吳正中 李雪梅 成艷君 劉蘭云 覃春容

[摘要] 目的 探討外源生長激素（GH）預(yù)處理對多囊卵巢綜合征（PCOS）患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局的影響。 方法 選擇2016年7月—2018年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心首次接受IVF-ET治療的120例PCOS患者為研究對象。根據(jù)促排卵過程中有無使用外源GH，將其分為處理組（68例）和對照組（52例）。比較兩組實驗室指標(biāo)和臨床結(jié)局。 結(jié)果 處理組促性腺激素總使用量、使用天數(shù)低于對照組（均P < 0.05）;處理組取卵日子宮內(nèi)膜厚度、正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于對照組（均P < 0.05）。兩組中重度卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率、獲卵數(shù)、卵裂率、移植日子宮內(nèi)膜厚度、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 外源GH預(yù)處理有助于改善PCOS患者的IVF-ET治療結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征;生長激素;促排卵;體外受精;胚胎移植

[中圖分類號] R711.75? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0113-04

Effect of exogenous growth hormone on the outcomes of IVF-ET for polycystic ovary syndrome patients

WU Zhengzhong1? ?LI Xuemei1? ?CHENG Yanjun1? ?LIU Lanyun2? ?QIN Chunrong1▲

1.Department of Reproduction Center， Shenzhen Maternal & Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guandong Province， Shenzhen? ?518000， China; 2.Department of Obstetrics， Maternal & Child Health Care Hospital of Longgang District in Shenzhen， Guandong Province， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of exogenous growth hormone （GH） pretreatment on the outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS）. Methods From July 2016 to August 2018， 120 cases with PCOS who undergoing their first IVF-ET in the Department of Reproduction Center of Shenzhen Maternal & Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University were selected as objects. The patients were divided into treatment group （68 patients） and control group （52 patients） according to whether exogenous GH was used during ovulation induction. The laboratory indicators and clinical outcomes between two groups were compared. Results The total dosage of gonadotropins and the days of gonadotropins stimulation in treatment group were lower than those in control group （all P < 0.05）， while endometrial thickness on the day of ovum pick-up， the normal fertilization rate， high-quality embryo formation rate， clinical pregnancy rate and live birth rate in treatment group were higher than those in control group （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of moderate to severe ovarian hyperstimulation syndrome， the number of retrieved oocytes， the cleavage rate， embryo transfer day intrauterine membrane thickness and abortion rate （P > 0.05）. Conclusion The pretreatment with exogenous GH helps to improve the outcome of IVF-ET in PCOS patients.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Growth hormone; Ovulation induction; in vitro fertilization; Embryo transfer

體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）是臨床很多不孕不育患者實現(xiàn)求子之夢的最后希望，而決定技術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是促排卵獲得適量的高質(zhì)量卵子。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者常規(guī)促排卵雖然獲卵數(shù)較多，但卵子質(zhì)量普遍較差，往往引發(fā)IVF-ET低受精率、低卵裂率和高流產(chǎn)率等諸多問題[1-2]。因此，改良促排卵用藥方案成為臨床改善PCOS患者IVF-ET治療結(jié)局的必然選擇。外源生長激素（GH）在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用已久[3]，研究顯示[4-5]，臨床控制性超排卵（COH）過程中應(yīng)用外源GH能明顯改善卵巢反應(yīng)不良（POR）患者IVF-ET治療的實驗室指標(biāo)和臨床結(jié)局。目前，該方案針對PCOS患者的應(yīng)用性研究有限，本研究通過回顧性分析探討外源GH預(yù)處理對PCOS患者IVF-ET治療過程和結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2018年8月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院（以下簡稱“我院”）生殖中心行IVF-ET治療的育齡期PCOS患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡20～40歲;②臨床診斷為PCOS;③第1次行IVF-ET治療;④采取常規(guī)IVF授精方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位癥;②引起內(nèi)分泌功能異常的其他疾病;③既往卵巢手術(shù)史;④男女任何一方染色體異常;⑤IVF受精率<30%。根據(jù)促排卵過程中有無使用外源GH，將患者分為處理組（68例）和對照組（52例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)（2003）[6]，滿足以下3項中的2項，且排除其他可能引起雄激素增多的疾病：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng);②高雄激素的臨床或生化表現(xiàn);③超聲檢查表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變[7]。

1.3 方法

1.3.1 促排卵? 進入治療前1個月經(jīng)周期口服避孕藥達英-35（德國拜耳醫(yī)藥保健公司，批號：342A）1片/d預(yù)處理，服藥第15天開始皮下注射注射用醋酸曲普瑞林（達菲林，法國益普生生物制藥公司，批號：201511 24）0.05 mg/d，直至人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日。在月經(jīng)周期第2～5天開始給予注射用尿促卵泡素（麗申寶，麗珠集團麗珠制藥廠，批號：160120）促排卵，起始用藥劑量75.0～112.5 U/d，依據(jù)B超（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-7）監(jiān)測卵泡發(fā)育情況調(diào)整給藥劑量。處理組在開始使用麗申寶的同時注射重組人生長激素珍怡（上海聯(lián)合賽爾生物工程有限公司，批文：S20020088）4 U/d，直至hCG注射日。hCG注射日給予hCG（麗珠集團麗珠制藥廠，批號：160307）5000～10 000 U，肌內(nèi)注射。34～36 h后，超聲引導(dǎo)下取卵。

1.2.2 移植與妊娠確定? 常規(guī)IVF法授精后，第3天移植2枚新鮮或凍融優(yōu)質(zhì)胚胎，14 d后測定血β-hCG水平，陽性者于移植術(shù)后30 d左右行陰道超聲檢查并確定妊娠情況，顯示宮內(nèi)有妊娠囊或可見胎心搏動者為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料和治療效果。其中，正常受精率=2PN及2PB卵子數(shù)/授精卵子總數(shù)×100%[8];卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%;優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。優(yōu)質(zhì)胚胎是指來源于正常受精卵，且受精后第3天胚胎細胞數(shù)為7～9個、細胞大小符合發(fā)育階段、碎片程度<10%、無多核化的胚胎[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）四分位間距（Q）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組促排卵效果及實驗室指標(biāo)比較

處理組促性腺激素（Gn）總使用量、Gn使用天數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;取卵日子宮內(nèi)膜厚度、正常受精率和優(yōu)胚率均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）;兩組中重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率、獲卵數(shù)及卵裂率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 剔除取消移植患者后兩組臨床結(jié)局比較

處理組和對照組中因無可利用胚胎而取消移植的患者分別為5例和6例，剔除取消移植患者后，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表3。處理組臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組移植日子宮內(nèi)膜厚度、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

GH是由腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，在機體生長發(fā)育、組織修復(fù)再生和內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)等生理病理過程中發(fā)揮重要作用，也是維持機體正常生殖功能的重要因子。卵巢是GH的天然靶器官，青春期前GH分泌不足的女性，可表現(xiàn)為卵巢成熟障礙，導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲;青春期后GH分泌不足的女性，可表現(xiàn)為卵巢對Gn的敏感性下降[10]，導(dǎo)致女性生殖能力顯著降低[11]，而GH替代物能恢復(fù)其生殖功能[12]。PCOS患者的垂體GH儲備普遍較低[13]，大部分患者體內(nèi)GH水平低下[14]。因此，理論上通過補充外源性GH，糾正PCOS患者體內(nèi)GH分泌不足能夠改善患者的卵巢功能，對患者不孕不育治療產(chǎn)生積極影響。

目前有關(guān)外源GH應(yīng)用與IVF-ET治療結(jié)局相關(guān)性臨床研究主要針對POR患者，鮮有針對PCOS患者。POR患者卵巢存在Gn抵抗，常規(guī)促排卵往往難以獲得足量的高質(zhì)量卵以供IVF-ET治療，但通過在其COH過程中添加外源GH預(yù)處理能明顯提高患者獲卵數(shù)、受精率和可移植胚胎數(shù)[4-5]，提示外源GH能改善POR患者卵巢反應(yīng)性，提高患者卵子數(shù)量和質(zhì)量。然而，針對PCOS患者的一項研究[13]認為，外源GH既不能提高PCOS患者卵巢反應(yīng)性，也不能改善患者的IVF-ET治療結(jié)局，與劉珍等[15]的研究結(jié)論相反，后者認為，PCOS患者COH早期應(yīng)用外源GH可明顯提高優(yōu)胚率、種植率、凍胚率和妊娠率。究其原因，可能與兩個研究的設(shè)計方案和病例構(gòu)成不同有關(guān)。

與劉珍等[15]采用Gn前1 d開始使用外源GH并連續(xù)用藥8 d后停藥的GH用藥方案不同，本研究處理組采用外源GH與Gn同步用藥的方案。通過觀察處理組和對照組的促排卵效果、實驗室指標(biāo)和臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，處理組優(yōu)胚率和妊娠率明顯高于對照組（P < 0.05）;而兩組獲卵數(shù)及卵裂率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），與劉珍等[15]結(jié)論一致。但劉珍等[15]的研究未發(fā)現(xiàn)兩組間Gn總使用量和Gn使用天數(shù)及取卵日子宮內(nèi)膜厚度有顯著性差異，與本研究結(jié)果不同。提示不同的用藥方案可能影響外源GH的療效。此外，本研究結(jié)果顯示，處理組正常受精率和活產(chǎn)率明顯高于對照組（P < 0.05），進一步證實COH過程中的添加外源GH有助于改善PCOS患者的IVF-ET結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，處理組Gn總使用量、使用天數(shù)低于對照組（P < 0.05），但兩組中重度OHSS發(fā)生率、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）?？紤]到Gn治療能夠增加PCOS患者的OHSS風(fēng)險，且高劑量的Gn是妊娠活產(chǎn)率的獨立負相關(guān)因子[16]，因此，外源GH顯著降低患者Gn總使用量和使用天數(shù)而沒有明顯降低患者OHSS發(fā)生率和流產(chǎn)率的結(jié)果需要增加樣本量來予以進一步證實。

目前尚不清楚外源GH影響IVF-ET結(jié)局的具體機制。有研究[17-18]顯示，人卵和顆粒細胞表面表達有GH受體，GH不僅能通過受體-配體相互作用的方式直接影響卵子和顆粒細胞的發(fā)生發(fā)展，還能通過刺激胰島素樣生長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）合成或促進卵泡刺激素誘導(dǎo)的卵巢甾體激素生成來提高卵子質(zhì)量。高雄激素血癥是PCOS患者的突出特征，而超生理劑量的雄激素是卵子發(fā)育成熟的不利因素[19]，因此高雄激素血癥可能是導(dǎo)致臨床PCOS患者取卵后卵子成熟度普遍偏低的重要原因。研究[20]顯示，GH除了能直接刺激卵子發(fā)育成熟外，還能通過刺激IGF-Ⅰ分泌增強芳香化酶活性，促進雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，因此外源GH的應(yīng)用還可能通過降低PCOS患者雄激素水平、去除影響卵子發(fā)育成熟不利因素的機制來提高卵子質(zhì)量。此外，GH還能通過刺激子宮內(nèi)膜增生，提高內(nèi)膜容受性[21]。使得闡釋外源GH的具體機制變得異常復(fù)雜。

總之，GH對維持女性正常的生殖功能至關(guān)重要。臨床COH過程中添加外源GH的促排卵方案對改善PCOS患者的IVF-ET治療結(jié)局產(chǎn)生積極影響，但其確切療效可能受患者構(gòu)成和用藥方案等多種因素影響。而外源GH起作用的具體機制尚待進一步闡明。

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（收稿日期：2020-01-15）