鄒韻

[摘 要] 跨境商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是粵港澳大灣區(qū)金融服務(wù)創(chuàng)新的重點(diǎn)項(xiàng)目，也是提高大灣區(qū)居民健康福利水平的有力保證。作為實(shí)施跨區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)的先進(jìn)代表，歐盟在跨境醫(yī)療管理和保險(xiǎn)報(bào)銷方面具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歐盟成員國的跨境醫(yī)療保險(xiǎn)大多采用市場化模式，為粵港澳大灣區(qū)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了良好的經(jīng)驗(yàn)借鑒?；诖鬄硡^(qū)保險(xiǎn)市場特點(diǎn)，結(jié)合歐盟經(jīng)驗(yàn)，提出大灣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)共同體“三步走”的建設(shè)路徑，并從構(gòu)建數(shù)據(jù)共享中心和優(yōu)化理賠管理方面，為實(shí)現(xiàn)大灣區(qū)保險(xiǎn)互聯(lián)互通提供對策建議。

[關(guān)鍵詞] 粵港澳大灣區(qū);跨境醫(yī)療;醫(yī)療保險(xiǎn);歐盟經(jīng)驗(yàn);保險(xiǎn)互通

[中圖分類號] F840.684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號] 1009-6043（2020）08-0174-04

《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》提出“支持粵港澳保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作開發(fā)創(chuàng)新型跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品”，明確將跨境醫(yī)療保險(xiǎn)作為大灣區(qū)金融服務(wù)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。實(shí)現(xiàn)粵港澳醫(yī)療保險(xiǎn)互聯(lián)互通，需要克服三地在政策法規(guī)、金融市場、保險(xiǎn)制度等的不協(xié)調(diào)，以及文化差異、購買習(xí)慣差別等多方面的障礙。從全球?qū)嵤┛鐓^(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)的先進(jìn)代表來看，歐盟成員國雖然都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)體系和基金運(yùn)作模式，相應(yīng)的管理規(guī)范和費(fèi)用報(bào)銷制度也各有不同，但在歐盟基本法律框架的約束之下，跨境醫(yī)療服務(wù)依然能夠有效進(jìn)行，并且正向著更為通暢和高質(zhì)的方向發(fā)展。諸如德國一類的市場自由化程度較高的國家，雖然絕大部分公民被納入法定醫(yī)保范圍內(nèi)，但其保險(xiǎn)運(yùn)作方式卻不同于我國社保，保險(xiǎn)基金不是由政府機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理，而是由多家存在競爭性關(guān)系的疾病基金會(huì)（法定保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）自主管理，政府的工作重點(diǎn)在于監(jiān)控和協(xié)調(diào)，不插手具體事宜，這種形式更類似于我國的商業(yè)保險(xiǎn)市場。因此，研究歐盟跨境醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對建設(shè)粵港澳大灣區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有較好的借鑒意義。

一、歐盟跨境醫(yī)療管理模式

（一）跨境醫(yī)療管理的法律依據(jù)

歐盟各層級的法律法規(guī)和相關(guān)實(shí)施條例，以及歐盟法院判例法，共同組成了歐盟跨境醫(yī)療服務(wù)的法律框架。歐盟建立之初的《建立歐洲共同體條約》作為初級立法，提出了聯(lián)盟應(yīng)采取行動(dòng)，以確保社會(huì)保障和提高人類健康水平。二級立法主要包括歐盟第1408/71號條例（后被第883/2004號條例取代）、第90/364號指令、第883/2004號條例及其實(shí)施條例——987/2009號條例、第2011/24號指令等。另外，歐盟法院的判例也對成文法規(guī)起到了重要的補(bǔ)充和推進(jìn)作用，較為著名的有“德克爾案（歐盟法院第120/95號判例）”、“科爾案（歐盟法院第158/96號判例）”。[1]

當(dāng)前歐盟國家在跨境醫(yī)療管理和保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷方面主要適用的成文法為第883/2004號條例和第2011/24號指令。前者于2004年頒布，在原有法規(guī)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了醫(yī)療保障適用對象的范圍，解除了保障對象為職工或定居者的限制，將范圍擴(kuò)展至成員國的所有公民，甚至是來自歐盟以外國家的合法公民。為了滿足日益增長的流動(dòng)性患者的保障需求，歐盟制定了第2011/24號指令，賦予患者更加自由的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)利和費(fèi)用報(bào)銷權(quán)利，同時(shí)加強(qiáng)成員國之間的醫(yī)療合作與技術(shù)交流，促進(jìn)歐盟醫(yī)療管理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展。

（二）跨境醫(yī)療保障的對象

第883/2004號條例和第2011/24號指令的適用人群是參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的歐盟公民，其中，第883/2004號條例將參保人員跨境就醫(yī)分成幾種不同類型，并規(guī)定了每種類型的保險(xiǎn)金支付方式，但無論是何種情形，其原則是以醫(yī)療服務(wù)發(fā)生地的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為參照。

而第2011/24號指令對保障對象的劃分不如第883/2004號條例具體，僅對計(jì)劃就醫(yī)類型進(jìn)行了描述，其最大的區(qū)別在于，費(fèi)用報(bào)銷是依照主管成員國（Competent Member State），即參保國的標(biāo)準(zhǔn)。[2]

（三）跨境醫(yī)療信息共享

為了使跨境醫(yī)療得以順利實(shí)現(xiàn)，歐盟成員國最普遍使用的數(shù)據(jù)載體是歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡（European Health Insurance Card，簡稱EHIC），除了計(jì)劃跨境就醫(yī)以外，可以使用EHIC結(jié)算，支付信息通過保險(xiǎn)基金網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。對于計(jì)劃就醫(yī)，則使用標(biāo)準(zhǔn)化的表格申請授權(quán)、記錄信息，如通過E-112表格①完成。

歐盟采取了諸多措施來推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理和網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)，比如鼓勵(lì)成員國間簽訂合作協(xié)議，加強(qiáng)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全和信息技術(shù)方面的交流，逐步實(shí)施處方互認(rèn)和執(zhí)行，在諸如患者信息表單、臨床指南、出院小結(jié)等文件制定標(biāo)準(zhǔn)上趨向統(tǒng)一，[3]以保證患者享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和連貫性，同時(shí)促進(jìn)各國間形成相互信任、自由往來、共同發(fā)展的良好態(tài)勢。

第2011/24號指令在關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域合作中還特別提出，支持成員國參加和建設(shè)“歐洲參考網(wǎng)絡(luò)”（European Reference Networks），建立醫(yī)療工作者和專業(yè)技術(shù)中心更深層的聯(lián)系，共享醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，加強(qiáng)罕見病種的研究，傳播優(yōu)秀的研究成果，并幫助醫(yī)療基礎(chǔ)相對薄弱的地區(qū)提高服務(wù)水平，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)更大范圍的合作交流和整體的健康管理質(zhì)量提升。

二、歐盟跨境醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度

（一）跨境醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件：授權(quán)機(jī)制

對于跨境就醫(yī)能否在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中得到報(bào)銷，歐盟也設(shè)置了一定的限制條件，即并非所有情況下的異地就醫(yī)都能毫無顧慮地進(jìn)行。第883/2004號條例主要針對“計(jì)劃醫(yī)療”類型設(shè)置了預(yù)先授權(quán)制度，并且只有符合了以下兩個(gè)條件的參保人，才能獲得費(fèi)用報(bào)銷權(quán)利：1.接受的醫(yī)療項(xiàng)目屬于來源國的醫(yī)療福利范圍;2.根據(jù)患者當(dāng)前的健康狀況，在合理的醫(yī)學(xué)期內(nèi)，其來源國無法提供有效的治療。第一個(gè)條件是依據(jù)報(bào)銷結(jié)算規(guī)定而制定的，由于跨境就醫(yī)患者的費(fèi)用支出通常由治療地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付保險(xiǎn)金，然后再與參保國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算，最終報(bào)銷的保險(xiǎn)金來源是參保國的保險(xiǎn)基金。第二個(gè)條件是對于非必要的跨境就醫(yī)進(jìn)行限制，旨在以參保國的醫(yī)療服務(wù)為優(yōu)先提供方。以上規(guī)定看似合理，但在實(shí)際操作中也出現(xiàn)了諸多問題，首先，所有的計(jì)劃性醫(yī)療都需要取得授權(quán)，增加了相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)，也不利于成員國間的人員流動(dòng)和醫(yī)療福利提升。其次，報(bào)銷條件的敘述過于寬泛，在處理具體事件時(shí)靈活性較大，因而也出現(xiàn)了很多糾紛案件。

基于上述情況，第2011/24號指令中的授權(quán)規(guī)定給了患者更大的空間。該指令不再要求所有的計(jì)劃性跨境醫(yī)療必須事先申請授權(quán)，只規(guī)定了需要授權(quán)的三種情形：1.根據(jù)治療需求，需住院超過一晚，或者要求使用高費(fèi)用高專業(yè)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備;2.會(huì)給患者帶來特殊風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性治療（但未對此類風(fēng)險(xiǎn)作出具體定義）;3.醫(yī)療服務(wù)的提供方可能引起醫(yī)療質(zhì)量或安全方面的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，如果患者來源國要拒絕授權(quán)申請，必須證明申請內(nèi)容會(huì)涉及特定的情況，主要包括跨境治療對患者或其他人群有安全風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供方有巨大安全隱患、患者在本國可以得到及時(shí)合理的治療。

第883/2004號條例和2011/24號指令并不是相互否定的關(guān)系，而是有部分重疊或替代，由于在授權(quán)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上存在明顯差異，若成員國許可，則本國患者可以在兩者中選擇更適合自己的規(guī)定，但不能同時(shí)獲得兩種途徑的補(bǔ)償。

（二）跨境醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與支付方式——以德國為例

在歐盟各國中，德國是第一個(gè)以立法方式實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，在2009年設(shè)立了國家層面的健康基金，起到了示范性作用，經(jīng)過多年的實(shí)踐運(yùn)作，形成了較為規(guī)范化的保障體系。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)，法定保險(xiǎn)參保率高，達(dá)到全國總?cè)丝诘?1%，其余的9%左右由私人保險(xiǎn)提供保障。[4]法定醫(yī)療保險(xiǎn)由疾病基金會(huì)經(jīng)辦，負(fù)責(zé)資金籌集和支付的具體事宜，私人保險(xiǎn)則由商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理。

德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)制度具有比例高、待遇高、覆蓋范圍廣的特點(diǎn)。只要就業(yè)人員申請參保，法定保險(xiǎn)就必須接受，而且一人繳費(fèi)，所有家庭成員均可享受相應(yīng)的待遇。法定保險(xiǎn)繳費(fèi)比率為稅前工資的14%-15%，同時(shí)設(shè)有起征額和封頂線并逐年調(diào)整，防止收入高的群體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，對低收入人群也實(shí)施減免政策。由此看出，個(gè)人收入的高低是決定保費(fèi)多少的唯一標(biāo)準(zhǔn)，與參保人身體狀況、家庭情況等無關(guān)，但不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的人卻能享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，充分體現(xiàn)了德國的社會(huì)共濟(jì)精神。[5]

當(dāng)?shù)聡姆ǘ▍⒈Ｈ嗽跉W盟其他成員國就醫(yī)時(shí)，如果是非計(jì)劃醫(yī)療，則主要使用歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡（EHIC）進(jìn)行信息登記和費(fèi)用結(jié)算;如果是計(jì)劃醫(yī)療，則需根據(jù)第883/2004號條例或者第2011/24號指令的規(guī)定，獲得相應(yīng)授權(quán)，再接受醫(yī)療服務(wù)。在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上，患者可以選擇兩條法規(guī)中的一種來執(zhí)行，由于第883/2004號條例采用就醫(yī)地原則，而第2011/24號指令遵循參保國原則，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下保險(xiǎn)報(bào)銷金額可能會(huì)存在差異，這時(shí)患者可以比較德國和就醫(yī)地的服務(wù)水平，選擇更有利于自身福利的報(bào)銷途徑。當(dāng)然，在某些特定場景下，患者只允許采用單一報(bào)銷途徑，如在境外的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，僅能通過第2011/24號指令實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。[6]

在保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷流程上，根據(jù)具體情況和規(guī)則，有兩種資金支付方式。一種是類似于我國內(nèi)地商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的非即時(shí)結(jié)算，指由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后向保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，之后直接獲得保險(xiǎn)金賠償。另一種是參保人無需支付可報(bào)銷的費(fèi)用，而是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，由就醫(yī)地的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基金管理部門進(jìn)行補(bǔ)償，然后通過歐盟國際醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)，向參保國的保險(xiǎn)基金部門申請報(bào)銷，最終由參保國的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付保險(xiǎn)金。在德國，還有法定醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)、德國醫(yī)療保險(xiǎn)國際聯(lián)絡(luò)處等參與其中。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，跨國醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的流程將進(jìn)一步簡化，信息傳遞和資金流動(dòng)將更加高效、順暢。

三、對發(fā)展粵港澳大灣區(qū)跨境商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示

（一）構(gòu)建跨境醫(yī)療保險(xiǎn)共同體的路徑

第一步，做好制度建設(shè)。構(gòu)建大灣區(qū)保險(xiǎn)共同體，政策和制度是前提與基礎(chǔ)。歐盟正是通過制定法規(guī)和指令，為跨國就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷建立了通道，并且依據(jù)現(xiàn)實(shí)發(fā)展，不斷修正法案，賦予了患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多的選擇權(quán)，進(jìn)一步完善歐盟健康保障和養(yǎng)老福利制度。

第二步，通過現(xiàn)存業(yè)務(wù)，開辟互通渠道。根據(jù)香港保監(jiān)局（Insurance Authority）的統(tǒng)計(jì)，自2015年起，內(nèi)地居民赴香港購買人身保險(xiǎn)的數(shù)量呈現(xiàn)明顯上漲態(tài)勢，2019年全年，內(nèi)地居民帶來的新增保費(fèi)就高達(dá)434億港元，占個(gè)人業(yè)務(wù)新增保費(fèi)總量的25.2%，其中，疾病和醫(yī)療保險(xiǎn)保單數(shù)量占比超過60%。由此可見，跨境醫(yī)療保險(xiǎn)市場已有一定的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，可以從現(xiàn)有保單入手，允許符合資格的香港保險(xiǎn)公司在大灣區(qū)內(nèi)設(shè)立“保險(xiǎn)服務(wù)中心”，開展業(yè)務(wù)咨詢、售后服務(wù)、續(xù)交保費(fèi)等業(yè)務(wù)，再逐步將范圍擴(kuò)展至新單銷售、賠款支付等，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)的“管道式”聯(lián)通[7]。將現(xiàn)存業(yè)務(wù)作為突破口和“試驗(yàn)田”，試行三地醫(yī)療方案與費(fèi)用互認(rèn)，打破區(qū)域和機(jī)構(gòu)間的壁壘。

第三步，全面互通，形成保險(xiǎn)共同體。從中長期來看，可通過設(shè)立合資保險(xiǎn)公司，或設(shè)置跨境分支機(jī)構(gòu)的方式，在區(qū)內(nèi)自由開展包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。新公司應(yīng)重視產(chǎn)品創(chuàng)新，激發(fā)市場活力，形成良性的競爭式發(fā)展。當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)三地居民暢通無阻地享受不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，還需要得到良好的法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等相關(guān)環(huán)境的支撐，而保險(xiǎn)共同體的建立也將有效加速上述各層面的發(fā)展進(jìn)程。

（二）建立醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享中心

數(shù)據(jù)共享機(jī)制是實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療保障的技術(shù)前提，也是保證醫(yī)療及保險(xiǎn)服務(wù)順利開展的必備工具?；浉郯娜卦卺t(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，既存在客觀制度的區(qū)別，又存在主觀理解的差異，在這種狀況下，必須采用相互認(rèn)可的資料形式。這些資料文件和相關(guān)數(shù)據(jù)在傳輸途徑和方式上，需要做到方便、快捷、準(zhǔn)確、安全，既要考慮效率問題，同時(shí)也要注重患者隱私和關(guān)鍵信息的保護(hù)。

從歐盟經(jīng)驗(yàn)來看，至少有三點(diǎn)是非常值得借鑒的。一是處方和資料的規(guī)范化。逐步建立的處方互認(rèn)制度，以及文件格式和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，大大減少了各區(qū)域間的交流障礙，提高工作效率，增加患者獲得足額保險(xiǎn)金的概率。二是采用“一卡通”模式。歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡（EHIC）作為非計(jì)劃跨國就醫(yī)的信息載體，獲得成員國的普遍認(rèn)可。在德國，更是通過“雙面卡”功能，即一面是國內(nèi)醫(yī)療保障卡，另一面是EHIC，[8]給使用者帶來更多的便利。三是建立和完善“歐洲參考網(wǎng)絡(luò)”，以期實(shí)現(xiàn)歐盟國家整體醫(yī)療和健康水平的提高，同時(shí)也能進(jìn)一步優(yōu)化跨境醫(yī)療保障服務(wù)。

結(jié)合粵港澳大灣區(qū)的特點(diǎn)，在建設(shè)跨境醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享中心方面，提出幾點(diǎn)建議：

1.歐洲參考網(wǎng)絡(luò)采用的自愿參加原則，但大灣區(qū)的信息平臺(tái)可以自上而下地推行，由灣區(qū)金融和信息管理機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，整合優(yōu)質(zhì)資源，實(shí)行規(guī)范化的統(tǒng)籌管理。

2.信息中心應(yīng)實(shí)現(xiàn)多方互聯(lián)，將所有醫(yī)療和保障服務(wù)的參與者都納入到信息共享體系中，包括各級醫(yī)療衛(wèi)生和保險(xiǎn)監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)W會(huì)組織、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)研究所、保險(xiǎn)經(jīng)營和服務(wù)單位等。為確保信息安全，平臺(tái)可以設(shè)置各參與方的分等級權(quán)限，安排監(jiān)管和協(xié)調(diào)崗位并授予審批職能。

3.考慮到大灣區(qū)三地的風(fēng)俗文化差異，在設(shè)定信息標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)綜合各方意見，尊重受眾的多樣化需求，體現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)。比如采用多語種呈現(xiàn)方式，包括普通話、英語、粵語、客家話等，如表達(dá)出現(xiàn)歧義，則選定一種語言作為最終解釋。再如內(nèi)地個(gè)人健康保險(xiǎn)銷售以直銷、網(wǎng)銷或代理人銷售為主，而港澳地區(qū)多是中介方銷售，那么在權(quán)限設(shè)置和信息公開方面需考慮此類差異。

4.新型信息技術(shù)不斷發(fā)展，諸如大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等在保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用也愈加廣泛，為信息共享中心的數(shù)據(jù)積累和運(yùn)用提供了良好的技術(shù)支持。實(shí)際上，國內(nèi)保險(xiǎn)市場已經(jīng)在積極實(shí)踐“科技型保險(xiǎn)”，比如多個(gè)第三方保險(xiǎn)平臺(tái)開發(fā)了AI產(chǎn)品對比功能，幫助客戶挑選更合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品;三星集團(tuán)將其數(shù)字健康產(chǎn)品，包括心臟監(jiān)視器和健康應(yīng)用于平安的保險(xiǎn)管理相結(jié)合，[9]通過大數(shù)據(jù)分析來提升保障服務(wù)的精準(zhǔn)度;眾安保險(xiǎn)利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，綁定微信步數(shù)或運(yùn)動(dòng)手環(huán)數(shù)據(jù)，鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人加強(qiáng)鍛煉以獲得更高額度的健康險(xiǎn)保障。數(shù)據(jù)中心可以充分利用灣區(qū)技術(shù)資源，成為新時(shí)代金融科技的領(lǐng)航者。

（三）優(yōu)化跨境醫(yī)療保險(xiǎn)理賠管理

1.保障內(nèi)容。比較內(nèi)地和香港現(xiàn)有醫(yī)療類保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)這些產(chǎn)品各具優(yōu)勢。普通醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍大體類似，一般包括門診、住院、手術(shù)等，有些香港醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品還增加了非疾病的健康體檢保障，但在自付比例和分項(xiàng)限額等方面的規(guī)定則各有不同。對于重大疾病類保險(xiǎn)，香港保單采用“自定義”模式，不同產(chǎn)品的保障范圍有明顯差異，需要消費(fèi)者仔細(xì)對比和篩選;內(nèi)地保單則按照監(jiān)管要求，統(tǒng)一包含25種疾病，且這些疾病的定義也是一致的，雖然保障范圍和保費(fèi)的靈活度相對較差，但避免了消費(fèi)者因?qū)I(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致購買的產(chǎn)品不適用的風(fēng)險(xiǎn)。

大灣區(qū)保險(xiǎn)市場應(yīng)當(dāng)是更為開放自由的市場，能夠提供更加多樣化和個(gè)性化的保險(xiǎn)商品，因此建議采用自由競爭模式，鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)新，在已有保障內(nèi)容的基礎(chǔ)上，開發(fā)出適應(yīng)性更強(qiáng)的產(chǎn)品。例如增加因跨境就醫(yī)產(chǎn)生的必要的交通費(fèi)用、家屬的旅途開支和陪護(hù)費(fèi)用等，更好地滿足跨境醫(yī)療患者的需求，增加產(chǎn)品的競爭力。

2.賠付條件和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療險(xiǎn)保單一般會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品種類、費(fèi)用類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面作出限制性規(guī)定，這將直接影響患者可獲得的賠償金額。香港目前形成了以公營為主、私營為輔的“雙軌制”醫(yī)療體系，以及“診所—急診—專科—住院”分級診療方式[10]，與內(nèi)地醫(yī)療體系設(shè)置難以有效對接。出于風(fēng)險(xiǎn)管控目的，內(nèi)地醫(yī)療保單通常要求診療機(jī)構(gòu)為二級或以上公立醫(yī)院，并且對境內(nèi)和境外醫(yī)療的適用情況做出了不同規(guī)定。

要實(shí)現(xiàn)大灣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)互通，需要加強(qiáng)醫(yī)療體制的銜接合作。一是借鑒歐盟經(jīng)驗(yàn)，若被保險(xiǎn)人在獲得灣區(qū)內(nèi)互認(rèn)資質(zhì)的醫(yī)院治療，則可以獲得保險(xiǎn)賠償。短期內(nèi)可指定條件較成熟的試點(diǎn)醫(yī)院，再逐步加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作，從衛(wèi)生管理部門、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定、執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理等方面加以完善。二是加快診療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、藥品使用等內(nèi)容的交流互認(rèn)，規(guī)范管理，有序開放。三是建立跨境轉(zhuǎn)診通道，在緊急或必要情況下，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、交通和跨境通關(guān)的順暢聯(lián)通，醫(yī)療保單應(yīng)針對轉(zhuǎn)診患者設(shè)置專門條款，提供相應(yīng)保障。

歐盟跨境醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)分為“參保地”和“就醫(yī)地”兩種，患者可二選其一，這與其醫(yī)療保障的法定性質(zhì)和福利屬性有關(guān)，而商業(yè)保險(xiǎn)則可相對簡化處理。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付方式主要分為報(bào)銷型和定額給付型，前者按實(shí)際支付的費(fèi)用給與補(bǔ)償，這一原則在大灣區(qū)內(nèi)任何地方都可適用。定額給付類型的賠付金額一般與保費(fèi)高低相關(guān)，保險(xiǎn)費(fèi)率越高，患者能獲得的保險(xiǎn)金就越多。鑒于粵港澳不同地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用水平的差異，建議在定額給付型保險(xiǎn)中加入變通條款。例如香港和澳門的住院費(fèi)用普遍高于內(nèi)地，私立診療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用更高，內(nèi)地保單通常對住院提供50-100元人民幣/天的補(bǔ)償，這顯然不適用于港澳地區(qū)，那么針對跨境醫(yī)療需求開發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以考慮對應(yīng)不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，設(shè)置階梯式的賠付金額，使被保險(xiǎn)人獲得更充分的保障。

3.理賠流程。為優(yōu)化大灣區(qū)跨境醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠流程，提高理賠效率和質(zhì)量，提出以下幾點(diǎn)建議：

（1）授權(quán)和補(bǔ)授權(quán)機(jī)制。在跨境醫(yī)療試行階段，可以參照歐盟的做法，在保單中設(shè)置開放性條款，即規(guī)定特定狀況下的跨境醫(yī)療行為，經(jīng)過預(yù)先報(bào)備與審核，可以獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)賠付。同時(shí)增加未事前授權(quán)的補(bǔ)救措施，允許特殊和緊急就醫(yī)時(shí)，采用事后補(bǔ)授權(quán)方式。隨著日后區(qū)內(nèi)醫(yī)療互通的加深，授權(quán)事項(xiàng)的范圍將逐步縮減。

（2）實(shí)行小額快速理賠。醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中最為消費(fèi)者詬病的事項(xiàng)，就是賠款支付慢和理賠資料繁多。實(shí)際上，對于發(fā)生頻率高且單筆金額較低的小額賠款，保險(xiǎn)公司可以借鑒車險(xiǎn)快速理賠模式，簡化手續(xù)，縮短時(shí)間。通過加強(qiáng)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，建立快賠基金，采用基金支付和定期結(jié)算方式，無需被保險(xiǎn)人先行墊付可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

（3）加強(qiáng)理賠科技創(chuàng)新。大力推進(jìn)數(shù)據(jù)共享中心的建設(shè)，利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)理賠資料的電子化傳輸，更多地采用便捷的線上理賠形式。另一方面，加大科研力度，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新科技，提高核賠工作的效率和準(zhǔn)確度。比如自動(dòng)識(shí)別患者信息和過往醫(yī)療記錄、一鍵區(qū)分可報(bào)銷和自費(fèi)項(xiàng)目、快速審核醫(yī)療單位資質(zhì)和單據(jù)真?zhèn)蔚?。理賠科技創(chuàng)新既能節(jié)省資源、降低成本，又能有效治理保險(xiǎn)欺詐，打造健康互利的市場環(huán)境。

[注釋]

①第883/2004號條例第20條第2款所述的程序即“E-112表格”程序，后被“S2-表格”代替。

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