薛曉杰，侯立皓，張 燕，喬汪大治

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

有研究表明［1］，目前中國腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病率在各年齡人群中均較高（總計7.62%），其發(fā)病與增齡及職業(yè)工種都有一定相關(guān)性。研究還發(fā)現(xiàn)25～55歲這一年齡階段是高發(fā)年齡階段，該年齡階段的人普遍工作強度大，損傷機會多，體力勞動者也較多，且一些工種也需要長期地站立、蹲坐或彎腰等強迫體位，這些因素與腰椎間盤突出癥的發(fā)生密切相關(guān)［2］。本病現(xiàn)已成為嚴(yán)重影響患者生活、勞動的頑疾［3］。腰椎間盤突出癥的治療方法眾多，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)對本病的治療大體可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類，兩者各有其適應(yīng)證以及優(yōu)缺點。其中僅10%～20%需要手術(shù)治療，其余患者都可選擇如藥物、理療、牽引、針推、硬膜外封閉等非手術(shù)治療方法［4］。本研究采用中醫(yī)正骨手法配合穴位注射治療LDH 患者取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2020 年2 月就診于江蘇省第二中醫(yī)院的腰椎間盤突出癥患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30 例，要求所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均簽署《知情同意書》。兩組的一般資料包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實用骨科學(xué)》中腰椎間盤突出癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛。②相應(yīng)病變的椎旁或臀上神經(jīng)有壓痛并向下肢放射。③神經(jīng)根張力試驗：直腿抬高試驗和加強試驗陽性，或屈頸試驗陽性，或股神經(jīng)牽拉試驗陽性。④按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退、感覺障礙和反射改變四種神經(jīng)障礙中的兩種征象。⑤影像學(xué)檢查：X 線腰椎正側(cè)位片顯示腰椎生理弧度改變或脊柱側(cè)突，椎間隙變窄，并能排除脊柱結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者。CT或MRI顯示有椎間盤突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選患者符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③在參加實驗之前2周未進(jìn)行過其他治療或者使用糖皮質(zhì)激素、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有符合手術(shù)指征以及手術(shù)后再發(fā)LDH 患者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有馬尾神經(jīng)綜合征或者脊髓圓錐綜合征的患者；⑤合并腰椎腫瘤或結(jié)核、Ⅱ度以上腰椎滑脫、強直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；⑥由于偏頭痛、心絞痛等其它慢性疼痛癥而影響對腰腿痛的評價者；⑦合并嚴(yán)重疾病如頑固的高血壓、心臟病、其它嚴(yán)重原發(fā)性疾患以及精神病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用中醫(yī)正骨手法治療。腰痛點以指揉法作輕柔小幅度的揉按。腰部腎俞與大腸俞之間采用掌揉法，以患者肌膚有熱感為度。手法均勻用力，使患者施術(shù)部位產(chǎn)生發(fā)脹酸麻感為宜。然后采用斜扳法，患者健側(cè)臥位，健肢自然伸直，患肢在上屈髖屈膝，醫(yī)者面對患者一手肘部抵住患者臀部，另一手放于患者肩部，雙手同時對抗發(fā)力扳動，以聽到“嗒”聲為宜。每周2次，共治療4周。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用穴位注射治療。患者取俯臥體位，選取腰俞穴+辨證取穴，如辨證為氣滯血瘀型，取氣海俞、大腸俞；肝腎虧虛取天樞、關(guān)元；寒濕痹阻取大椎、腰陽關(guān)等腧穴，穴位如有雙側(cè)，取患側(cè)穴位。皮膚用碘伏常規(guī)消毒，注射用藥為0.9%生理鹽水1 ml+甲鈷胺0.5 mg+地塞米松注射液5 mg，對準(zhǔn)穴位垂直快速進(jìn)針25～40 mm，稍作上下提插，回抽無血，然后將藥液緩慢推入，每穴0.5 ml。每周1次，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) ①ODI（Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表）評分：該量表包含10 項標(biāo)準(zhǔn)，包含了疼痛的程度，疼痛對睡眠的影響，外出旅游、社會生活的評估，以及持物、坐、站、行、性生活等方面。其中每項包含6個等級的細(xì)則，最低的分?jǐn)?shù)是0 分，最高的分?jǐn)?shù)是5 分，分?jǐn)?shù)越高，表明該項功能受到的疼痛影響程度越嚴(yán)重，將10 個項目得到的得分相加后統(tǒng)計Oswestry 功能障礙指數(shù)，分?jǐn)?shù)愈高則說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

②VAS（視覺模擬評分法）評分：具體的方法是在紙上劃一條10 cm 的橫線，起始點為0 的一端表示完全不痛痛，終點為10 的另一端表示劇痛，而橫線中間部分則表示程度不同的疼痛，其中疼痛程度的判定，是根據(jù)患者在線上劃記號的自我感覺。

③JOA 評分：JOA 評分是日本骨科協(xié)會制定的評估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評價腰椎功能。JOA 總評分包括主觀癥狀（9分，其中包括腰背痛、腿疼、步態(tài)）、臨床的體征（6分，其中包括直腿抬高檢查、感覺功能障礙、運動功能障礙）、日常活動能力受限程度（ADL，14 分）3 項，最高分為29 分，最低分為0 分。JOA 功能障礙的程度是隨分?jǐn)?shù)的降低而加重。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［6］。治愈：患者腰腿痛消失，能直腿抬高70°以上，并能恢復(fù)工作；好轉(zhuǎn)：患者腰腿疼痛減輕，腰部的活動功能改善；無效：癥狀、體征沒有改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治愈率治療組為70.00%，對照組為40.00%，治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05），但兩組總有效率相同。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS評分比較 治療前兩組ODI、JOA、VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組ODI、VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組JOA評分均升高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后ODI、JOA、VAS評分比較（分，）

表3 兩組治療前后ODI、JOA、VAS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

VAS評分6.9±1.3 2.0±0.8①②6.8±1.2 3.5±0.7①組別n治療組30對照組30時 間治療前治療后治療前治療后ODI評分74.8±7.5 11.6±2.6①②73.4±6.8 13.9±2.9①JOA評分13.5±4.3 24.9±4.1①②13.0±5.5 19.7±3.6①

3 討 論

腰椎間盤突出癥西醫(yī)主要采用改善局部血循，促進(jìn)炎癥吸收，調(diào)整力學(xué)平衡，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的方法治療，如應(yīng)用鎮(zhèn)痛消炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、脫水劑等，雖然可以緩解患者的臨床癥狀，但容易復(fù)發(fā)，難以減輕患者的痛苦［7］。中醫(yī)并沒有腰椎間盤突出這個病名，但是根據(jù)其臨床癥狀和體征可以將其歸為“腰痛”“腰腿痛”“痹病”范疇。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理主要是各種原因所導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，隨之髓核突出致使腰椎神經(jīng)根受到擠壓出現(xiàn)充血、水腫等病理改變，從而引發(fā)一系列的神經(jīng)功能癥狀。致病因素引起局部肌肉緊張，隨之脊柱的生物力學(xué)平衡破壞，從而椎間盤內(nèi)的壓力失衡，達(dá)到一定程度就會引起髓核突出，神經(jīng)根受到壓迫，直接致使神經(jīng)根及周圍血管產(chǎn)生炎性滲出，出現(xiàn)疼痛。所以，保守治療LDH，最主要的方法是改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，使突出的椎間盤與神經(jīng)根的空隙增大，也就解除或者緩解神經(jīng)根受壓充血、水腫的狀態(tài)，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的代謝，減輕患者的癥狀。中醫(yī)正骨手法可以糾正移位的椎體，糾正腰椎椎間關(guān)節(jié)以及小關(guān)節(jié)的紊亂，可以使椎間孔的形態(tài)和大小得以改變，解除或減輕神經(jīng)根的壓迫狀態(tài)，部分或全部恢復(fù)椎體間的平衡狀態(tài)，也就是古人說的“骨正筋自柔”。

本研究采用正骨手法結(jié)合腰俞穴等穴位注射治療，可糾正移位并消除炎癥。穴位注射療法，是一種以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，把傳統(tǒng)中醫(yī)針灸穴位所發(fā)揮的效應(yīng)與西醫(yī)藥物作用相結(jié)合，起到中西醫(yī)結(jié)合防治疾病的治療方法。有學(xué)者［8］認(rèn)為腰俞穴治療LDH 的機理一方面是腰俞穴位于督脈上，具有益腎強督、振奮陽氣、疏通經(jīng)絡(luò)而止痛的作用；另一方面是其具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)，《素問·繆刺論》言“腰尻之解……是腰俞”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰尻為骶管裂孔。解剖學(xué)認(rèn)為骶管裂孔續(xù)于硬膜外腔下端，故將藥物注射于該穴，可通過硬膜外腔直接作用于病變的椎間盤，起到迅速止痛的作用。

本研究顯示中醫(yī)正骨手法聯(lián)合穴位注射治療腰椎間盤突出癥療效滿意，但其遠(yuǎn)期療效仍缺乏隨訪觀察，這方面的工作有待今后進(jìn)一步開展。