范少平 宮崧峰

（1 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518109）

（2 深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518000）

腦積水是顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，腦積水的的典型特征是腦脊液通路阻塞或腦脊液吸收障礙導(dǎo)致的腦室肥大[1-2]。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療，腦積水會(huì)改變顱內(nèi)微環(huán)境、影響腦功能的正常活動(dòng)及延緩臨床康復(fù)進(jìn)程，并加重顱內(nèi)出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腦積水的早期診斷和治療可以防止腦出血患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程的患者進(jìn)一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。有證據(jù)表明，腦脊液內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)如蛋白濃度、炎癥介質(zhì)在腦積水患者中水平有明顯升高，提示其可能是判斷血腫清除術(shù)后腦積水發(fā)生的重要生物標(biāo)記物[4]。為明確腦出血脊患者腦脊液內(nèi)蛋白與其腦血腫清除術(shù)后腦積水的相關(guān)性，本實(shí)驗(yàn)針對(duì)本院的顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者的腦積水發(fā)生與腦脊液內(nèi)蛋白濃度及相關(guān)分子展開(kāi)持續(xù)跟蹤隨訪，就二者的相關(guān)性進(jìn)行分析，為腦出血術(shù)后患者腦積水的臨床防治提供理論基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年10 月在我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的術(shù)后患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院明確診斷后即急診手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往神經(jīng)系統(tǒng)病史；術(shù)前CT 提示擴(kuò)張的腦室或腦積水；顱內(nèi)多發(fā)性損傷；隨訪過(guò)程脫落；兩名醫(yī)師對(duì)電子病歷、影像學(xué)資料進(jìn)行診斷， 具有不同診斷的患者也被排除在外。分組：采用多因素將患者進(jìn)行分組：將患者分為男、女兩組，按年齡區(qū)間將患者分為三組：18 ～44 歲，45 ～59 歲和≥60 歲。根據(jù)入院時(shí)的Glasgow 評(píng)分，患者分為兩組（分別為≤8 和＞8）。腦脊液蛋白濃度分為高組（＞500μg/L）和正常組（≤500μg/ L）。最后，根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)腦積水將患者分為兩組。

1.2 手術(shù)方法

成功消毒麻醉，消毒鋪巾。依次切開(kāi)皮膚、皮下、肌層、骨膜。鋸開(kāi)顱骨，取下骨瓣備用。 暴露出血視野，充分引流血腫，徹底止血。去骨瓣減壓，縫合皮瓣。術(shù)后掃描CT，明確顱內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，送回病房。所有患者均在受傷后1 周，2 周，1 月，3 月，6 月接受隨訪評(píng)估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦部CT 掃描。CT 圖像上存在腦積水的特征是側(cè)腦室和第三腦室增大或額角指數(shù)≥33%，CT 周圍的腦室周圍出現(xiàn)“浸潤(rùn)綜合征”（13、14）。并進(jìn)行CSF 引流試驗(yàn)，留取腦脊液，檢測(cè)腦脊液總蛋白濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，將評(píng)估的4 個(gè)因素（性別、年齡、glasgow 評(píng)分、腦脊液總蛋白濃度）定義為自變量，將1個(gè)月內(nèi)的患者腦積水預(yù)后定義為因變量。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)各變量進(jìn)行分析。P＜0.05 的差異被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者的臨床因素與腦積水形成

總共有33.3%（20/60）的顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者不伴有腦積水形成，66.4%（40/60）的患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后形成腦積水。其中4 個(gè)獨(dú)立因素與腦積水形成統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。如表中所示：性別、年齡等一般資料與腦積水形成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而Glasgow 評(píng)分及腦脊液蛋白濃度與腦積水形成均具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），（P=0.010）。

表1 60 例患者的臨床因素以及與腦積水結(jié)局相關(guān)的危險(xiǎn)因素比較[n（%）]

3.討論

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)單因素分析表明患者的入院Glasgow 評(píng)分、術(shù)后腦脊液總蛋白與腦積水形成的重要危險(xiǎn)因素。而與年齡，性別等之間并無(wú)顯著相關(guān)。與本文章相一致的是一項(xiàng)針對(duì)外傷性腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析實(shí)驗(yàn)指出，Glasgow 評(píng)分是創(chuàng)傷后腦積水形成的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為老年患者的蛛網(wǎng)膜下腔較寬，可以容納較大量的蛛網(wǎng)膜下腔血，這增加了他們出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙的風(fēng)險(xiǎn)[6]。這一循環(huán)障礙可能與老年人腦膜纖維化程度升高而腦脊液吸收能力下降有關(guān)[7]。因此高齡可能也是腦出血術(shù)后患者腦積水形成的高危因素之一。值得注意的是，Glasgow 評(píng)分在該研究中同樣證實(shí)是獨(dú)立的高危因素。然而，腦脊液總蛋白是腦脊液循環(huán)的重要成分，其是否在腦積水形成扮演重要角色有待進(jìn)一步探討。

腦出血術(shù)后引起的腦脊液循環(huán)障礙，其阻塞機(jī)制也可能是微小的血塊或其他物質(zhì)阻礙蛛網(wǎng)膜肉芽部位的腦脊液循環(huán)或直接阻塞第四腦室等，這將導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦脊液積聚并導(dǎo)致腦脊液內(nèi)總蛋白升高[8]。腦出血術(shù)后的腦梗塞引起局部腦灌注減少以及微血管病變加重神經(jīng)元的缺氧、壞死，導(dǎo)致壞死物質(zhì)滲出。這些因素也加重了腦脊液循環(huán)障礙進(jìn)一步加劇腦積水形成[9-10]。術(shù)后腦膜炎或感染可能是腦積水的最常見(jiàn)原因[11-12]。而這也可能導(dǎo)致腦脊液總蛋白升高。

綜上，腦出血術(shù)后引起腦積水的高危因素眾多，Glasgow 評(píng)分及腦脊液總蛋白作為神經(jīng)外科的常見(jiàn)臨床指征可以有效預(yù)測(cè)腦積水的形成，其在顱內(nèi)出血術(shù)后的并發(fā)癥防治有著重要的臨床指導(dǎo)意義。