劉仰剛

中共中央、國務(wù)院2015年11月印發(fā)的《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》明確要求：“實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。”《江蘇省鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施規(guī)劃（2018—2022年）》明確提出，要實施健康鄉(xiāng)村建設(shè)，合理規(guī)劃布局鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)，加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)提檔升級，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，在全民健康體系中具有基礎(chǔ)性作用。提升村居醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平的關(guān)鍵措施，也是解決“兩不愁三保障”中“基本醫(yī)療”的一個關(guān)鍵步驟。近年來，宿遷市積極探索醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，村居衛(wèi)生機構(gòu)條件得到極大改善，醫(yī)療衛(wèi)生水平與服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

一、江蘇村居衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)存在的問題及原因分析

近年來，國家和省級層面高度重視村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，并相繼出臺一系列政策性文件，極大促進了村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)。2011年至今，江蘇省相繼出臺《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的實施意見》《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)使用機制的實施意見》，通過推進鄉(xiāng)村一體化管理、開展省級示范村衛(wèi)生室建設(shè)、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和養(yǎng)老待遇、實施基層衛(wèi)生人才提升行動等措施，極大提升了全省村級衛(wèi)生服務(wù)能力。但從全省面上看，村級衛(wèi)生服務(wù)能力提升仍比較緩慢，農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室看病就醫(yī)問題反映還比較多，村醫(yī)工作壓力增大，隊伍建設(shè)滯后，各地也屢有村醫(yī)上訪事件發(fā)生，成為影響鄉(xiāng)村社會穩(wěn)定的因素之一。

村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定，存在感、使命感、認同感不強。截至2018年底，江蘇省共設(shè)立了15311個村衛(wèi)生室，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生4.36萬人，平均每個村衛(wèi)生室不到3人。人員流失問題較為嚴重，2018年全省在崗村醫(yī)總數(shù)已從2013年的5.4萬人下降到4.36萬人，年均減幅近6%。村醫(yī)崗位對年輕人吸引力不強。在全省在崗村醫(yī)中，年齡超過45歲的占50%以上，超齡（男60歲、女55歲）仍在崗的占10%左右。

出現(xiàn)上述問題的主要原因在于，村醫(yī)身份困窘，待遇保障較差。村醫(yī)身份屬于歷史遺留問題，既非事業(yè)編制也非企業(yè)身份的問題一直未能得到徹底解決。在待遇保障方面，各地制定的在崗村醫(yī)待遇政策各不相同，缺乏統(tǒng)一的制度保證和動態(tài)增長機制。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，蘇北、蘇中地區(qū)一半左右鄉(xiāng)村醫(yī)生收入較以往有所下降。蘇北地區(qū)年平均工資在3萬—5萬元，蘇中地區(qū)年平均工資在4萬—6萬元，蘇南地區(qū)年平均工資在5萬—8萬元，村醫(yī)與農(nóng)村其他同類人員相比差距很大。而且村醫(yī)是全天候工作，沒有其他收入來源，與他們承擔的工作職責不相適應(yīng)。在養(yǎng)老保險待遇方面，全省43628名鄉(xiāng)村醫(yī)生中只有898人參加機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險（占比2.1%），尚有1521人未參加任何形式的養(yǎng)老保險（占比3.5%），1066人參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險（占比2.4%），其余均參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險（占比92%）。在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生工作30年以上并已退出村衛(wèi)生室的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生，平均補助標準僅為638.67元/月。

村衛(wèi)生室服務(wù)水平總體不高，基層群眾獲得感不強。村醫(yī)素質(zhì)整體偏低，專業(yè)職稱比例不合理。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，全省村醫(yī)在學歷方面，初中及以下學歷占比約5%，中專、高中學歷占比約75%，大專及以上學歷占比約20%。在職稱方面，執(zhí)業(yè)助理（執(zhí)業(yè)護士）醫(yī)師及以上占比約25%，絕大多數(shù)村醫(yī)只是鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理職稱。2018年，全省村衛(wèi)生室年診療量為8954.02萬人次，平均每個村衛(wèi)生室年診療量5848人次，日門診量僅16人次左右，未及鄉(xiāng)、村兩級門診量的一半。村級一般診療服務(wù)萎縮，有的村衛(wèi)生室連普通的清創(chuàng)縫合都無法開展，能夠開展的醫(yī)療項目也大幅減少。

出現(xiàn)上述問題的原因在于：一是村醫(yī)工作壓力大，學習進修時間被壓縮。近年來，鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目大幅增加，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和要求逐步提高。但與之相對的是，村醫(yī)數(shù)量不增反減，工作負荷較重，正常的休息、輪崗和進修得不到保證。二是村醫(yī)工作積極性不高。各地出臺的工資待遇與職稱、學歷等個人要素關(guān)系不密切，職稱晉升和學歷提升并不能給村醫(yī)帶來實實在在的收入。三是醫(yī)保政策實施限制了村居衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)診療項目的開展。隨著基藥制度的全面實施與醫(yī)療服務(wù)定價的調(diào)整，村醫(yī)開展醫(yī)療服務(wù)的績效額度和空間余地越來越小。調(diào)研中很多村醫(yī)表示，對于一些較大、較急的疾病，基本上碰到就會立即轉(zhuǎn)診。村居醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍小，導致基層群眾獲得感不強。

村居醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)滯后，影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果。截至2018年底，全省尚有4%的村衛(wèi)生室建筑面積低于80平方米，13%的村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)不是公有產(chǎn)權(quán)，部分村衛(wèi)生室為村醫(yī)自籌資金建設(shè)。全省村衛(wèi)生室在服務(wù)設(shè)施、設(shè)備配備信息化建設(shè)等方面，與群眾需求不相適應(yīng)。不少村衛(wèi)生室服務(wù)設(shè)施簡陋，硬件支撐不到位，特別是一些經(jīng)濟薄弱地區(qū)的差距更為明顯。隨著農(nóng)房改善工程和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，農(nóng)村居民集中居住進程加快，村衛(wèi)生室的科學規(guī)劃布局未能跟上，村級衛(wèi)生服務(wù)輻射不足，村衛(wèi)生室不能發(fā)揮應(yīng)有作用，基層群眾得不到便捷有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

出現(xiàn)上述問題的原因在于，各地政府對于村衛(wèi)生室建設(shè)的重要意義認識不到位，村衛(wèi)生室建設(shè)沒有得到應(yīng)有重視。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分已建好的標準化村衛(wèi)生室被黨群活動中心等擠占，很多農(nóng)村居民集中居住區(qū)未能在建設(shè)之初統(tǒng)籌考慮村衛(wèi)生室用房。由于缺乏及時規(guī)劃和建設(shè)，有的村衛(wèi)生室布局不合理，就診秩序混亂。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因為地處城區(qū)，用地更顯捉襟見肘。調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室缺乏有效規(guī)劃。有的集中居住區(qū)已達到2萬人口，但只設(shè)有一個村衛(wèi)生室。有的村落已搬遷，但仍有少數(shù)居民居住，村衛(wèi)生室服務(wù)無法輻射。村衛(wèi)生室日常運行未建立保障機制，水電費、信息聯(lián)網(wǎng)費、房屋修繕、設(shè)備維修、醫(yī)療風險金、處方票據(jù)低值易耗品等相關(guān)經(jīng)費，未能足額及時到位。

二、宿遷市提升村居衛(wèi)生機構(gòu)能力的實踐總結(jié)

自2012年以來，宿遷市全力實施“二次醫(yī)改”，將村居衛(wèi)生機構(gòu)全部收歸政府管理。該市大力實施村居衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)，對村居衛(wèi)生機構(gòu)進行精簡整合。市政府多次出臺文件明確村醫(yī)待遇保障，村居衛(wèi)生機構(gòu)硬件條件得到極大改善，機構(gòu)服務(wù)能力穩(wěn)步提升。目前宿遷市已建成基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，涵蓋遠程診療、健康檔案、慢病管理、電子病歷、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)監(jiān)督等功能模塊，實現(xiàn)了基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)與市縣區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的互聯(lián)互通。村衛(wèi)生室運行經(jīng)費和在崗村醫(yī)五險繳納由縣財政保障，每個村衛(wèi)生室運行經(jīng)費年均達到1.5萬元。

加強機構(gòu)建設(shè)，改善工作環(huán)境。2013—2015年，宿遷市啟動了村居衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。全市先后投入3億多元，完成1310個村衛(wèi)生室、112個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站標準化建設(shè)，實現(xiàn)了村居衛(wèi)生機構(gòu)全覆蓋，60個村衛(wèi)生室被原省衛(wèi)計委命名為“江蘇省示范村衛(wèi)生室”。2017年開始，市政府連續(xù)兩年實施村居衛(wèi)生機構(gòu)提升工程建設(shè)，并將其納入市政府為民辦實事項目。先后完成820個重點村居衛(wèi)生機構(gòu)的二次提升，并在省示范村衛(wèi)生室標準基礎(chǔ)上，增加了家庭醫(yī)生工作站、愛心小屋、小廚房、淋浴室、醫(yī)療廢棄物處置通道等功能區(qū)間，為值班村醫(yī)、就醫(yī)群眾的飲食加熱、淋浴等提供便利。通過規(guī)范醫(yī)療廢棄物處置，打造溫馨、體貼、安全的就醫(yī)環(huán)境，有效提升了村居衛(wèi)生機構(gòu)的良好形象。目前，宿遷全市已建成297個省示范村衛(wèi)生室，占比達21%。

完善薪酬機制，加強待遇保障。2017年，宿遷市出臺了《關(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障意見的通知》，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的構(gòu)成、標準以及考核方式。在職在崗村醫(yī)工資由基礎(chǔ)工資、個人要素、績效待遇三部分組成。按照文件要求，全市村醫(yī)目前執(zhí)行基礎(chǔ)工資1700元/月，月平均工資不低于3700元，最高的縣（區(qū)）月平均工資達到4150元。根據(jù)個人崗位、工齡、學歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱、職務(wù)等要素確定基礎(chǔ)工資數(shù)額，并按月發(fā)放?？冃ЧべY則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計中心每季度對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)情況、群眾滿意度等進行評價考核，考核結(jié)果報縣主管部門復核，作為績效待遇發(fā)放依據(jù)。在崗村醫(yī)的養(yǎng)老、醫(yī)療、大病、失業(yè)、工傷和計劃生育保險，繳費基數(shù)和比例按照人社部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。合理的工資構(gòu)成體系和穩(wěn)定的增長機制，大大激發(fā)了村醫(yī)提升職稱、學歷和自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的積極性。

強化職業(yè)培訓，提升職業(yè)素養(yǎng)。宿遷市衛(wèi)健委根據(jù)計劃，每年對村醫(yī)安排不同的培訓內(nèi)容。該市2018年啟動了村居衛(wèi)生機構(gòu)提質(zhì)工程，對近2000名村醫(yī)進行常見病診療培訓，對約2200名村醫(yī)進行初級急救知識培訓，并分別在市衛(wèi)校、市第一人民醫(yī)院進行了大班化和小班化培訓;對33名有中醫(yī)基礎(chǔ)的村醫(yī)，委托市中醫(yī)院進行為期3個月的包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、針灸學、推拿學等方面的業(yè)務(wù)培訓。2019年，市政府將鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓列入為民辦實事項目，市、縣兩級財政撥付專項資金近500萬元，對全市5215名村醫(yī)進行全員培訓，培訓分為臨床、護理、基本公共衛(wèi)生等類別。在強化在職教育的同時，該市還積極開展本地化全科醫(yī)生定向培養(yǎng)。2017年起，宿遷市組織開展了中專層次全科醫(yī)生定向培養(yǎng)工作，由宿遷市衛(wèi)校與各縣（區(qū)）衛(wèi)生主管部門簽訂培養(yǎng)協(xié)議，招收初中起點四年制和高中起點三年制中專層次農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生，強化全科醫(yī)學教育和見習實習，畢業(yè)后按協(xié)議約定安排到基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位。

嚴格獎懲制度，保障規(guī)范運行。原宿遷市衛(wèi)計委出臺了《村居衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)與管理導則》，定期組織暗訪并制成專題片在全市會議上播放。各縣（區(qū)）出臺一系列村居衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范管理制度和績效考核方案，狠抓村居衛(wèi)生機構(gòu)管理，嚴肅查處違紀違規(guī)人員。2012年以來，全市已累計查處170余人次，并分別給予誡勉談話、罰款、待崗、辭退等不同處理，進一步強化機構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、績效“六統(tǒng)一”管理。在嚴格監(jiān)管的同時，宿遷市還通過“大美村醫(yī)”評選和以獎代補（十佳村居衛(wèi)生機構(gòu)評選，每家獎勵1萬元）等活動，對優(yōu)秀村醫(yī)和村居衛(wèi)生機構(gòu)進行表彰獎勵。

上述措施的實施，使宿遷市村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力快速提升，群眾獲得感顯著提升。一是村醫(yī)隊伍建設(shè)日趨穩(wěn)定。隨著村醫(yī)待遇和保障水平的穩(wěn)步提升，初中畢業(yè)生報考市衛(wèi)校中專層次農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)的積極性和村醫(yī)招聘的吸引力明顯增強，離崗村醫(yī)上訪事件數(shù)量不斷下降。2019年上半年全市計劃招聘村醫(yī)276人，共有1117人報考，報考人員中大專以上學歷的占比達82%。二是基本醫(yī)療服務(wù)的群眾認可度明顯增強。村居衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)助理及以上職稱人員占比提升7個百分點，目前村居衛(wèi)生機構(gòu)年診療量保持在1200萬人次左右，每個村居衛(wèi)生機構(gòu)日門診量超過23人次，占鄉(xiāng)、村兩級門診總量的50%以上。三是基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提高。在14類55項服務(wù)中，40%的工作量由村居衛(wèi)生機構(gòu)有效實施。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)除“免費包”外，還有六類“個性包”供居民選擇，低收入人口個人負擔部分較其他人群更低。四是基本藥物制度成效明顯。村居醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物全部從省招標平臺采購，用藥質(zhì)量得到有效保障。目前，允許配備使用不超過20%非基本藥物，門診次均費用與以前相比下降近60%。

三、增強全省村居醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的對策建議

村衛(wèi)生室作為基本醫(yī)療服務(wù)的重要提供方，理應(yīng)受到各級政府高度重視。村醫(yī)作為具體服務(wù)的提供者，也理應(yīng)享受更好的待遇保障。廣大居住在農(nóng)村地區(qū)的居民特別是留守老人、兒童等，理應(yīng)享受到有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)合宿遷市村居醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)實踐，對提升全省村居衛(wèi)生服務(wù)能力提出如下建議：

規(guī)劃布局科學化。建議省級層面出臺政策性文件，提升村居衛(wèi)生機構(gòu)在農(nóng)村公共設(shè)施建設(shè)中的地位。各地應(yīng)按照實際服務(wù)人口重新規(guī)劃建設(shè)村居衛(wèi)生機構(gòu)，提高基本醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面和規(guī)范性。與居民集中居住區(qū)同時規(guī)劃、同時立項、同時建設(shè)、同時運行，并按照實際服務(wù)人口合理設(shè)計村居衛(wèi)生機構(gòu)面積。建議服務(wù)人口≤5000人的，面積不低于220平方米;服務(wù)人口在5000—10000人之間的，面積不低于260平方米;服務(wù)人口≥1萬人的，面積不低于300平方米或設(shè)置兩個以上的村衛(wèi)生室。

硬件設(shè)施標準化。建議以政府文件形式明確村居衛(wèi)生機構(gòu)用地，并由當?shù)卣赓M提供，不得隨意擠占、挪用。按照標準化村衛(wèi)生室建設(shè)要求，設(shè)置各功能分區(qū)并配備軟硬設(shè)施設(shè)備，所需經(jīng)費由本地財政保障。實現(xiàn)全省標準化村衛(wèi)生室建設(shè)全覆蓋，并由省財政安排專項經(jīng)費對創(chuàng)建省示范村衛(wèi)生室進行獎補，補助資金可用于機構(gòu)建設(shè)、設(shè)備配備等。省級層面應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃村居醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，解決村衛(wèi)生室信息化落后問題。

薪酬待遇制度化。建議省政府出臺文件劃定村醫(yī)工資待遇保障基準線，明確工資組成部分，建立在職村醫(yī)工資動態(tài)增長機制，使得村醫(yī)工資增長與全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，同時提高離崗村醫(yī)待遇計算標準。強化村醫(yī)在職期間進修、培養(yǎng)，落實醫(yī)療責任保險制度，鼓勵村醫(yī)參加在職學歷教育，提升其職稱水平和工作能力。通過大力宣傳和表彰典型，對長期奮戰(zhàn)在基層衛(wèi)生戰(zhàn)線的村醫(yī)在使用政府公共設(shè)施等方面給予優(yōu)惠政策，提升村醫(yī)的職業(yè)榮譽感。

人才隊伍本土化。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)隊伍的主要力量仍是本地人員，非本地人員基本上無法長期在當?shù)剞r(nóng)村一線工作，而且很難吸引到大專、本科以上衛(wèi)生人才。建議將中專學歷農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)作為村醫(yī)培養(yǎng)的主要方向，由省級層面出臺政策，支持各地政府依托本地醫(yī)療衛(wèi)生院校開展村醫(yī)定點培養(yǎng)，對學生和學校進行獎補，包括免收學雜費、補助生活費等，并對畢業(yè)后的崗位和待遇進行明確和保障，以吸引初中、高中畢業(yè)生報考醫(yī)療衛(wèi)生院校農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)，為村醫(yī)隊伍補充源源不斷的新鮮血液。

運行保障規(guī)范化。繼續(xù)推行鄉(xiāng)村一體化，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。提高村級醫(yī)療服務(wù)一般診療費用標準，放寬基本藥物目錄使用范圍，調(diào)整基藥補助比例，對具備鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資質(zhì)的村醫(yī)放寬基本藥物目錄使用范圍。提高基層服務(wù)價格，出臺醫(yī)保優(yōu)惠政策將基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約資金向村級傾斜，提高個性服務(wù)包的種類和價格。明確村居衛(wèi)生機構(gòu)運行經(jīng)費標準，并實行合理動態(tài)調(diào)整。此外，建議各級政府劃撥專項經(jīng)費支持村居衛(wèi)生機構(gòu)開展實用性基層衛(wèi)生課題研究，探索基層疾病群防群治工作模式和體制機制。

（作者系宿遷市衛(wèi)生健康委員會黨組書記、主任）

責任編輯：劉志剛