王志敏 黎海陽(yáng) 蔡丹嬿

（廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科 廣東 廣州 510180）

針刺傷是臨床護(hù)理工作中常見(jiàn)的一種職業(yè)傷害，污染的針刺傷是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血液性傳播疾病的最主要職業(yè)因素。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士承擔(dān)著輸液、穿刺等多種最常見(jiàn)的護(hù)理技術(shù)操作，因而發(fā)生針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)極高，占醫(yī)護(hù)人員群體針刺傷的63%[1]。2007 年WHO 調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%～90%的健康醫(yī)護(hù)人員患血源性傳染病都是由污染的針頭刺傷所引起的，醫(yī)護(hù)人員被尖銳器具刺傷，有感染相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。我院護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生率2013 年為2.6%，2014 年為3.0%，針刺傷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。我們對(duì)針刺傷成因進(jìn)行調(diào)查分析后，制定了一系列防范措施，其中最重要的成果是設(shè)計(jì)并委托廠(chǎng)家生產(chǎn)了一款“安全型拔針工具車(chē)”。該工具車(chē)2015 年底陸續(xù)投放到臨床。護(hù)士拔針后完成銳器處理，整個(gè)流程在病人床邊30 秒完成?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.設(shè)計(jì)與使用方法

1.1 安全型拔針工具車(chē)的設(shè)計(jì)

以往護(hù)士在病人床邊拔針后，通常將拔出的穿刺針頭及輸液管道暫時(shí)放置在治療盤(pán)或治療車(chē)上，然后到病房外或醫(yī)療廢物處置間進(jìn)行拔針后物品的二次處理。在對(duì)這類(lèi)物品轉(zhuǎn)運(yùn)及處理過(guò)程中，護(hù)士需反復(fù)接觸受污染的醫(yī)療銳器，發(fā)生針刺傷、職業(yè)性感染的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。在分析銳器損傷的原因中，發(fā)現(xiàn)在使用后的銳器處理階段，銳器傷的發(fā)生概率很高，包括銳器使用后丟棄前、當(dāng)把銳器丟進(jìn)銳器盒時(shí)、丟棄后銳器從銳器盒中伸出、丟棄后銳器刺穿銳器盒、關(guān)閉銳器盒時(shí)等關(guān)鍵點(diǎn)[3]。為克服拔針后銳器處理問(wèn)題，該安全型護(hù)理工具車(chē)設(shè)計(jì)采用輕型不銹鋼材質(zhì)；超靜音萬(wàn)向腳輪；車(chē)架的上端設(shè)有帶柜門(mén)的箱柜，柜門(mén)的開(kāi)啟側(cè)設(shè)有磁吸，銳器盒藏于工具車(chē)箱柜內(nèi)；箱柜的頂蓋上開(kāi)設(shè)用于投放銳器的投擲口，投放口設(shè)有活動(dòng)蓋板；車(chē)架的下端設(shè)有擱物板。在車(chē)架的上端設(shè)有把手。安全型拔針工具車(chē)具體設(shè)計(jì)，見(jiàn)圖1。

圖1 安全型拔針工具車(chē)設(shè)計(jì)圖

1.2 安全型拔針工具車(chē)的使用方法

接到病人拔針信息，將工具車(chē)推至病床旁；打開(kāi)箱柜投擲口上活動(dòng)蓋板；快速手消毒后拔出穿刺針頭；左手關(guān)緊調(diào)節(jié)器；右手把針頭連輸液管直接放入投擲口銳器箱；將輸液管與輸液袋/瓶分離，放入投擲口；取下輸液袋放到擱物板上收集籃內(nèi)；關(guān)上投擲口上活動(dòng)蓋板；快速手消毒后離開(kāi)。

2.臨床應(yīng)用

2.1 資料來(lái)源

采用醫(yī)院護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)中有關(guān)2013 年1 月—2019年12 月間我院護(hù)理人員針刺傷數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)起始時(shí)間為2013 年1月，每1 年為1 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，截至?xí)r間為2019 年12 月。將安全型拔針工具車(chē)應(yīng)用于我院臨床科室中，數(shù)據(jù)覆蓋全院共36 個(gè)護(hù)理單元，每個(gè)護(hù)理單元3 臺(tái)。本次研究觀察該時(shí)間段全院護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率隨時(shí)間變化的軌跡，2013 年1 月—2015 年12月為干預(yù)前，2016 年1 月—2019 年12 月為干預(yù)后。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 醫(yī)療銳器感染培訓(xùn)

（1）培訓(xùn)目的。通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[4]。故在研究過(guò)程中定期組織所有研究對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療銳器感染培訓(xùn)，旨在提高其職業(yè)防護(hù)觀念，預(yù)防在工作中發(fā)生職業(yè)損傷。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容。采取理論授課、操作演示和視頻短片等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①醫(yī)院感染的概念；②醫(yī)院感染的危害與現(xiàn)狀；③醫(yī)院感染的防控；④手衛(wèi)生知識(shí)；⑤醫(yī)療廢物的分類(lèi)處理；⑥職業(yè)暴露的預(yù)防與控制等。

2.2.2 安全型拔針工具車(chē)的使用培訓(xùn)

每年對(duì)在職護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、實(shí)習(xí)生、保潔員分別進(jìn)行培訓(xùn)。將拔針工具車(chē)的拔針流程拍成視頻循環(huán)播放，主要介紹使用拔針工具車(chē)的拔針流程；銳器箱的正確折疊和放置；工具車(chē)使用后清潔、消毒的注意事項(xiàng)；該工具車(chē)的分區(qū)，各區(qū)域的主要功能；演示銳器盒安裝、拆卸過(guò)程以及拔針后銳器處理手法；講授銳器盒的處置原則和工具車(chē)的清洗、消毒方法。

2.2.3 滿(mǎn)意度調(diào)查

（1）調(diào)查工具。采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表由職業(yè)安全小組人員查閱相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計(jì)成問(wèn)卷。

（2）調(diào)查方法

問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為工具車(chē)投入使用后6 個(gè)月，在調(diào)查對(duì)象填寫(xiě)問(wèn)卷之前，由調(diào)查人員向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的，填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)。囑其獨(dú)立完成后，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷，復(fù)審問(wèn)卷的有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷138 份，收回問(wèn)卷138 份，其中有效問(wèn)卷138 份，問(wèn)卷有效回收率為100%。138 名臨床護(hù)士的工作類(lèi)別為護(hù)士55 人,護(hù)師50 人,主管護(hù)師8 人,護(hù)士長(zhǎng)6 人,實(shí)習(xí)護(hù)士19 人。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)整理和分析采用SAS9.4 統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)圖表的繪制采用Microsoft Excel2013，以不同年份護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生率為因變量，年代為自變量。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.001 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)后全體護(hù)理人員針刺傷率呈逐年下降趨勢(shì)（P-trend ＜0.001），護(hù)士和實(shí)習(xí)生刺傷率均有下降趨勢(shì)，其中護(hù)士的趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)習(xí)生的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)生人數(shù)偏少，檢驗(yàn)功效不足所致。

表1 2013 年—2109 年護(hù)理人員針刺傷比例（%）

圖2 2013 年—2109 年護(hù)理人員針刺傷趨勢(shì)圖

2.2 干預(yù)后每萬(wàn)住院人次護(hù)理人員發(fā)生針刺傷人數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)（P-trend ＜0.001），護(hù)士和實(shí)習(xí)生刺傷率均有下降趨勢(shì)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2013 年—2109 年每萬(wàn)住院人次護(hù)理人員針刺傷人數(shù)

3.討論

3.1 創(chuàng)新護(hù)理用具的必要性

創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動(dòng)力，護(hù)理質(zhì)量安全需要先進(jìn)、適宜的護(hù)理用具做支撐，臨床實(shí)踐中亟待創(chuàng)新和改進(jìn)護(hù)理用具來(lái)適應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。安全型護(hù)理工具車(chē)設(shè)計(jì)靈感來(lái)源于傳統(tǒng)治療車(chē)的缺陷和進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)的弊端。

3.2 安全型護(hù)理工具車(chē)有效降低針刺傷的發(fā)生率

銳器傷已成為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的主要形式，因其傳播血源性疾病的特殊性受到廣泛關(guān)注[5]。處置醫(yī)療廢物是護(hù)士發(fā)生針刺傷最主要的操作環(huán)節(jié)[6]。相關(guān)調(diào)研顯示7%～31%的銳器傷與丟棄相關(guān)，其中還不包括針頭回套導(dǎo)致的損傷[7]。從護(hù)士針刺傷數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)針刺傷害80%發(fā)生在護(hù)士拔針的操作環(huán)節(jié)上。護(hù)士在注射操作后鋭器處理上存在針刺傷高風(fēng)險(xiǎn)行為，其中與護(hù)士拔針后銳器處理不良的操作行為、拔針物品準(zhǔn)備不充分、拔針后鋭器丟棄放置不規(guī)范、銳器箱外露、銳器箱放置不合理、處理銳器中間環(huán)節(jié)過(guò)多，銳器二次分揀處理等行為有密切關(guān)系[8]。安全型護(hù)理工具車(chē)2015 年底投入臨床使用以來(lái)，我院護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生率分別為2016年1.9%；2017年為2.1%；2018 年為1.1%；2019 為1.4%。護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)（P-trend ＜0.001），每萬(wàn)住院人次護(hù)理人員發(fā)生針刺傷人數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)（P-trend ＜0.001）。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，與傳統(tǒng)的拔針后銳器處理相比，使用安全型護(hù)理工具車(chē)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.2.1 安全性

該安全型護(hù)理工具車(chē)符合護(hù)理職業(yè)安全防護(hù)要求。銳器箱藏于拔針工具車(chē)內(nèi)，確保銳器箱不接觸護(hù)士身體，在丟棄前在安全密閉狀態(tài)。帶活動(dòng)蓋廢物投放口設(shè)計(jì)避免銳器箱被意外打翻后銳器溢出。廢物投放口設(shè)計(jì)高度及視覺(jué)符合我國(guó)人體工程學(xué)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3.2.2 實(shí)用性

拔針工具車(chē)設(shè)計(jì)符合國(guó)際指南法案要求[10-12]，滿(mǎn)足單手丟棄銳器及安全關(guān)閉銳器棄置口的要求。采用超靜音萬(wàn)向腳輪；護(hù)理人員攜車(chē)巡房輕便易推；護(hù)士拔針后可在床邊立即進(jìn)行醫(yī)療廢物分類(lèi)處理，護(hù)士拔針環(huán)節(jié)銳器處理整個(gè)流程30 秒完成，提升了護(hù)理工作效率。在使用中車(chē)身外側(cè)可增加放置快速手消毒液，換瓶消毒液和靜脈留置通道封管用物，下層可放置輸液后空瓶回收容器。

3.2.3 有效性

通過(guò)項(xiàng)目活動(dòng)制定的正確處置拔針后銳器操作流程和視頻，成為每一年到院的新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士作為崗前培訓(xùn)的必修課。也是護(hù)士每年進(jìn)行職業(yè)安全學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容，現(xiàn)在醫(yī)院使用中的護(hù)理工具車(chē)超過(guò)100 臺(tái)，基本覆蓋了全院的各個(gè)護(hù)理單元。對(duì)該車(chē)的使用情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查滿(mǎn)意度97%；該車(chē)不僅是護(hù)理人員喜歡使用，其他醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行中心靜脈置管、胸腹腔抽液等侵入性、帶有污染銳器工具的項(xiàng)目時(shí)也是非常喜歡使用。

綜上所述，我院自主設(shè)計(jì)生產(chǎn)的安全型護(hù)理工具車(chē)，具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)合職業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)，優(yōu)化護(hù)士操作流程等綜合干預(yù)，可有效預(yù)防和減少護(hù)士針刺傷的發(fā)生率，從而提升護(hù)士工作滿(mǎn)意度，值得醫(yī)療單位使用。