遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032

腦卒中后常發(fā)生吞咽功能障礙，其原因多為雙側(cè)皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)受損進(jìn)一步引起的假性球麻痹，主要臨床表現(xiàn)有進(jìn)食飲水嗆咳、構(gòu)音不清、吞咽困難等。若吞咽動(dòng)作不能順利完成，極易引發(fā)脫水、進(jìn)食不足性營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)造成影響，甚至危及患者生命[1]。腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)情況對(duì)其他后遺癥的恢復(fù)有重要影響，但目前關(guān)于腦卒中合并吞咽障礙尚無(wú)有效治療方法[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針療法治療本病，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2019年3月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的70例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組35例，兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、疾病類(lèi)型、吞咽功能方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并取得批準(zhǔn)，患者了解試驗(yàn)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第18次中國(guó)腦血管病大會(huì)2018會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層攝影（computed tomography，CT）檢查得到證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有吞咽功能障礙；（2）年齡45～75歲；（3）均經(jīng)頭顱MRI、CT檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血；（4）患者意識(shí)清楚，可配合查體，并積極配合治療；（5）入組前患者無(wú)肺部感染；（6）患者了解研究過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜45歲或＞75歲；（2）其他原因的吞咽障礙，如咽喉局部病變或食道疾病等；（3）伴有精神障礙，意識(shí)不清；（4）合并造血系統(tǒng)、心、肝、腎系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)疾??；（5）拒絕配合檢查和治療者。

1.5 治療方法 兩組患者的基礎(chǔ)治療方案參考 《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]制定，同時(shí)均根據(jù)具體病情采用控制血糖、控制血壓、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)等西醫(yī)治療。

1.5.1 對(duì)照組 予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練與進(jìn)食策略訓(xùn)練[5]。

1.5.1.1 吞咽訓(xùn)練 （1）冰棉簽刺激咽部：首先將冰棉簽蘸少許水，接觸咽部進(jìn)行刺激誘發(fā)咽反射，每個(gè)部位刺激15次，刺激部位包括咽后壁、腭弓、舌后部。（2）Mendelsohn訓(xùn)練法：囑患者發(fā)生吞咽動(dòng)作時(shí)停止吞咽動(dòng)作，保持咽喉部上提狀態(tài)，維持3～5s；或用手托住患者咽喉部并向上提拉，維持3～5s。（3）口腔周?chē)∪庥?xùn)練：舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，鍛煉舌肌的伸縮與運(yùn)動(dòng)功能，伸舌困難患者可配合使用舌肌訓(xùn)練器；下頜開(kāi)合訓(xùn)練，通過(guò)振動(dòng)、牽拉下頜，改善咬肌緊張度；口唇閉鎖訓(xùn)練，訓(xùn)練口唇閉攏力量。（4）咳嗽訓(xùn)練：患者取坐位或立位，上身略前傾，然后快速連續(xù)或者緩慢深呼吸，屏氣幾秒鐘，然后張口用力咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。（5）咽喉部閉鎖能力訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿(mǎn)氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出；也可將患者手洗凈后，作吮手指動(dòng)作，以鍛煉頰部肌肉及口輪匝肌。吞咽訓(xùn)練2次/d，每次訓(xùn)練約20min，連續(xù)訓(xùn)練5d后間隔2d，共治療3周。

1.5.1.2 進(jìn)食策略訓(xùn)練 （1）進(jìn)食時(shí)盡量保持坐位體位，若患者不能坐起，可將床頭搖高，床頭抬高至少＞30°，理想角度為90°；進(jìn)食后患者應(yīng)保持坐位，可防止食物誤吸與反流。（2）根據(jù)患者病情選擇糊狀飲食、半流質(zhì)飲食，一口進(jìn)食量可先從3mL開(kāi)始，在保證不發(fā)生嗆咳的前提下，尋找適合的一口進(jìn)食量。（3）進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持周?chē)h(huán)境安靜，減少對(duì)患者的干擾，盡量避免與患者交談而分散進(jìn)食注意力。每次進(jìn)行進(jìn)食策略訓(xùn)練45min，訓(xùn)練1次/d，連續(xù)訓(xùn)練5d后間隔2d，共治療3周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以眼針治療?；颊呷⊙雠P位，囑其雙眼閉合，選取雙側(cè)腎區(qū)、肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)為施針部位，用左手拇指或食指向內(nèi)下方向按壓住眼球，右手持0.35mm×25mm華佗牌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)產(chǎn)品），采用眶外平斜刺法操作，快速刺入穴區(qū)內(nèi)，刺入穴區(qū)后輕刮針柄10s增強(qiáng)針感，勿使用提插、捻轉(zhuǎn)操作手法，留針時(shí)間10～15min，拔針時(shí)緊壓針孔，避免出血。治療1次/d，6次/周，共持續(xù)3周。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo)

1.6.1.1 吞咽功能評(píng)估 采用洼田飲水試驗(yàn)，囑患者飲溫開(kāi)水30mL，根據(jù)飲水情況對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：可以一次飲完溫水30mL，無(wú)嗆咳發(fā)生；Ⅱ級(jí)：分2次飲完，無(wú)嗆咳發(fā)生，但有停頓；Ⅲ級(jí)：可以一次飲完，但伴有嗆咳；Ⅳ級(jí)：超過(guò)2次以上飲完，伴有嗆咳發(fā)生；Ⅴ級(jí)：難以全部飲完，時(shí)有嗆咳發(fā)生[6]。

1.6.1.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表、漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale，HAMD）、改良Barthel指數(shù)評(píng)估量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，綜合評(píng)估日常生活質(zhì)量。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，具體參考文獻(xiàn)[6]。治愈：攝食、吞咽能力恢復(fù)正常水平，飲水無(wú)嗆咳發(fā)生，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)；顯效：患者基本上經(jīng)口進(jìn)食，飲水偶有嗆咳發(fā)生，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)，或治療后提高3級(jí)以上；有效：患者部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水時(shí)有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ級(jí)，或治療后提高2級(jí)以上；無(wú)效：治療后病情無(wú)顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅳ級(jí)。治療有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用R×C卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者吞咽功能情況比較 與治療前比較，治療后兩組患者吞咽功能均有明顯改善，對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者比例升高，Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者比例升高，Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較提示，治療后觀察組患者Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者比例多于對(duì)照組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、單純康復(fù)訓(xùn)練均可改善腦卒中后吞咽障礙臨床癥狀，而眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

表2 治療前后兩組患者吞咽功能情況比較［例（%)］

2.2 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較 治療前兩組患者各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，而HAMD、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練均可改善腦卒中后吞咽障礙患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，而眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

2.3 兩組患者治療有效率比較 對(duì)照組治療有效率（74.28%）明顯低于觀察組（91.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

3 討論

腦卒中后合并發(fā)生吞咽功能障礙的病因極其復(fù)雜，吞咽是一個(gè)整體有序的活動(dòng)過(guò)程，全過(guò)程分4個(gè)階段：吞咽準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食道期[7-8]。在吞咽的整個(gè)過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)引起吞咽功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)飲食嗆咳、吞咽困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致危重并發(fā)癥。

表3 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較（±s，分）

表3 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 Fugl-Meyer評(píng)分 Barthel評(píng)分 HAMD評(píng)分 PSQI評(píng)分對(duì)照組治療前 32.15±5.68 27.63±10.55 44.59±6.18 45.58±8.66治療后 43.64±11.08* 39.61±15.46* 35.26±5.65* 36.63±6.01*觀察組治療前 33.06±6.12 28.13±10.19 44.28±5.94 46.22±8.93治療后 60.28±12.66*# 55.93±16.87*# 26.68±5.81*# 25.56±5.46*#

表4 兩組患者治療有效率比較[例（%）]

中醫(yī)將本病歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“喑靡”的范疇?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中有論述：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！北静《鄬俦咎摌?biāo)實(shí)之證，風(fēng)、痰、火、瘀為其標(biāo)，肝腎虧虛為本。下元虧虛致陰不維陽(yáng)，導(dǎo)致氣血逆亂、虛陽(yáng)上浮，瘀血、痰濁上泛舌本，喉舌竅阻塞，咽喉舌本失職，引起飲水嗆咳、吞咽困難。標(biāo)在舌咽部，本在腦，因此治療以活血調(diào)氣、活絡(luò)通經(jīng)為主[9]?！端貑?wèn)·五臟生成》中云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目……”又云：“諸脈者皆屬于目?！爆F(xiàn)代醫(yī)家以中醫(yī)八卦、五輪八廓、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)“凡病發(fā)則有形色絲絡(luò)顯見(jiàn)，可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”[10]的觀點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)與眼的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，研創(chuàng)針刺眼眶周?chē)委熌X卒中的微針治療方法[11-12]。中老年人為腦卒中的高發(fā)人群，而中老年人發(fā)病多責(zé)之于肝腎虧虛，治療對(duì)應(yīng)根據(jù)三焦取穴、循經(jīng)取穴、觀眼取穴原則取穴。因病位在腦，取雙上焦區(qū)進(jìn)行治療；本病下元虧虛，取雙下焦區(qū)；眼針治療取雙腎區(qū)、雙肝區(qū)[13-14]，以補(bǔ)肝腎、行氣血。諸穴相合，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、補(bǔ)益肝腎之功。

本研究應(yīng)用眼針治療，在眼眶周?chē)⊙?，采用框外平斜刺法，行針后不施加任何捻轉(zhuǎn)提插手法，而是輕刮針柄，起到調(diào)氣機(jī)、行氣血、通經(jīng)絡(luò)的作用。研究提示，眼針治療能夠上調(diào)腦卒中后缺血區(qū)、梗死區(qū)內(nèi)組織中酪氨酸激酶受體B（tyrosine kinase receptor B，TrkB）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)水平，可修復(fù)、保護(hù)腦組織[15]；同時(shí)針刺眼眶周?chē)軌驅(qū)ρ軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，起到重塑及修復(fù)微小血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用[16]。廖亮華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)眼針刺激能夠抑制自由基氧化過(guò)程，因此可以上調(diào)BDNF水平，改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦組織神經(jīng)元修復(fù)。眼針治療還能夠提高局部缺血腦組織的血流灌注、調(diào)節(jié)降鈣素原含量及梗死灶血漿內(nèi)皮素含量[18]。研究證實(shí)，腦梗死后通過(guò)眼針治療，可明顯改善腦缺血再灌注狀態(tài)[19]，有助于受損腦組織康復(fù)，從而改善大腦調(diào)控吞咽活動(dòng)的過(guò)程[21-21]。眼針治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，能夠改善腦卒中后血液流變性質(zhì)及側(cè)枝微循環(huán)，加快雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷修復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而改善吞咽障礙[22]。

眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練屬于眼針運(yùn)動(dòng)治療方法，通過(guò)該方法能夠促進(jìn)缺血半暗帶組織中新生血管的形成，有助于形成微血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，從而改善腦缺血狀態(tài)，防止腦細(xì)胞損傷[21]。聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可以對(duì)咽部產(chǎn)生良性刺激，激活舌咽、迷走神經(jīng)支配區(qū)域的功能，重新構(gòu)建起皮質(zhì)與皮質(zhì)下之間的信息聯(lián)系，起到重新建立神經(jīng)回路的作用，進(jìn)一步調(diào)節(jié)吞咽活動(dòng)[20]。本研究結(jié)果顯示，眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練與單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療后患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、Barthel評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均得到顯著改善，而且眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練改善效果顯著優(yōu)于單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，且有效率亦高于單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可更有效地改善腦卒中患者的吞咽障礙癥狀，并能夠修復(fù)神經(jīng)功能缺損，并且在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低肺炎發(fā)生率方面均有較好的療效。眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練患者易接受，不良反應(yīng)少，簡(jiǎn)便易操作，療效明顯，應(yīng)在臨床積極推廣。