汪飛 王中林（通訊作者）

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

目前在臨床實踐中，伴隨著CT 技術的進步與不斷發(fā)展應用，早期肺癌患者越來越多于體檢中被發(fā)現(xiàn)，肺段切除術的選擇傾向越來越多，其安全性不斷得到認可。本文回顧性分析2018年5 月至2019 年7 月行胸腔鏡解剖性肺段切除手術45 例患者的臨床資料，研究了三維計算機斷層掃描支氣管血管成像技術(3D-CTBA)在胸外科肺段切除術中應用及臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月—2019年7月在蘇州大學附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）胸外科同一治療組行胸腔鏡解剖性肺段切除手術患者45 例并統(tǒng)計其臨床資料，其中男性13 例，女性32 例，年齡57.64±1.68 歲?；颊咝g前均行CT 檢查確診為磨玻璃結(jié)節(jié)，術前均利用Mimics 軟件行3D-CTBA 顯示肺段結(jié)構(gòu)，支氣管血管走行及與腫瘤相關位置，均符合肺段切除術條件。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）非小細胞肺癌治療指南中提出亞肺葉切除術切緣需≥2cm 或大于等于肺部結(jié)節(jié)大小，同時必須采樣N1 和N2站淋巴結(jié)，除非會增添手術風險。選擇肺段切除的患者應具備以下條件：（1）心肺功能差或有其他合并癥不能耐受肺葉切除術。（2）在肺部結(jié)節(jié)≤2cm 的患者中至少滿足以下3 個條件之一：①病理為原位腺癌。②CT 影像學上表現(xiàn)GGO 比例≥50%；③放射學監(jiān)測倍增時間≥400 天[1]。納入研究組中45 例患者腫瘤直徑為1.19±0.09cm，肺磨玻璃結(jié)節(jié)分布情況見表1。

表1 肺段切除部位及例數(shù)

1.2 手術方法

全麻下雙腔氣管插管，保證術中患側(cè)肺塌陷，健側(cè)肺通氣。采用健側(cè)折刀臥位。手術切口采用三孔法，腋中線第7 或第8肋間做長約1.5cm 切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4 肋間做長約3 ～4cm 切口作為主操作孔，腋后線第 7 肋間做長約2cm 切口作為輔助操作孔。分離動脈靜時，應盡量沿血管鞘向遠端游離，分離支氣管時可沿氣管表面鈍銳性分離相結(jié)合向遠端游離。術中參考肺三維重建及術前規(guī)劃分別離斷靶段動脈、靜脈及支氣管。根據(jù)三維重建圖像認真辨認，避免誤斷血管及氣管，靶段支氣管切斷后膨肺，待肺組織都膨脹后單肺通氣，萎陷的肺組織和充氣的靶段肺組織之間形成段間平面，采用直線切割閉合器沿段間平面切開肺組織，最后術中取N1 和N2 組淋巴結(jié)采樣。

2.結(jié)果

全組均術前行3D 成像處理，共發(fā)現(xiàn)3 處解剖變異，1 例出現(xiàn)右上肺后段A2a 和A2b 均來自返支升動脈，1 例為左上肺尖后段靜脈的段間靜脈（V1+2d）與前段靜脈的段間靜脈（V3a）出現(xiàn)共干，另外一例發(fā)現(xiàn)右下肺內(nèi)基底段動脈（A7）和前基底段動脈（A8）出現(xiàn)共干，手術均在胸腔鏡下完成，術中證實變異動靜脈存在。術中出血量131.2±12.08ml，手術時間113.7±6.34min，術中使用閉合器數(shù)量為5.178±0.27 個，胸管拔除時間3.6±0.24 天，術后引流量541.7±45.73ml，術后住院時間6.22±0.32 天，監(jiān)護室觀察時間1.73±0.09 天，術后有3 例患者出現(xiàn)漏氣，1 例出現(xiàn)輕微咯血，術后住院期間無胸腔包裹性積液、支氣管胸膜瘺、乳糜胸等并發(fā)癥，惡性腫瘤患者影像學復查無復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。術后病理示：浸潤性腺癌10 例（其中貼壁型7 例，腺泡型3 例，乳頭型及微乳頭型0 例），微浸潤性腺22 例，原位腺癌4 例，錯構(gòu)瘤2 例，炎性結(jié)節(jié)3 例，不典型增生4 例。

3.討論

隨著CT 技術的進步與普及，越來越多的早期肺癌患者在體檢中被發(fā)現(xiàn)，肺段切除術的選擇傾向越來越多，安全性得到越來越多人認可[2]。Nomori 等[3]在2013 年—2016 年之間，研究184例接受了肺段切除術的患者和208 例接受了肺葉切除術的患者，結(jié)果肺段切除術后的全肺功能比肺葉切除術后明顯保留（P＜0.001）。肺段切除術后同側(cè)剩余手術肺葉的功能增強（P=0.003），而在肺葉切除術后則未增加（P=0.97）。肺段切除術相比于肺葉切除，可以保留更多的肺組織，使患者術后擁有更多的肺功能，從而使患者術后恢復更快，符合當今快速康復的理念。然而肺段切除手術難度相對較大，需要術者擁有充足的解剖學知識，能準確辨別肺內(nèi)動靜脈的走行，支氣管的分支及腫瘤的位置，才能做到精準切除。術前行3D-CTBA 可以顯示肺段結(jié)構(gòu)，血管支氣管分布及腫塊相對距離，從而制定相應手術方案與精確手術過程。

3D 圖像可以自由旋轉(zhuǎn)，并且從任何角度進行可視化交互，因此，它可以被用作術前模擬和術中導航[4]。手術醫(yī)生可以術前通過3D 圖像模擬手術過程，制定合適方案，然后術中參照3D 圖像引導手術的進行。由于在肺部手術中，肺癌患者的肺血管在手術中必須進行充分的解剖檢查和切除。在開胸手術中，直視下的手術視野是立體的，我們可以使用視覺和觸覺聯(lián)合感知來確認器官的解剖。然而，在胸腔鏡下，我們在通過攝像頭觀察，用腔鏡器械來將血管和支氣管分開，減少了觸覺輸入，分離段間平面時容易發(fā)生損傷段間靜脈的情況，誤斷保留肺段的靜脈，導致保留肺段血液回流受阻，這些都會導致術后的咯血[5]，術前行肺段三維成像，行精準的解剖性肺段切除術，這樣可以有效避免咯血發(fā)生。另外，三維成像技術還可以用于先天性血管畸形的診斷和治療。

術前行3D-CTBA 還可以發(fā)現(xiàn)罕見的血管氣管的解剖變異，可以有效避免術中意外出血[6]和術后并發(fā)癥的發(fā)生。行精準的解剖性肺段切除術，這樣可以有效避免術后咯血的發(fā)生。本組病例中有1 例患者術前薄層CT 行三維成像，從圖像中發(fā)現(xiàn)了右上肺后段動脈變異，該患者的右上肺后段A2a 和A2b 均來自返支升動脈，出現(xiàn)了共干變異，說明右上葉后段動脈完全有后返支動脈供應，之后我們在術中也及時發(fā)現(xiàn)變異動脈，避免動脈的損傷，從而讓手術順利完成。另外，三維成像技術還可以用于先天性血管畸形的診斷和治療。Kuo 等人[7]報道了一例反復咳血入院的患者，術前三維成像代替血管造影診斷發(fā)現(xiàn)了異常的解剖變異，一條異常的全身動脈注入到了左肺動脈并同時供應左上肺，手術者借助三維圖像的優(yōu)勢，精準的辨識了變異血管，順利的完成了手術。

三維重建是一種微創(chuàng)血管造影，比傳統(tǒng)造影方式更加便宜和安全，在之前也有許多定位肺內(nèi)腫瘤的方法，如Hookwire 穿刺定位針、注射亞甲藍和超聲定位，Hookwire穿刺是在CT引導下，將帶鉤定位鋼絲經(jīng)皮插入肺組織病灶臨近部位，屬于有創(chuàng)操作，術中定位可能會出現(xiàn)因穿刺肺組織而出現(xiàn)的相關并發(fā)癥，包括氣胸（35.8%）、肺出血（6.0%）、胸痛、咳嗽等[8]，少數(shù)患者還會在運輸?shù)耐局谐霈F(xiàn)脫鉤情況及腫瘤播散的可能；注射亞甲藍定位，是利用其著色特性，雖然沒有氣胸，肺出血，胸痛等問題，但是卻有時間限制，在2 小時后會明顯擴散，影響定位效果。而且在結(jié)節(jié)周圍肺實質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍可能會導致胸膜以及胸腔內(nèi)染料著色，會對術中辨認腫塊的位置造成一定的困難，同時亞甲藍對于肺部較深的腫瘤定位能力較差[9]。

與肺葉切除術相比，肺段切除術可能會因為切緣不足，而增加腫瘤復發(fā)的風險。因為有些肺段之間沒有胸膜卻有靜脈走行，所以需要足夠的安全切緣，然而在胸腔鏡手術中，肺葉處于萎縮狀態(tài)，很難識別安全切緣與段間靜脈。通常2cm 或更大的安全切緣足以防止單純性磨玻璃結(jié)節(jié)（直徑＜2cm）的局部復發(fā)[10]，三維圖像中可以表現(xiàn)出每個肺葉和肺段的體積，可以無創(chuàng)地顯示原發(fā)腫瘤與肺段間靜脈之間的三維距離和關系，有助于術前規(guī)劃適合小結(jié)節(jié)肺癌患者的節(jié)段切除術程序[11]。

總之，3D-CTBA 可以幫助手術者術前評估患者肺部情況，指導手術方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)已成為外科手術必不可少的一門新興技術，我們相信隨著科學技術的不斷更新發(fā)展，3D成像技術會發(fā)揮更加重要的作用。