鐘東佳 袁陽春 羅育青 林貴海 吳海豐

【摘要】 目的 探討雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果。方法 96例肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組48例。對照組應(yīng)用膽總管切開取石術(shù)+開腹膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)治療， 觀察組應(yīng)用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。對比兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、遠(yuǎn)期效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（0.48±0.17）h、住院時間（6±2）d和胃腸功能恢復(fù)時間（4±1）d均短于對照組的（1.37±0.32）h、（8±1）d、（5±2）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%， 低于對照組的16.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率為100.00%， 高于對照組的89.58%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于肝外膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 采用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療效果顯著， 且該術(shù)式對患者造成的傷害小， 術(shù)后能夠在短期得到有效恢復(fù)， 可在臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝外膽管結(jié)石;膽囊結(jié)石;膽道鏡;腹腔鏡;膽總管切開取石術(shù);開放手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.026

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管與膽囊。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 在我國將近有10%左右的人會患有膽道系統(tǒng)類結(jié)石， 甚至在該疾病中的10%～15%的患者會存在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大體上可分成原發(fā)性（發(fā)生在膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石， 一般為混合性結(jié)石或膽色素結(jié)石）和繼發(fā)性（位于膽囊內(nèi)結(jié)石到膽管內(nèi)， 大多為膽固醇結(jié)石）兩類， 并以原發(fā)性為造成發(fā)病率激增的主要類型[1]， 對患者的生命安全造成威脅， 亟需有效的治療方案。傳統(tǒng)意義上的治療主要是按照切除膽囊→探查膽總管→T管引流的順序進(jìn)行， 雖然在短時間其應(yīng)用效果良好， 但由于術(shù)后創(chuàng)口偏大， 預(yù)后差， 誘發(fā)創(chuàng)口處感染或其他并發(fā)癥的幾率較大， 不利于患者日后的身體恢復(fù)。但隨著科技的進(jìn)步與微創(chuàng)手術(shù)的改革， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸在臨床上將開腹膽囊切除術(shù)取而代之， 并以其具有的快恢復(fù)、小創(chuàng)口等優(yōu)勢， 成為治療的首選術(shù)式， 另外內(nèi)鏡取石術(shù)則是有效治療肝外膽管結(jié)石的方法。故本研究針對所選肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 積極開展雙鏡聯(lián)合治療， 取得了理想效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院于2014年1月～2018年12月收治的96例肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為研究對象， 其中男女比例46/50;平均年齡（54.71±7.32）歲;發(fā)病距手術(shù)時間（4.16±1.15）d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組， 每組48例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均確診[2]為肝外膽管結(jié)石且合并膽囊結(jié)石;年齡>50歲;膽總管直徑>1.0 cm;不存在溝通上的障礙;患者在知情同意書上署名以證明已經(jīng)本人同意;本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 給予批準(zhǔn)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有較為嚴(yán)重精神疾病者;腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;依從性較差者;耐受力差者;四肢癱者;聾啞人;既往有癡呆病史;不同意或不接受本次手術(shù)者。

1. 3 方法 對照組患者采用膽總管切開取石術(shù)+開腹膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行抗感染對癥處理。

觀察組患者采用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療， 具體如下。腹腔鏡置入使用三孔法， 對膽囊三角進(jìn)行解剖， 將膽囊周圍粘連著的組織逐一分離， 并在膽囊管游離后夾閉， 完成以上操作后， 探查膽總管， 膽總管用電凝鉤切開， 切口約長1.0 cm， 放入膽道鏡， 結(jié)石用取石鉗或網(wǎng)籃取出， 隨后放入T管進(jìn)行引流[3]。同樣予以抗感染處理以防止術(shù)后不必要的感染。

兩組患者的T管均在6個周后撤離， 并在撤離后通過膽道鏡經(jīng)竇道確認(rèn)殘余結(jié)石在膽道內(nèi)的情況。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間、住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間）、術(shù)后并發(fā)癥（切口疝、膽瘺、膽道狹窄、切口感染）發(fā)生情況、遠(yuǎn)期效果。遠(yuǎn)期效果參考文獻(xiàn)[4]分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)情況對比 觀察組手術(shù)時間、住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%， 低于對照組的16.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期效果對比 觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽道系統(tǒng)類疾病發(fā)生率呈逐年增長， 其發(fā)病機(jī)制與結(jié)石梗阻、Oddi括約?。懣偣芾s肌、壺腹括約肌、胰腺管括約?。⒛懩沂湛s能力退化等因素有著直接或間接的關(guān)系[4]。隨著各種診斷技術(shù)（超聲、CT等）的不斷改革與完善， 絕大多數(shù)患者都可以在早期得到確診， 并給予相應(yīng)的后續(xù)治療。目前， 主要采取手術(shù)治療或藥物治療兩種措施。治療該類患者采取手術(shù)是控制病情、預(yù)防感染， 降低并發(fā)癥的有效手段。往常一般使用開腹膽囊切除術(shù)將膽囊切除， 但不利于患者康復(fù)。

我國目前在治療肝外膽管結(jié)石患者時， 一般采用的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開或腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)兩種聯(lián)合措施。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開常用于治療肝外膽管結(jié)石患者， 該術(shù)式具有如下優(yōu)勢：①維護(hù)膽管系統(tǒng)生理上的正常解剖功能;②不需要將T管留置;③發(fā)生切口感染的幾率小。但同時其也有一定的不足之處， 例如當(dāng)患者的結(jié)石>1.5 cm或?yàn)楦呶荒懝芙Y(jié)石者的情況時， 手術(shù)就難以開展， 會受到肝外膽管直徑的限制[5]， 使內(nèi)鏡到達(dá)網(wǎng)籃或結(jié)石部位的難度較大， 在取出結(jié)石上會浪費(fèi)較多的時間。以遠(yuǎn)期效果來說的話， 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)會增加對括約肌的破壞， 同時加大逆行感染的發(fā)生， 使疾病再次復(fù)發(fā)。而本院所選用的即雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)， 能夠在一次手術(shù)當(dāng)中完成所有步驟， 并將十二指腸乳頭括約肌功能有效保留， 在最大程度上維持了膽管所具備的生理狀態(tài);同時也保證了患者的近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率， 比其他術(shù)式能夠更好的對膽總管切口進(jìn)行選擇， 使用取石鉗能夠免去難以取出結(jié)石的尷尬。有關(guān)研究證明， 膽總管切開取石術(shù)比內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)更容易實(shí)施。術(shù)后患者恢復(fù)快， 痛苦少。不過在對于膽總管切開后是否有放置T管的必要， 目前國內(nèi)學(xué)術(shù)界有部分爭議。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)告， 所有并發(fā)癥中膽瘺發(fā)生率最高， 可達(dá)1.5%～13.2%， 特別是對于初次縫合的患者， 由于膽壁水腫或針距的患者， 術(shù)后3 d內(nèi)有大幾率發(fā)生膽瘺， 但其引流量一般< 20 ml， 一般無明顯臨床癥狀， 在通暢引流的前提下保守治療均可痊愈;對于留置T管的患者， 如拔除T管時間過早， 竇道形成不良， 膽瘺后極易并發(fā)膽汁性腹膜炎時， 需再次行腔鏡手術(shù)， 故本院常規(guī)為術(shù)后6 周拔除T管， 對于一般身體條件較差的患者， 該時間還需適度延長。雙鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)， 對機(jī)體創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間也較短。

結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間、住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與張滿賜等[7]研究結(jié)果相似， 但手術(shù)實(shí)施的成功與否對主刀醫(yī)生的要求較高， 需要該醫(yī)生具有專業(yè)且嫻熟的技巧。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示雙鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療的優(yōu)越性。

綜上所述， 對于肝外膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 采用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療效果顯著， 且該術(shù)式對患者造成的傷害小， 術(shù)后能夠在短期得到有效恢復(fù)， 可在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李智. 雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的對比研究. 石河子大學(xué)， 2018.

[2] 許勇. 十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效研究. 西南醫(yī)科大學(xué)， 2018.

[3] 謝萬松， 王榮， 張瑩. 探討雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床效果. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2017， 29（14）：55-56， 125.

[4] 李軍強(qiáng)， 王銳. 雙鏡聯(lián)合同期治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石效果觀察. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2015， 15（76）：28.

[5] 張?jiān)龉? 高齡患者膽囊合并膽總管結(jié)石治療方法選擇的臨床研究. 天津醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[6] 方兆偉. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2019， 32（1）：122-123.

[7] 張滿賜， 趙敏. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療老年膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的療效分析. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志， 2018， 12（2）：158.

[收稿日期：2020-04-13]