張小萍 陳桂 宋麗娟 張明

[摘要] 目的 探討口腔矯正器佩戴在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并咽喉反流（LPR）患者中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2016年8月—2018年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科確診為OSAHS的46例患者采用6個月口腔矯正器進(jìn)行干預(yù)，分別在干預(yù)前、干預(yù)6個月后進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀和Dx-pH監(jiān)測，并完成反流癥狀指數(shù)量表（RSI）和反流體征評分量表（RFS）。比較患者干預(yù)前后睡眠打鼾、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、24 h pH監(jiān)測、LPR相關(guān)癥狀、RSI和RFS。 結(jié)果 干預(yù)前，RSI>13分和/或RFS>7分的患者共17例，干預(yù)6個月后僅3例;干預(yù)前，立位和/或臥位Ryan指數(shù)陽性的患者共11例;干預(yù)6個月后僅2例?；颊逜HI、鼾聲指數(shù)、RSI、立位Ryan指數(shù)、臥位Ryan指數(shù)均較干預(yù)前顯著降低，平均血氧飽和度顯著升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。RSI多個分項（持續(xù)清嗓、痰過多或鼻涕倒流、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、咽喉異物感）以及RFS分項（喉內(nèi)黏液附著、彌漫性喉水腫）評分較干預(yù)前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 口腔矯正器有助于治療OSAHS合并LPR患者，可明顯緩解患者LPR癥狀。

[關(guān)鍵詞] 口腔矯正器;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;咽喉反流;Dx-pH;反流癥狀指數(shù);反流體征評分

[中圖分類號] R766? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0125-05

Application affect of oral appliance on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom combined with laryngopharyngeal reflux

ZHANG Xiaoping? ?CHEN Gui? ?SONG Lijuan? ?ZHANG Ming

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of oral appliance in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom （OSAHS） combined with laryngopharyngeal reflux （LPR）. Methods From August 2016 to January 2018， 46 patients diagnosed as OSAHS in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected to receive six-month oral appliance for intervention. Polysomnography monitor and Dx-pH monitoring were performed before and after six months of the intervention respectively， and reflux symptom index （RSI） and reflux fineling score （RFS） were completed. Sleep snoring， sleep apnea hypopnea index （AHI）， 24 h pH monitoring， symptoms related to LPR， RSI and RFS were compared before and after intervention. Results Before intervention， there were seventeen patients with RSI more than thirteen points and/or RFS more than seven points， while only three cases after six months of intervention. Before intervention， there were eleven patients with positive Ryan index in orthostatic and/or decubitus positions， while only two cases after six months of intervention. The AHI， snoring index， RSI， Ryan index in orthostatic position and Ryan index in decubitus position of patients were significantly lower than those before intervention， and mean oxygen saturation was significantly increased， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Scores of multiple RSI items （persistent throat clearing， excessive sputum or nasal reflux， dyspnea or recurrent asphyxia， throat foreign body sensation） and RFS items （laryngeal mucus adhesion， diffuse laryngeal edema） were significantly lower than those before intervention， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Oral appliance is helpful for the treatment of OSAHS patients combined with LPR and can significantly relieve the symptoms of patients with LPR.

[Key words] Oral appliance; Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom; Laryngopharyngeal reflux; Dx-pH; Reflux symptom index; Reflux fineling score

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種臨床常見的睡眠呼吸障礙性疾病，其以睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的上氣道塌陷、阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停和通氣不足為特征[1]。隨著生活水平的提升及肥胖人口的增多，OSAHS的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其危害大，可引起多個系統(tǒng)疾病[2-3]，對其的防治已成為全球關(guān)注的重大健康問題。咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是胃內(nèi)容物反流到咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管等器官所引起的臨床癥候群的總稱[4-5]。有研究指出，OSAHS與LPRD關(guān)系密切[6-9]，共患率可高達(dá)60.7%[10]。大量證據(jù)顯示口腔矯正器（oral applicance，OA）對輕度至中度OSAHS患者有滿意療效[11]，已常規(guī)作為輕中度OSAHS患者及不耐受持續(xù)正壓通氣的重度OSAHS患者的推薦干預(yù)手段[12]。然而，關(guān)于口腔矯正器治療OSAHS合并咽喉反流癥狀患者的研究在國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報道?，F(xiàn)總結(jié)近年來廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉頭頸外科開展OSAHS患者口腔矯正器干預(yù)前后對咽喉反流的影響，為進(jìn)一步研究提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年1月于我院耳鼻咽喉科就診，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確診為OSAHS的患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測報告為OSAHS。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者都獲得了書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往消化道及上呼吸道手術(shù)史（包括喉嚨、食道、上消化道），慢性疾病患者（包括哮喘、慢性咳嗽、糖尿病、消化性潰瘍、慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病）以及不能完成干預(yù)后隨訪，干預(yù)前后曾進(jìn)行抗反流干預(yù)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 口腔矯正器的制作與佩戴? 選擇半預(yù)成可滴定的市售分體可調(diào)式下頜前移動裝置（mandibular advancement device，MAD）。裝置包含上下兩片，通過連接桿固定，其組成中含有熱敏甲基丙烯酸，在80～100℃軟化，并于室溫冷卻固定。①將上片經(jīng)熱處理軟化后送入口腔，由上頜后段牙列施與輕微壓力（注意不要燒傷牙齦軟組織）保證位置準(zhǔn)確;②囑患者在設(shè)備上增加咬合力，注意維持中線位置，直到達(dá)到最大咬合力。確保所有的熱軟化樹脂覆蓋牙周組織，做類似的肌肉功能重建動作，檢查下頜骨和中線位置，確定垂直，冷卻使之牢度。同樣方法對下頜牙列取膜以處理下片，最后選用合適型號連接桿連接兩片模具。每位患者都經(jīng)過各種型號連接桿的試用以找出最佳選擇（以不感到牙齒不適為度）。裝置的上頜和下頜部分之間的垂直距離被設(shè)計為呼吸口，每個距離都經(jīng)過反復(fù)試用以確定。該操作由研究人員的一名醫(yī)生和護(hù)士同時完成并指導(dǎo)患者進(jìn)行佩戴。

1.2.1.2 健康教育及隨訪? ①由護(hù)士給納入患者第一次佩戴口腔矯正器，并發(fā)放宣傳材料、健康教育小冊子等向其介紹其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及對人體健康的危害，讓患者真正從思想上重視起來，積極配合干預(yù);②佩戴口腔矯正器，囑咐患者入睡前正確佩戴矯正設(shè)備，確保其睡眠狀態(tài)時有效佩戴該設(shè)備，并予以充分清洗與妥善保養(yǎng)，向患者宣講口腔保健的重要性，佩戴總時長約6個月，6個月后由護(hù)士致電患者回院復(fù)查;③對肥胖者建議減肥，必要時協(xié)助患者制訂減肥計劃及飲食，適當(dāng)增加體力活動，減少攝入量，吸煙飲酒者應(yīng)勸導(dǎo)其戒煙酒，告知其酒精可使肌肉松弛、肌張力降低，使OSAHS加重。

1.2.2 測量工具及評價指標(biāo)

1.2.2.1 一般資料問卷? 為自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括人口社會學(xué)資料、體重指數(shù)（BMI）、頸圍、睡眠等臨床指標(biāo)。

1.2.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測? 使用美國飛利浦公司的Alice5睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測主要觀察參數(shù)包括口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動幅度、經(jīng)皮外周血氧飽和度、鼾聲指數(shù)、睡眠體位，總呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），仰臥位AHI，側(cè)位AHI，仰臥位睡眠時間等，患者在睡眠中心的監(jiān)測時間為當(dāng)晚22：00至次日07：00。

1.2.2.3 Ryan指數(shù)? 采用Dx-pH監(jiān)測儀（美國加利福尼亞州圣地亞哥呼吸技術(shù)公司）進(jìn)行24 h pH監(jiān)測，該儀器包括電極、轉(zhuǎn)換器、記錄儀和數(shù)據(jù)分析軟件，該儀器通過復(fù)雜的數(shù)學(xué)圖形模型來確定最佳的識別pH閾值。分別在立位和臥位測量pH值低于閾值的時間百分比，低于閾值的發(fā)作次數(shù)，以及最長發(fā)作的持續(xù)時間，然后整合到咽pH（Ryan）評分中。立位和臥位pH閾值分別為5.5和5.0，立位和臥位受試者正常Ryan指數(shù)分別<9.4和<6.8。

1.2.2.4 反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index，RSI）? 采用RSI評估以下8項癥狀：聲嘶或發(fā)音障礙，持續(xù)清嗓，痰過多或鼻涕倒流，吞咽食物、水或藥片有阻塞感，飯后或躺下后咳嗽，呼吸不暢，煩人的咳嗽，咽喉異物感[13]。采用Likert 5級評分，每個項目評分1～5分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。RSI>13分可初步診斷為LPR。

1.2.2.5 反流體征評分量表（reflux fineling score，RFS）? 采用RFS評估以下8項喉鏡下表現(xiàn)：假聲帶溝、喉室消失、紅斑和/或出血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生、喉內(nèi)肉芽腫、喉黏膜增厚[14]。采用Likert 4級評分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。RFS>7分可初步診斷為LPR。

1.2.3 資料收集方法

干預(yù)人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，在門診納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，征求同意后，監(jiān)測指標(biāo)測定都在干預(yù)前以及干預(yù)6個月后由同一醫(yī)生及護(hù)士完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入OSAHS患者46例，其中女9例，男36例;年齡29～65歲，平均（40.4±10.9）歲;輕中度OSAS（5≤AHI≤30）19例，重度OSAHS（AHI>30）27例，重度OSAHS患者均不能耐受持續(xù)正壓通氣。AHI 7.2～51.7次/h，平均（27.23±18.12）次/h;血氧飽和度53%～88%，平均（72.23±5.55）%;BMI 21.8～34.6 kg/m2，平均（27.2±3.4）kg/m2;頸圍38.5～42.6 cm，平均（40.9±2.8）cm。所有患者均有不同程度憋氣、嗜睡、打鼾、記憶力減退等。

2.2 干預(yù)前后睡眠監(jiān)測、pH監(jiān)測、反流癥狀及體征參數(shù)比較

干預(yù)前，RSI>13分和/或RFS>7分的患者共17例（36.96%，17/46），干預(yù)6個月后僅3例（6.52%，3/46）;干預(yù)前，立位和/或臥位Ryan指數(shù)陽性的患者共11例（23.91%，11/46）;干預(yù)6個月后僅2例（4.35%，2/46）?；颊逜HI、鼾聲指數(shù)、RSI、立位Ryan指數(shù)、臥位Ryan指數(shù)均較干預(yù)前顯著降低，平均血氧飽和度顯著升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.3 干預(yù)前后反流癥狀和體征評分比較

RSI多個分項（持續(xù)清嗓、痰過多或鼻涕倒流、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、咽喉異物感）以及RFS分項（喉內(nèi)黏液附著、彌漫性喉水腫）評分較干預(yù)前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2～3。

3 討論

睡眠時反復(fù)上呼吸道塌陷或阻塞是OSAHS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。睡眠期間上氣道的堵塞造成吸氣過程中需要克服氣道阻力增加，進(jìn)一步引起胸腔與食管內(nèi)負(fù)壓增加，易引起夜間胃內(nèi)容物食管反流[15]。富含胃酸及胃蛋白酶的胃內(nèi)容物長期反流到咽喉部可引起局部黏膜炎性水腫，同時酸性物質(zhì)誤吸入氣道的可引起氣道痙攣，微量吸入的酸性反流物刺激氣管黏膜分泌炎性物質(zhì)[16-17]。此外，胃酸可以通過刺激迷走神經(jīng)，引起氣管收縮，導(dǎo)致或加重呼吸道梗阻癥狀。夜間咽喉反流的頻繁發(fā)作，加重了OSAHS的嚴(yán)重程度[18]。因此改善患者LPR癥狀至關(guān)重要。

有研究顯示[19-21]對于合并GERD的OSAHS患者進(jìn)行扁桃體切除術(shù)或腭咽成形術(shù)等相關(guān)手術(shù)干預(yù)后，患者LPR癥狀明顯減少，夜間嗆咳、憋醒的次數(shù)明顯減少，術(shù)后復(fù)查食道pH監(jiān)測，胃食管反流次數(shù)、遠(yuǎn)端食管pH值以及食管酸暴露時間均與術(shù)前有著顯著的差異，指出持續(xù)正壓通氣可顯著改善OSAHS患者反流癥狀。此外，有研究表明有效的抗反酸干預(yù)能有效改善OSAHS患者癥狀[22-23]。

目前，RSI和RFS作為LPRD的初步診斷和篩查手段[24]。近年來，pH監(jiān)測被認(rèn)為是LPRD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。Dx-pH系統(tǒng)作為新型的24 h pH監(jiān)測儀，它不僅可以監(jiān)測到液體酸反流，還可監(jiān)測到氣體酸反流，并具有微創(chuàng)、便捷、客觀、準(zhǔn)確等優(yōu)勢[27]。咽部Ryan指數(shù)異常就可以確診為LPRD，Ryan指數(shù)值越大，LPRD越嚴(yán)重。Ryan指數(shù)值和PPI療效值相對應(yīng)[28]。

本研究通過24 h Dx-pH監(jiān)測、RSI和RFS比較患者行口腔矯正器干預(yù)前后的LPR狀況。結(jié)果顯示，患者干預(yù)后咽喉反流癥狀明顯改善，立位或臥位Ryan指數(shù)、RSI和RFS均較術(shù)前顯著降低。此外，本研究前期發(fā)現(xiàn)患者缺少對疾病的正確認(rèn)識，很難達(dá)到最佳干預(yù)效果，因此在口腔矯正器佩戴期間，利用電話隨訪等方式，提升患者對疾病的認(rèn)知水平，使其正確掌握口腔矯正器的佩戴，確保準(zhǔn)確性。從研究結(jié)果看RSI多個分項（持續(xù)清嗓、痰過多或鼻涕倒流、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、咽喉異物感）以及RFS分項（喉內(nèi)黏液附著、彌漫性喉水腫）評分較干預(yù)前顯著降低，這提示有效隨訪確?；颊甙匆笈宕骺谇怀C正器，能較好提高干預(yù)效果。本研究RFS在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），這可能與隨訪時間不足，咽喉反流體征的改變落后于臨床癥狀改善有關(guān)。此外，相關(guān)文獻(xiàn)指出健康人存在部分LPR體征，如后聯(lián)合黏膜肥厚等體征。

本研究提示口腔矯正器顯著緩解OSAHS癥狀的同時，也改善LPR癥狀，也為今后醫(yī)護(hù)人員在本領(lǐng)域開展行為干預(yù)和隨訪指導(dǎo)提供實踐基礎(chǔ)，達(dá)到“雙贏”的目的。本研究初步探討了口腔矯正器對OSAHS患者LPR的影響，存在樣本量較小，隨訪時間不足，尚需進(jìn)一步研究證實其遠(yuǎn)期效果。

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