陳士卉

【摘? 要】目的：探討持續(xù)的開展抗菌藥物專項點評對我院合理用藥指標的影響。方法：我院于2017年1月起加強了抗菌藥物專項點評工作，建立評分制處方點評模式及表格，觀察實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前各種抗菌藥物的DDDs、構成比。觀察各科室抗菌藥物應用率、AUD及AUD排序。觀察實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前后抗菌藥物應用情況。結果：①實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前，抗菌藥物的DDDs使用前3名分別為頭孢菌素類、青霉素類及單環(huán)β-內酰胺類類;②抗菌藥物專項醫(yī)囑點評開展前，各科室的抗菌藥物應用率及AUS排序均比較靠前，提示科室存在超頻次、超劑量、超療程、大規(guī)格、多聯(lián)應用抗菌藥物情況;③開展持續(xù)抗菌藥物專項點評后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占比低于實施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實施前。結論：持續(xù)的開展抗菌藥物專項點評工作可減少抗菌藥物使用率，降低抗菌藥物使用強度，減少抗菌藥物在總藥品費用占比，提高微生物送檢率，其應用效果良好，值得推廣應用。

【關鍵詞】抗菌藥物;專項處方點評;合理用藥

【中圖分類號】R95????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0109-02

處方、醫(yī)囑點評是不合理用藥的干預措施，其對規(guī)范用藥行為、促進合理用藥具有重要作用^[1]。根據(jù)國家相關法律法規(guī)的要求，當前醫(yī)療機構已經廣泛開展了抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評工作，但是各醫(yī)院的處方、醫(yī)囑點評開展程度、覆蓋范圍、開展方法以及開展效果均存在較大差異^[2]。我院為提高抗菌藥物合理使用率，減少抗菌藥物在患者用藥中的藥占比，提高抗菌藥物使用水平，建立評分制處方點評模式，持續(xù)開展抗菌藥物點評工作應用于藥事管理中，取得了良好的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

我院從2017年1月開始加強抗菌藥物專項點評工作，建立評分制處方點評模式，資料來源漣水縣中醫(yī)院門急診、醫(yī)囑抗菌藥物處方點評表和抗菌藥物點評通報。

1.2方法

1.2.1建立制度體系

依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關文件，醫(yī)院制定《抗菌藥物處方評分標準》、《抗菌藥物合理應用標準》以及《抗菌藥物處方點評制度》等，制定點評表格，對評分標準、評價項目、排名規(guī)則以及點評流程予以規(guī)范^[3]。

1.2.2點評流程

信息科、藥劑科從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機抽樣，每個月定期準備點評表格，醫(yī)務科組織由臨床藥學、院感科、質控科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、感染科等專家組建的抗菌藥物點評小組，每月定期開展專項點評。點評過程中，臨床藥師復核點評結果，匯總缺陷;當存在爭議時專家小組集體進行討論，臨床藥師負責點評報告的書寫，基于排名規(guī)則對抗菌藥物不合理使用前十名醫(yī)師排名。

1.2.3合理性評價項目

門診處方包括分級管理、聯(lián)合用藥、用藥療程、給藥途徑、溶媒選擇、給藥頻次、單次劑量、藥物選擇、適應證以及處方書寫共計10個項目;住院醫(yī)囑除了上述項目外，還包括藥物不良反應、抗菌藥物病志記錄、圍術期應用、更換藥物等。評價項目包括藥物選擇、適應證、單次劑量、給藥頻次、溶劑、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥、更換藥物、圍術期應用、藥品不良反應、分級管理以及藥物病志記錄等^[4]。

1.2.4評價表格及評分標準

針對病歷及處方制定點評表格共計2套，總分均為100分，不合理項目從輕到重分別為輕、中、重、一票否決共計4個缺陷程度，輕度缺陷扣分2分;中度缺陷扣分10分;重度缺陷扣分20分;一票否決扣分100分。

1.2.5排名規(guī)則

根據(jù)每個醫(yī)生的平均分進行排列，按照平均分從低到高確定不合理用藥排名。

1.2.6加強反饋

通過醫(yī)院內網公示處方點評報告以及排名，依據(jù)相關規(guī)定對不合理用藥前10位的個人、科室采取相應處罰措施，并且將點評結果與個人的晉升、評優(yōu)、年度考核掛鉤。

1.3觀察指標

觀察實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前各種抗菌藥物的DDDs、構成比。觀察各科室抗菌藥物應用率、AUD及AUD排序。觀察實施實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前后抗菌藥物應用情況。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)經SPSS23.0處理，計數(shù)資料以“（%）”表示，行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1觀察各種抗菌藥物的DDDs、構成比

實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前，抗菌藥物的DDDs使用前3名分別為頭孢菌素類、青霉素類及硝基咪唑類，見表1。

2.2各科室抗菌藥物應用率、AUD及AUD排序

抗菌藥物專項醫(yī)囑點評開展前，各科室的抗菌藥物應用率及AUS排序均比較靠前，提示科室存在超頻次、超劑量、超療程、大規(guī)格、多聯(lián)應用抗菌藥物情況，見表2。

2.3觀察開展持續(xù)抗菌藥物專項點評前后的抗菌藥物應用情況

開展持續(xù)抗菌藥物專項點評后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占比低于實施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實施前，見表3。

3 討論

3.1抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評是抗菌藥物合理使用的重要措施

抗菌藥物是感染性疾病預防及治療的重要武器，抗菌藥物的濫用引起細菌耐藥性、不良反應發(fā)生率不斷增加，合理應用抗菌藥物是整個社會的迫切需求。臨床用藥時，醫(yī)師是藥物的直接開具人員，醫(yī)師缺乏對抗菌藥物的深刻認識是造成抗菌藥物不合理應用的重要原因。臨床藥學是研究用藥對象和給藥方式的一門學科，以患者為研究對象，研究藥物劑型的應用規(guī)律以及對人體的相互作用，其目的在于優(yōu)化給藥方案、提高藥物的效率/風險比，從而充分發(fā)揮藥物的治療效果，保證患者用藥的安全性與經濟性^[5]。臨床藥師是掌握了系統(tǒng)藥學專業(yè)知識，具備一定醫(yī)學、相關專業(yè)知識及技能，直接參與臨床用藥，為患者合理用藥以及安全用藥提供保障的藥學專業(yè)技術人員。2002年《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定臨床藥師的職能要從以往的窗口服務型轉變?yōu)樗帉W專業(yè)知識服務型。藥師的工作轉移到前臺，直接面對患者，為患者提供藥學專業(yè)知識的服務。

處方點評是依據(jù)藥品管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章，對處方開具的規(guī)范性以及藥物臨床使用的合理性進行評價，從而發(fā)現(xiàn)存在、潛在的問題，制定干預措施以促進臨床合理用藥的過程。處方點評工作是醫(yī)療質量持續(xù)提高及藥物合理使用的重要干預手段。臨床藥師屬于臨床治療團隊的一員，其對患者用藥的干預，開展抗菌藥物處方點評有助于保證患者的合理用藥以及安全使用抗菌藥物用藥，對減少耐藥菌發(fā)生、減少抗菌藥物不良反應、提高醫(yī)療質量具有重要作用^[6]。

3.2持續(xù)抗菌藥物專項醫(yī)囑點評的開展效果

從本次研究結果上看來，實施持續(xù)抗菌藥物專項點評前，我院各科室存在抗菌藥物使濫用的情況，實施持續(xù)抗菌藥物專項點評后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占比低于實施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實施前，提示持續(xù)開展抗菌藥物專項點評可提高我院抗菌藥物合理使用率，減少抗菌藥物不合理使用，提高抗菌藥物的使用水平。整體看來，實施持續(xù)抗菌藥物專項點評后，藥師不再只是配藥、發(fā)藥的角色，還為患者經濟用藥、安全用藥、有效用藥把關。

例如，革蘭陰性菌產生β-內酰胺酶而產生耐藥作用，β-內酰胺酶抑制劑可抑制絕大多數(shù)β-內酰胺酶，讓β-內酰胺類抗生素的抗菌活性得以恢復，因此β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑是當前抗感染治療中多重耐藥菌感染的重要藥物。但是當前β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑的規(guī)格、種類繁多，醫(yī)師缺乏對該類合劑特點的認識，存在比較突出的不合理用藥問題。以往常見適應證不合理、用法用量不合理、配伍禁忌等問題，適應證不合理問題包括：右腎造瘺感染開具哌拉西林舒巴坦、慢性支氣管炎患者開具頭孢哌酮舒巴等，術后感染并不是哌拉西林舒巴坦適應證;而慢性支氣管炎有哌拉西林鈉這一更好的選擇;用法用量不合理包括對肌酐清除率較低患者開具劑量偏大的處方、對急性腎功能衰竭患者開具哌拉西林納他唑巴坦鈉3.375q8h處方、對腎功能正常的患者開具哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5q12h的處方等，前二者劑量偏大，后者給藥頻次過少等;配伍禁忌有關于頭孢哌酮鈉舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星同時輸注的處方。經開展持續(xù)處方點評后，此類問題均逐漸減少、消失。

3.3問題及持續(xù)改進措施

實施持續(xù)抗菌藥物專項點評后，我院絕大多數(shù)醫(yī)師均能嚴格按照相關規(guī)定使用抗菌藥物，但是仍然有少數(shù)醫(yī)師未能嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。其原因在于：第一，醫(yī)師自身態(tài)度問題;第二，科室領導不夠重視，科內培訓需進一步加強;第三：抗菌藥物藥物點評結果處罰力度不夠。

實施抗菌藥物專項醫(yī)囑點評過程中，氟喹諾酮類藥物應用于外科圍術期預防用藥、抗菌藥物無適應證用藥、抗菌藥物越級使用等問題明顯減少，處方質量明顯提高。但是仍然存在病程記錄不完善、抗菌藥物用量用法不規(guī)范等問題，其原因與醫(yī)師未能全面掌握抗菌藥物相關知識、未充分結合患者實際情況考慮等有關^[8]。頭孢哌酮舒巴坦等限制級使用抗菌藥物只有主治醫(yī)師及以上級別簽字以后才具可以開具，但是仍然存在門診住院醫(yī)師越級開具限制級使用抗菌藥物的情況。

針對這些問題，醫(yī)院還需積極引進信息化管理手段，根據(jù)醫(yī)師的職稱限制其開具抗菌藥物處方權限。例如可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提示抗菌藥物使用級別、抗菌藥物適應證、設置使用權限等，從而減少抗菌藥物不合理使用情況的發(fā)生。從臨床藥師的角度出發(fā)，藥師可通過查房、早交班等形式來開展與醫(yī)師面對面的交流溝通，對醫(yī)師抗菌藥物使用中存在的問題進行分析，為其合理使用抗菌藥物提供幫助^[9]。當醫(yī)師對抗菌藥物處方點評結果存在異議時，醫(yī)師可向醫(yī)務科申請，由醫(yī)務科再次組織專家進行處方點評并反饋結果，通過處方點評、信息反饋、溝通交流等不斷提高其合理應用抗菌藥物的能力^[10]。除此之外，還要不斷加大對藥師、護士、臨床醫(yī)師關于抗菌藥物使用的培訓力度，專項點評小組工作要不斷壯大，不斷提高點評的規(guī)范性，建立、完善藥師工作站，實時反饋不合格處方，切實增強藥師參與抗菌藥物點評的積極性。

隨著點評工作的持續(xù)開展，臨床醫(yī)師對抗菌藥物臨床適應癥、分級管理及使用權限有了更深的認識，較以往接受點評結果，其合理用藥意識增強，為患者的用藥安全提供了保障。

3.4開展持續(xù)抗菌藥物專項點評的經驗與體會

第一，點評專家要具有高級職稱，其臨床經驗要豐富，對點評表中未能涉及到的缺陷，要具體問題具體分析，不能一味照搬條文;第二，對抗菌藥物使用重大缺陷案例以及復雜病例，醫(yī)師要與藥師協(xié)作，通過交流達成一致，從而提高處方點評結果的科學性、合理性;第三，處方點評要有復評制度，公示點評結果期間，醫(yī)師對結果存在異議時可申請重新點評，以免醫(yī)師被動服從，打擊其工作積極性;第四，點評小組要由質控科、院感科、藥學、醫(yī)學等多學科參與，從而實現(xiàn)知識互補，避免由于藥師不了解臨床知識、醫(yī)師不熟悉藥事法規(guī)等而引起異議。

綜上所述，持續(xù)開展抗菌藥物專項點評，建立評分制處方點評模式，可減少抗菌藥物使用率，降低抗菌藥物使用強度，減少抗菌藥物在總藥品費用占比，提高微生物送檢率，其應用效果良好，值得推廣應用。

參考文獻

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