōu)勢(shì)明顯，能夠及早發(fā)現(xiàn)早期食管癌，準(zhǔn)確判斷癌前病變，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。