裴艷妮 楊巍 陳天 彭云花

[摘要] 直腸陰道瘺與陰吹分別是西醫(yī)、中醫(yī)的兩個截然不同的概念，兩者在癥狀上有著相似之處，究其原因是解剖毗鄰關(guān)系所致。陰吹乃自覺或者確實有陰道內(nèi)氣體排出，而直腸陰道瘺的最主要表現(xiàn)是陰道排氣排糞。兩者有著共通之處，而又各有不同，因此，本文對直腸陰道瘺、陰吹分別進行介紹，最后對兩者之間的關(guān)系進行匯總分析。由此得出結(jié)論，直腸陰道瘺瘺管較小時可表現(xiàn)為陰吹，陰吹可能由多種原因形成，直腸陰道瘺僅是其中之一。對于直腸陰道瘺所致陰吹，醫(yī)患雙方應共同決定選擇保守治療或者擇機手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 直腸陰道瘺;陰吹;解剖結(jié)構(gòu);毗鄰

[中圖分類號] R711.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0141-04

Discussion on the relationship between rectovaginal fistula and flatus vaginalis and its diagnosis and treatment based on the anatomy of adjacent structures

PEI Yanni? ?YANG Wei? ?CHEN Tian? ?PENG Yunhua

Proctology Department， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China

[Abstract] Although rectovaginal fistula and flatus vaginalis are two distinct concepts of Western medicine and traditional Chinese medicine， they have similar symptoms. The reason is due to the adjacent anatomical relationship. Flatus vaginalis is conscious or there is indeed vaginal gas excretion， and the main manifestation of rectovaginal fistula is vaginal exhaust excretion. There′re similarities and differences among them， so this paper will introduce the rectovaginal fistula and flatus vaginalis separately， and finally take summary analysis of the relationship between them. From this conclusion， rectovaginal fistula can be manifested as flatus vaginalis when the fistula is small， which may be formed by many factors， rectovaginal fistula is only one of them. For flatus vaginalis caused by rectovaginal fistula， both doctors and patients should jointly decide whether to choose conservative treatment or elective surgery.

[Key words] Rectovaginal fistula; Flatus vaginalis; Anatomical structure; Adjacent

陰吹通常意義上被認為是一種婦科罕見病，主要表現(xiàn)為前陰出聲、簌簌作響、狀如矢氣。一方面，陰吹患者常常羞于開口，將陰道排氣視為“隱疾”，未予以重視，甚至可能自認為是心理疾患;另一方面，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足、失治漏治而延誤病情，對患者造成極大的生理及心理障礙。而臨床證實，部分以陰道排氣為主要癥狀的患者，確實存在病理改變，直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）便是其中之一。因此，筆者試圖通過將中醫(yī)陰吹與西醫(yī)RVF兩個截然不同的概念結(jié)合在一起，尋找兩者之間的相互關(guān)聯(lián)，探討RVF合并陰吹時的治療，以期對臨床醫(yī)師有所裨益。

1 RVF

RVF主要表現(xiàn)為陰道漏糞漏氣[1]，是肛瘺中的一種。雖然整體發(fā)病率相對較低，僅占肛瘺中的5%[2]，但因其病因復雜、手術(shù)難度大、復發(fā)率高、易發(fā)生感染等，且涉及到婦科、肛腸外科，是一種難度較大的疾病。雖然有個別報道稱RVF可通過保守治療而自愈[3]，但大多醫(yī)家認為其很少能在沒有干預的情況下痊愈[4-5]。顧名思義，RVF是女性陰道與直腸之間的異常通道，除外先天畸形因素，多見于產(chǎn)傷[6]或婦科、直腸手術(shù)損傷[7]。有文獻報道，低位直腸癌手術(shù)并發(fā)RVF的比例高達10%[8]，其次可見于直腸陰道膈惡性腫瘤、炎癥性腸病[9]、直腸周圍膿腫[10]、盆腔膿腫、器材植入相關(guān)痔瘡手術(shù)[11]及宮頸癌放療后等。若為大瘺管，陰道排糞結(jié)合肛門指檢、直腸鏡或陰道鏡，不難診斷;若是小瘺管，癥狀不明顯，有或沒有陰道排氣，且直腸鏡、陰道鏡均無法發(fā)現(xiàn)，必要時行亞甲藍染色和陰道注水試驗以及超聲、造影、MRI等檢查以明確診斷。2016年版美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會（the American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）《肛周膿腫、肛瘺和RVF治療指南》[12]第1次將RVF寫入指南，指南中雖然列出了一些治療RVF的方法，但仍缺乏高級別證據(jù)的支持，醫(yī)師應當結(jié)合自身經(jīng)驗、根據(jù)患者的瘺管大小、瘺口位置、病因、既往手術(shù)史進行全面評估，在此基礎(chǔ)上設計出個體化治療方案，同時注意術(shù)中消毒措施、術(shù)后飲食及抗感染治療等，才能取得最佳的治療效果。

2 陰吹

陰吹是指陰道排氣，狀如矢氣。陰吹其名，首次見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，膏發(fā)煎導之?！?/p>

2.1 中醫(yī)對陰吹不同病機的理解

關(guān)于陰吹的病機治法，歷代醫(yī)家有不同的見解。張仲景認為，其病機是胃氣下泄，大腸津虧腑實，大量的糞便積聚于直腸，邪氣無從排泄，而別走旁竅由陰道排出，發(fā)出聲響。治法應是潤腸通便，方用豬膏發(fā)煎，即用豬油煎煮亂發(fā)，發(fā)化則藥成，以此通腑氣，使?jié)釟鈿w于常道。其后多位醫(yī)家延續(xù)張仲景對于陰吹病機的認識。清代尤怡（在涇）在《金匱要略心典》中言：“陰吹，陰中出聲，如大便矢氣之狀，連續(xù)不絕，故曰正喧。谷氣實者，大便結(jié)而不通，是以陽明下行之氣，不得從其故道，而乃走旁竅也?！鼻宕S元御在《金匱懸解》云：“胃中濁氣下泄，前陰氣吹而正喧鳴，此谷氣之實，后竅結(jié)塞而不通也?！贝篌w意思也是認可張仲景《金匱要略》所言。明代孫一奎通過臨床獲效，提出對陰吹病機的不同見解，他在《赤水玄珠》中提到的“但覺濁氣下墜，屁從子戶沖出，以補中益氣湯加酒炒黃連調(diào)養(yǎng)而平”與《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中提到的“胃氣下泄陰吹喧，《金匱》方用膏發(fā)煎，豬膏亂發(fā)同煎服，導從溺去法通元，氣虛下陷大補治，升提下陷升柴添”皆認為陰吹病機屬氣虛下陷、氣血大虛、中氣下陷，故以補中益氣湯加減、十全大補湯加減之類以升提之。清代吳鞠通對陰吹病機有不同的理解，體現(xiàn)在《溫病條辨》中：“飲家陰吹，脈弦而遲，不得固執(zhí)《金匱》法，當反用之，橘半桂苓枳姜湯主之。”吳鞠通認為，陰吹此病多由脾胃虛弱、運化失司、濕邪痰飲留滯中焦、谷氣不升反降瀉、氣隨濕下瀉而發(fā)。有其他醫(yī)家認為陰吹病機種種，其中張榮[3]指出，陰吹乃由帶下病所引起，而非疾病，并概括得出“八因”累及任脈、帶脈，發(fā)為“帶下病伴陰吹癥”。

2.2 西醫(yī)對陰吹不同病因的解釋

西醫(yī)并無陰吹此病或此癥，其實各個中醫(yī)醫(yī)家對陰吹中醫(yī)病機的認識并無沖突甚至對錯之別，隨著人們對人體解剖結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)病理知識的認識逐漸加深，現(xiàn)代醫(yī)家致力于解釋陰吹的現(xiàn)代意義。馮杰等[13]認為，陰吹的發(fā)病機制無外乎陰道壁松弛、陰道損傷、RVF、陰道感染、神經(jīng)官能癥、先天性畸形。中醫(yī)各家對于陰吹不同病機的解釋分別對應于西醫(yī)不同的病因。陰道壁松弛是指陰道壁在分娩時被胎兒擴張，使皺襞消失、陰道松弛，一般在產(chǎn)褥期緊張度可恢復。多次分娩則陰唇不能遮蓋陰道口，從而使空氣進入陰道穹隆部，當腹壓增加，如排便、體位變化、長期便秘時，空氣自陰道排出并帶有聲響。筆者認為，大抵陰道壁松弛對應于《赤水玄珠》與《醫(yī)宗金鑒》的中氣下陷，宜用補氣升提類方法，選用補中益氣湯加減[14]或全盆底懸吊術(shù)均有效[15]。陰道損傷導致的陰道排氣，原理大致與陰道壁松弛者相同，如會陰裂傷時，外陰及陰道口開放，空氣竄入，隨體位變化而排出。RVF是由于陰道、外陰陳舊性撕裂后愈合不佳所形成的瘢痕使陰道閉合不良，使空氣竄入陰道。其所對應的不僅是陰吹，即不僅是陰道排氣，若瘺管較大或大便稀薄時可見排液。筆者認為，這也許就是《金匱要略》中所提的腑氣別走旁道，大便秘結(jié)，壓迫陰道使陰道變窄，濁氣通過狹窄之處發(fā)出聲音。治療當通腑泄?jié)?，方用枳實導滯丸[16]、大承氣湯等。此外精神因素也可引起陰吹，表現(xiàn)為自覺陰道出氣，甚者如冷風颼颼，持續(xù)不止，以冷氣居多熱氣較少，且多為“自覺”陰吹，未必真有氣體自陰道排出。這類患者伴有不同程度憂思過度、夜寐欠安、敏感多疑、抑郁嘆息等[17]。神經(jīng)官能癥與肝氣郁結(jié)病機對應，治療上當以疏肝解郁、養(yǎng)心安神為主，方用逍遙散[18]、小柴胡湯[19]等。在現(xiàn)代意義上來講，張榮[3]所主張的帶下病伴陰吹或吳鞠通所主張的濕邪留滯，可以認為是滴蟲性陰道炎或者其他陰道感染所致。陰道感染的微生物在繁殖過程中會產(chǎn)生氣體并存于陰道內(nèi)，體位變化或堆積過多時可由陰道排出。治療上當清利下焦?jié)駸?，方用龍膽瀉肝湯、四妙散、橘半桂苓枳姜湯[20]等。

2.3 陰吹的本質(zhì)及治法

陰吹的本質(zhì)是體內(nèi)氣體循陰道排出。陰道壁松弛者，補中益氣升提，用中藥或手術(shù)治療;陰道撕裂或其他損傷者，行修復術(shù);陰道感染者，抗感染治療或用中藥清熱利濕殺菌;精神因素為主者，疏肝解郁;RVF者，手術(shù)或中藥治療。陰吹患者往往首診于婦科，排除陰道壁松弛、陰道撕裂及微生物感染，較小的RVF不容易被發(fā)現(xiàn)，會導致漏診。

3 RVF與陰吹

排泄物不尋常通道而出者，除本文所探討的RVF和陰吹外，古有交腸一說?！秼D人大全良方》“婦人小便出屎，此陰陽失于傳送，名大小腸交也”，意即大小腸相交，即小便自大便通道而出?！恫苋什t(yī)案論》中就提到了交腸的治法治則，“大小便易位而出，名曰交腸……遲之又久，腸間穢物歸并膀胱，一飲一食都從小便出。比之交腸癥似是而實非者，良由瘀血內(nèi)阻，大腸廢而不用，幽門辟為坦徑，闌門不司泌別，舍故趨新，舍寬趨隘，日痹一日，竊恐元氣不支而敗，此時論治必須故道復通，瘀血漸消，庶乎近理”。同為排泄物異常通道排出，RVF所致陰吹的治則可借鑒交腸?！皬推涞馈睘橹委熆倓t，針對不同中醫(yī)病機及西醫(yī)病因，選擇合適的治則治法以“復其道”。

張濟洲等[21]認為，古人對于陰吹的認識，限制了其對陰吹的治療。因為古代醫(yī)家對于解剖定位的認識不夠充分，并不能明確陰道、子宮頸、子宮與直腸之間的位置關(guān)系。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，陰吹乃是RVF的表現(xiàn)之一，直腸與陰道在解剖結(jié)構(gòu)上是毗鄰關(guān)系，兩者之間存在直腸陰道隔，任何導致直腸陰道隔破壞的情況，均有可能導致RVF的發(fā)生。對于RVF所致陰吹的治療，應當根據(jù)不同病因病機及證候，選擇不同的治療手段。產(chǎn)傷相關(guān)RVF建議用非手術(shù)治療[6]，其他良性和癥狀輕微的瘺也可考慮保守治療。保守治療一般需要3～6個月，治療方法包括坐浴、傷口換藥、清創(chuàng)、少渣或無渣飲食、膿腫引流、使用糞便成形術(shù)、掛線引流。掛線引流有助于控制RVF相關(guān)的急性炎癥或感染，有助于防止形成直腸陰道間隔膿腫，尤其是對于瘺管狹窄、陰道側(cè)開口直徑小、多個竇道、不能手術(shù)的患者，有助于長期緩解癥狀。對于無法保守治療的患者，要把握好手術(shù)時機及術(shù)式[22]，根據(jù)病因、部位及大小、肛門括約肌功能狀況、有無局部手術(shù)史、患者的整體情況、醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)選擇不同的術(shù)式，從而獲得較高的生活質(zhì)量。目前常用的術(shù)式分為經(jīng)會陰手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)和組織植入術(shù)。經(jīng)會陰手術(shù)操作簡便，避免剖腹，創(chuàng)傷小，愈合時間短，并發(fā)癥少;經(jīng)腹手術(shù)包括改良Bacon術(shù)、經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù)、Kraske后入路修補術(shù);組織植入術(shù)包括Martius皮瓣術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移修補術(shù)、人工合成材料修補術(shù)。手術(shù)時機的選擇尤為重要，瘺管在急性炎癥期會出現(xiàn)局部出血水腫，因此應先控制感染，待充血、水腫完全消退后再進行手術(shù)。

但也有醫(yī)家認為陰道口、子宮口未完全閉合，陰道壁松弛，氣體進入[23]，當體位變化時氣體排出而發(fā)生陰吹。因此，陰吹為正常生理現(xiàn)象而非病態(tài)。頻繁發(fā)生陰吹的患者用衛(wèi)生紙、衛(wèi)生巾遮住陰道口后病情得以緩解[21]。由此，若單純陰吹，癥狀可以不藥而愈。除陰道里偶有矢氣聲外無其他不適者，可以按照《古今醫(yī)案按選》中提到的無需治療。而若陰吹有所苦，則根據(jù)具體情況采取具體方案。史仁杰[24]認為，目前多為陰吹個案報道，無對照依據(jù)，即使治療后癥狀消失也難以說明是否自愈。

4 小結(jié)

無論是RVF還是陰吹，臨床上都是較為少見的，經(jīng)常由于患者羞于啟齒而拖延時間，導致延誤治療，并且給患者帶來了極大的心理壓力。因此，遇到這種情形，醫(yī)師需要有足夠的耐心，對患者進行啟發(fā)，幫助患者找到陰道氣體排出的真正原因。如果存在如RVF解剖結(jié)構(gòu)上的改變，再具體針對RVF進行治療;如果不存在解剖結(jié)構(gòu)上的改變，或是因為陰道壁松弛、陰道感染等，可以使用中西醫(yī)結(jié)合治療，根據(jù)不同病因病機，為患者改善生活質(zhì)量、解決心理壓力，切勿讓患者諱疾忌醫(yī)。另外，若患者RVF瘺口較小，且僅表現(xiàn)為陰道排氣，評估RVF手術(shù)風險大于獲益者，不必完全拘泥于解剖結(jié)構(gòu)的恢復，應當因“人”制宜。

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（收稿日期：2019-12-12）