盧琰琰，黃東挺

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為卒中患者的51%～73%［1］，并可引起營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、支氣管痙攣、窒息等不良后果，導致患者致殘率及致死率增高。卒中亞急性期是處于急性期和恢復期的過渡階段，此時患者生命體征基本平穩(wěn)，針灸介入可以改善攝食-吞咽功能，從而給機體提供足夠的營養(yǎng)和水分，增強抵抗力，為進一步康復奠定基礎。本研究將運動針刺應用于亞急性期腦卒中后吞咽障礙患者，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月—2018 年1 月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復科、神經(jīng)科住院治療的60例亞急性期腦卒中后吞咽障礙的患者，按入院先后順序采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30 例。對照組男22 例，女8 例；年齡60.33±11.44 歲；病程20.27±7.86 d；卒中類型：腦梗死25例，腦出血5例。治療組男21 例，女9 例；年 齡57.67±13.65 歲，病 程18.97±10.23 d；卒中類型：腦梗死22 例，腦出血8 例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《各類腦血管疾病診斷要點》腦出血或腦梗死的診斷標準［2］，經(jīng)CT 或MRI 確診，伴吞咽障礙的患者。②發(fā)病時間15～30天，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。③年齡40～75歲。④患者能積極配合完成試驗及隨訪過程，患者或其家屬自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有意識障礙、生命體征尚不穩(wěn)定者，嚴重認知障礙的患者；②完全性失語者；③妊娠期婦女；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 兩組均予神經(jīng)內(nèi)科基礎治療。①常規(guī)藥物治療：包括脫水、降壓、抗血小板聚集、腦保護、改善循環(huán)、控制血糖及對癥治療。②常規(guī)體針治療：穴取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、天井、外關(guān)、三陰交、委中、血海、太溪、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘等進行常規(guī)針刺治療。③康復訓練：常規(guī)肢體功能康復訓練包括良性姿位擺放、視覺和本體感覺刺激、床上與床邊活動以及物理治療；吞咽功能康復訓練包括吞咽器官運動訓練、吞咽器官冰刺激訓練、呼吸訓練、攝食訓練和吞咽電刺激等［3］。

2.2 治療組 予運動針刺法。取穴：風府、雙側(cè)風池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉，共7穴。操作方法：對患者偏癱側(cè)行常規(guī)針灸取針后，取坐位，無法坐者取側(cè)臥位，再取風府向下斜刺0.5～1 寸；風池針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8 寸；完骨斜刺0.5～0.8 寸；廉泉、夾廉泉（廉泉左右旁開1 寸）：2 寸毫針向舌根方向針刺，進針1～1.5 寸；上述穴位采用重手法進行提插捻轉(zhuǎn)行針，每穴每次行針約15 s，隔3～5 min 行針1 次，共行針3次，需時約15 min。針刺期間囑患者練習伸舌、卷舌、舌尖緊貼上顎畫圈及吞咽動作。治療1 次/天，6 次/周，4周為1個療程，共治療2個療程。

2.3 對照組 取常規(guī)頭穴運動區(qū)（頂顳前斜線）+廉泉針刺治療，運動區(qū)采用1 寸毫針斜刺透穴，廉泉采用2 寸毫針向舌根方向針刺，進針1～1.5寸，不進行舌肌運動及吞咽動作。治療1 次/天，6 次/周，4 周為1 個療程，共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①洼田飲水實驗［4］：兩組患者于治療前及第1、2 個療程完成時分別進行洼田飲水實驗：患者端坐位，飲30 ml溫開水，觀察嗆咳情況。1級（優(yōu)）：一次性喝完，無嗆咳；2 級（良）：分2 次以上喝完，無嗆咳；3級（中）：一次性喝完，有嗆咳；4級（可）：分2次以上喝完，有嗆咳；5級（差）：嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。②電視透視吞咽檢查（VFSS）：兩組患者在治療前后行此檢查，總分為10 分。2 分以下為重度吞咽障礙，3～5分為中度吞咽障礙，6～9分為輕度吞咽障礙，10分為吞咽功能正常。③安全性指標：觀察兩組治療期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。并發(fā)癥包括吸入性肺炎及營養(yǎng)不良；不良事件包括針刺治療過程中皮下出血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等。

3.2 療效標準（自擬） 痊愈：吞咽功能接近正常，洼田飲水實驗評定1 級或VFSS 評分≥9 分；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水實驗評定2 級，或未達到2 級但較治療前提高1 級以上，或VFSS 評分提高≥1 分；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水實驗評定3 級以上，或VFSS評分無變化、較治療前降低≥1分。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組治療前后比較采用配對t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié) 果

4.1 兩組療效比較 所有患者均完成研究，無脫落病例。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

4.2 兩組治療前后洼田飲水實驗結(jié)果比較 兩組治療前及第1療程洼田飲水實驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在第2 療程時比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組洼田飲水實驗結(jié)果比較 （級，）

表2 兩組洼田飲水實驗結(jié)果比較 （級，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與第1 療程比較，②P＜0.05；與對照組同時間點比較，③P＜0.05

第2個療程2.60±1.22②③3.43±1.07②組 別治療組對照組n 30 30治療前3.97±1.00 3.97±0.89第1個療程3.33±1.18①3.70±0.95①

4.3 兩組治療前后VFSS評分比較 兩組治療前VFSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后均顯著提高（P＜0.001），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 （分，）

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.001；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后7.17±2.28①②5.60±2.72①組 別治療組對照組n 30 30治療前3.90±1.90 3.73±1.64

4.4 兩組安全性指標比較 兩組均未發(fā)生并發(fā)癥，在針刺治療過程中，治療組有2 例廉泉穴處出現(xiàn)皮下出血情況，于5天左右消散，未出現(xiàn)嚴重影響患者生命體征的不良后果，說明兩組療法具有較好的安全性。

5 討 論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中致死率已有降低，但致殘率仍居高不下，康復醫(yī)學日益受到廣大學者的關(guān)注，并形成共識：腦卒中患者越早介入康復，越能最大程度地恢復功能。針灸作為中醫(yī)學的重要組成部分，在腦血管病康復治療中具有重要意義。

關(guān)于腦卒中后吞咽障礙，現(xiàn)代康復醫(yī)學無論從解剖、生理、病理、病因，還是從藥物治療、評定手段、康復技術(shù)都形成了較全面、系統(tǒng)的論述，但標準康復方案仍未達成一致。中醫(yī)學對“吞咽障礙”沒有專門的病名描述，后人把它歸為“中風”“喉痹”“暗痱”等范疇，屬于竅病?！额愖C治裁》有云：“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰密閉氣道，舌機不掉?！闭f明其病機為心、肝、脾、腎四臟陰陽不調(diào)、氣血逆亂，風、火、痰、瘀等乘虛蒙蔽腦竅，故導致咽喉開閉失司而發(fā)為本病。目前對腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)代康復治療仍未有特效手段及藥物，多為針對病因治療，包括吞咽訓練、電刺激療法、生物反饋、球囊擴張術(shù)等。

本課題采用運動針刺治療，穴取風府、雙側(cè)風池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉，均位于頸項部。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，這七穴配合使用，近能疏通局部壅塞之經(jīng)氣，利咽開喉；遠能發(fā)揮頸項部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐的作用，使五臟六腑之精氣上榮于腦，達到疏通腦部經(jīng)絡、行氣活血的作用。從解剖位置來看，上述七穴均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺纖維支配范圍內(nèi)，若對這些關(guān)鍵點進行有效合理的刺激，通過針刺發(fā)起神經(jīng)沖動到中樞神經(jīng)，中樞神經(jīng)進而可發(fā)揮復雜的整合作用，從而促進神經(jīng)功能恢復，提高咽部肌群運動敏感度，防止廢用性萎縮［5］。

運動針刺，與傳統(tǒng)針刺時患者身體需制動不同，又稱為“動留針”或“動刺法”，針刺時需要患者配合運動對應患部機體，較傳統(tǒng)針刺更高效［6］。有學者觀察健康人及腦梗死后左側(cè)偏癱患者執(zhí)行左側(cè)上肢運動的功能磁共振成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏癱組執(zhí)行運動任務，雙側(cè)大腦皮質(zhì)均有明顯激活［7］。胡建芳等［8］研究發(fā)現(xiàn)，局部針刺能改善血液循環(huán)、增加腦部供血，從而改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，有關(guān)研究已證實，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上有較高的可塑性，長期反復的作用可使中樞神經(jīng)建立新的運動投射傳導，進而使失去功能的器官逐漸恢復功能［9］。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），說明運動針刺療效優(yōu)于普通針刺。從兩組治療前后洼田飲水實驗來看，兩組在治療前、第1療程的洼田飲水實驗結(jié)果無顯著性差異（P＞0.05），與陳利芳等［10-11］等研究結(jié)果一致，兩組第2 療程差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針刺時效、量效存在相關(guān)性。另外，兩組治療后VFSS 評分較治療前提高（P＜0.01），且兩組治療后差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。筆者認為，運動針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙患者的療效機理可能為針刺配合患者主動進行吞咽、舌肌運動，可更好地發(fā)揮中醫(yī)所言的“氣至病所”作用，局部神經(jīng)-肌肉組織刺激得以增強，從而提高吞咽肌群的統(tǒng)一協(xié)調(diào)性，防止或延緩病變后發(fā)生肌萎縮，啟動支配吞咽功能受損的神經(jīng)細胞及傳導通路，或建立新的神經(jīng)反射弧，進而重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

綜上所述，運動針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙，可改善患者咽喉局部的血液循環(huán)，增強舌咽肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，恢復吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。