陳珍旭 黃鵬

（武警四川總隊醫(yī)院機(jī)關(guān)門診部 四川 成都 610041）

高血壓是中老年患者常見慢性疾病，也是嚴(yán)重心腦血管疾病的致病因素，嚴(yán)重威脅患者身心健康。臨床尚未完全治愈高血壓的方法，只有終身用藥控制血壓水平，以預(yù)防并發(fā)癥風(fēng)險。在漫長的用藥療程中，對患者自我管理能力提出了更高要求。社區(qū)作為延續(xù)性護(hù)理與慢性病患者管理的重要場所，施以家庭醫(yī)生慢性病門診模式，能夠讓患者找到依靠感與組織感，患者管理水平不斷提升，更利于護(hù)理服務(wù)治療改進(jìn)；現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇某社區(qū)82 例老年高血壓患者當(dāng)作觀察對象，患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。排除精神意識障礙、臨床資料不全、臟器功能障礙、繼發(fā)性高血壓者。根據(jù)管理方式差異分組各41 例，對照組年齡平均71.3±2.2 歲；男性20 例，女性21 例。研究組年齡平均72.5±3.6 歲；男性19 例，女性22 例。基線資料比對差異沒有顯著性，P＞0.05。研究通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)管理，建立隨訪卡后，由醫(yī)護(hù)組合管理高血壓患者。研究組接受家庭醫(yī)生慢性病門診管理模式，方法如下；

1.2.1 組建團(tuán)隊

社區(qū)護(hù)士作為家庭醫(yī)生的助手，負(fù)責(zé)檔案管理與患者門診預(yù)約、病情隨訪等工作，通過調(diào)查問卷統(tǒng)計患者健康情況與家庭資源等基本資料，錄入電子檔案。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者提供預(yù)約服務(wù)，做出工作內(nèi)容與管理職責(zé)等方面的公示。家庭醫(yī)生做好藥物配備與疾病隨訪指標(biāo)檢測、并發(fā)癥干預(yù)與篩查、健康教育、生活習(xí)慣干預(yù)、更新患者健康檔案、制定下次門診隨訪時間等工作。

1.2.2 預(yù)約方式

采取醫(yī)患雙預(yù)約方式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過電話隨訪等方式主動預(yù)約患者，患者也可以通過公示或電話預(yù)約就診。

1.2.3 考核評定

將患者預(yù)約管理率與就診回歸率、慢性病控制率作為家庭醫(yī)生工作考核指標(biāo)，提高家庭醫(yī)生預(yù)約患者的主觀能動性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后的血壓水平改善情況。記錄兩組健康行為自我效能評分，包括堅持用藥與科學(xué)飲食等指標(biāo)。比較兩組治療依從性，評定標(biāo)準(zhǔn)分為完全依從（聽從家庭醫(yī)生囑咐，積極配合治療）、部分依從（時常聽從家庭醫(yī)生囑咐，大部分配合治療工作）、不依從（不配合治療護(hù)理工作）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行秩和檢驗其數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布；計數(shù)資料用[n/%]表示，行卡方檢驗差異性；組間統(tǒng)計學(xué)差異用P＜0.05 表示。

2.結(jié)果

2.1 血壓水平

干預(yù)前兩組血壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。干預(yù)后血壓水平低于治療前，P＜0.05；干預(yù)后研究組舒張壓與收縮壓水平低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組血壓水平比較（±s，mmHg）

組別 n 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 41 151.47±5.27 132.28±3.42 105.24±4.26 81.27±2.14對照組 41 152.12±5.26 141.25±3.74 104.36±5.62 91.28±2.36 t 0.559 11.333 0.799 20.119 P 0.578 0.000 0.427 0.000

2.2 健康行為自我效能

研究組健康行為自我效能評分高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 健康行為自我效能評分比對（±s，分）

表2 健康行為自我效能評分比對（±s，分）

指標(biāo) 對照組 觀察組 t P飲食 13.25±2.16 16.58±1.64 7.862 0.000運動 15.47±2.36 17.59±1.33 5.011 0.000血壓監(jiān)測 12.17±1.16 17.26±1.31 18.626 0.000定期復(fù)查 13.59±1.21 15.47±1.26 6.891 0.000藥物使用 13.28±1.17 17.23±1.37 14.039 0.000并發(fā)癥預(yù)防 13.65±1.59 16.47±1.12 9.284 0.000

2.3 治療依從率

對照組依從率（65.85%）低于研究組（95.12%），P＜0.05，如表3 所示。

表3 依從率比較[n（%）]

3.討論

影響社區(qū)高血壓患者疾病控制效果的因素較多，其中依從性差與治療不規(guī)范等問題不能忽視。尤其是老年高血壓患者，有固定家庭醫(yī)生給予專業(yè)指導(dǎo)，能夠顯著提高治療依從性。家庭醫(yī)生對患者資料了解全面，能夠做到針對性與個體化的連續(xù)治療。患者服務(wù)時間延長，防治知識掌握度提高，診前咨詢與轉(zhuǎn)診更加便利，預(yù)約管理率隨之提升；對此，實施預(yù)約門診就診能夠顯著提高治療效果[1-2]。

開展家庭醫(yī)生慢性病門診管理模式，實現(xiàn)對患者治療的全過程服務(wù)于全程管理，包括門診前延伸與預(yù)后延續(xù)等過程，真正實現(xiàn)了醫(yī)防結(jié)合。在預(yù)約門診中完成疾病診療與隨訪干預(yù)，節(jié)省了電話等隨訪時間成本，工作效率顯著提升。利于長期穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系建立，家庭醫(yī)生主動預(yù)約患者，并安排復(fù)診時間，患者依從性與服務(wù)滿意度顯著提升，管理水平隨之提高[3]。

家庭醫(yī)生慢性病門診管理工作內(nèi)容涉及以下幾方面；一是評估患者血壓水平與疾病發(fā)展風(fēng)險等實際情況，制定個人健康計劃表。二是由社區(qū)護(hù)士開展個體化家庭健康教育，提高患者健康行為自我效能，促使其積極遵循健康生活方式，包括飲食與運動等。三是根據(jù)患者疾病危險程度，制定針對性的治療方案，采取門診預(yù)約等方式，完成疾病診療與健康指導(dǎo)、病情監(jiān)測等工作。四是社區(qū)內(nèi)成立高血壓知識宣教小組，普及疾病等健康知識，提高患者及家屬知識掌握度。五是定期復(fù)查，根據(jù)患者用藥等健康行為數(shù)據(jù)做出合理評估，并突出管理重點[4-6]。

綜上所述，家庭醫(yī)生慢性病門診管理模式提高了高血壓患者自我管理能力與治療依從性，值得深入研究。