王禮俊

[摘要] 目的 研究鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的效果。 方法 選取2015年12月—2019年9月解放軍第九○二醫(yī)院胸外科接診的55例胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的患者作為研究對象。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（35例）與對照組（20例）。對照組給予傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)療法治療，觀察組給予鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定療法。比較兩組手術(shù)治療效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組手術(shù)治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、拔管時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者，可有效提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸外傷;多發(fā)肋骨骨折;鎳鈦記憶合金;療效;并發(fā)癥

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0096-04

Effect of Nickel-titanium memory alloy plate open reduction and internal fixation in the treatment of thoracic trauma with multiple rib fractures

WANG Lijun

Department of Thoracic Surgery， 902th Hospital of People′s Liberation Army， Anhui Province， Bengbu? ?233000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Nickel-titanium memory alloy plate open reduction and internal fixation in the treatment of thoracic trauma with multiple rib fractures. Methods From December 2015 to September 2019， 55 patients with chest trauma and multiple rib fractures in the Department of Thoracic Surgery of 902th Hospital of People′s Liberation Army were selected as the subjects. They were divided into study group （35 cases） and control group （20 cases）. The control group was treated with traditional open reduction and internal fixation， while the observation group was treated with Nickel-titanium memory alloy plate. The effect of operation， operation related indexes and postoperative complications were compared between the two groups. Results The total effective rate of operation in the study group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， and the operative time， extubation time， hospital stay time and fracture healing time were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nickel-titanium memory alloy can effectively improve the effect of treatment and reduce the incidence of surgical complications when it is used to treat patients with thoracic trauma and multiple rib fractures.

[Key words] Chest trauma; Multiple rib fractures; Nickel-titanium memory alloy; Efficacy; Complications

在胸外科胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折是最常見的肋骨創(chuàng)傷性骨折，車禍等直接與間接的外部暴力作用是導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折合并胸外傷的主要原因[1]。根據(jù)肋骨骨折的數(shù)量又將其分為單純性肋骨骨折和多發(fā)性肋骨骨折，肋骨骨折<3根的為單純性肋骨骨折，≥3根的稱為多發(fā)性骨折，多發(fā)性骨折患者常會合并血管或軟組織被損傷而出現(xiàn)血?dú)庑豙2]。低氧血癥、反常呼吸為多發(fā)性肋骨骨折患者最為常見的癥狀[3]。同時，患者常會合并出現(xiàn)明顯的胸痛、血?dú)庑氐劝Y狀，極易引發(fā)肺部炎癥、膨脹不全、肺不張等危險性較高的并發(fā)癥。血?dú)庑爻＜盎颊叩纳踩?，且處理方法困難，常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)胸內(nèi)固定方式為臨床常用的治療方法，雖然可以在一定程度上對患者反常呼吸情況進(jìn)行抑制，但會影響胸壁正常的呼吸活動[4]。為了提高手術(shù)的安全性與療效解放軍第九○二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科就鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的效果進(jìn)行研究。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院胸外科2015年12月—2019年9月接診的55例多發(fā)性肋骨骨折合并胸外傷的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為多發(fā)性肋骨骨折合并胸外傷者;②存在頑固性疼痛合并呼吸困難者;③胸廓軟化不穩(wěn)地，胸壁存在明顯的塌陷畸形;④存在多段明顯骨折位移者;⑤年齡18～70歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者;②合并重要臟器嚴(yán)重病變者;③存在全身免疫疾者;④肝、腎功能異常者;⑤凝血功能異常者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組與對照組。研究組35例，其中男21例，女14例;年齡36～68歲，平均（48.17±8.25）歲;受傷原因：21例患者為車禍傷，9例患者為高空跌落傷，5例患者為其他傷;23例患者為雙側(cè)傷，12例患者為單側(cè)骨折;8例患者合并氣胸或血胸，5例患者合并組織挫傷;肋骨骨折≤4根的患者11例，肋骨骨折>4根的患者24例。對照組20例，其中男13例，女7例;年齡35～70歲，平均（49.12±6.93）歲;受傷原因：13例患者為車禍傷;5例患者為高空跌落傷，2例患者為其他傷;13例患者為雙側(cè)傷，7例患者為單側(cè)骨折;5例患者合并氣胸或血胸，3例患者合并組織挫傷;肋骨骨折≤4根的患者6例，肋骨骨折>4根的患者14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，其中1例患者為胸壁牽引固定，15例患者為多頭腹帶胸壁加壓包扎，4例患者為呼吸機(jī)輔助呼吸內(nèi)固定。

觀察組給予鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定療法進(jìn)行治療，具體方法：①麻醉處理，選擇側(cè)臥位，給予患者氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉;②切口處理，在患者患側(cè)腋中線第7肋或第8肋間取1條長度約為1.5 cm的切口，將胸腔鏡置入并探查胸腔內(nèi)的具體情況，清除胸腔內(nèi)部的血凝塊與積血，對肺部損傷情況與出血部位進(jìn)行探查，對胸壁與膈肌有出血情況的患者給予縫扎止血或電凝處理。同時，對肋骨骨折的具體位置與數(shù)目進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)，選擇合適的手術(shù)切口部位行斜行切口，選擇主要支撐肋骨進(jìn)行固定（即重點(diǎn)固定法），對肋骨骨折位移明顯的患者進(jìn)行固定處理;③固定處理，根據(jù)肋骨的骨折部位，對胸壁各層進(jìn)行切開處理，完全暴露出需要固定的骨折肋骨，同時剝離兩端的骨膜間隙，剝離長度約為3 cm，然后對斷端的肋骨進(jìn)行解剖復(fù)位，要盡量避免破壞正常的胸膜結(jié)構(gòu)。肋骨接骨板型號的選擇以患者肋骨骨折的斜行長度作為依據(jù)，將接骨板進(jìn)行常規(guī)無菌處理后，彎曲處理為與肋骨走行方向一致的曲度，最后置入到骨折肋骨處，將4對環(huán)抱臂撐開，并迅速在斷端肋骨上進(jìn)行固定，選擇無菌氯化鈉溶液紗布45℃對接骨板進(jìn)行熱敷處理，直至完全在肋骨處固定。最后，縫合分離的骨膜，并將引流裝置置入胸腔中進(jìn)行引流處理。術(shù)后均給予兩組患者適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委?，選擇鎮(zhèn)痛藥物對疼痛進(jìn)行緩解，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行營養(yǎng)與輸液量的補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者療效進(jìn)行分析，具體標(biāo)準(zhǔn)[3]：①治愈，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙側(cè)肋骨對稱，骨折部位對位對線良好，患者無胸痛且呼吸平穩(wěn);②顯效，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙側(cè)肋骨基本對稱，骨折對位對線較為良好，患者呼吸平穩(wěn)無胸痛;③有效，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨折處位移≤3 mm，對位對線情況差，雙側(cè)肋骨有塌陷且不對稱，在平穩(wěn)呼吸時患者有輕度胸痛;④無效，骨折部分存在>3 mm的位移，呼吸時胸部有明顯疼痛?？傊斡?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

分析比較兩組手術(shù)基本情況：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間、住院時間、骨折愈合時間。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況：主要比較兩組患者肺不張、胸廓畸形、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)基本情況比較

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、拔管時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近年來，多發(fā)性肋骨骨折的發(fā)病率與死亡率逐漸升高，已經(jīng)越來越引起醫(yī)療界學(xué)者的關(guān)注。相關(guān)文獻(xiàn)指出[5-7]，多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、反常呼吸情況。反常呼吸會影響正常的肺通氣量，導(dǎo)致通氣量降低，嚴(yán)重的會導(dǎo)致呼吸功能衰竭的發(fā)生?；颊哌€會有胸痛、肺部炎癥、血?dú)庑亍⒎尾粡埖劝Y狀[8-9]。因此，盡量還原患者的胸廓形態(tài)，維持正常的肺部通氣量、盡量避免并發(fā)癥與進(jìn)行性損害的發(fā)生是臨床治療的主要目標(biāo)[10]。多發(fā)性肋骨骨折是一種較為嚴(yán)重的骨折，多會累及肋骨周圍的軟組織、血管，出現(xiàn)血?dú)庑?，早期及時有效地治療有較為重要的意義。傳統(tǒng)的經(jīng)胸內(nèi)固定是臨床常用的手術(shù)治療方式，傳統(tǒng)的外固定治療雖然可以在一定程度上抑制患者反常呼吸，但會影響限制胸壁正常的呼吸活動，降低肺通氣量，導(dǎo)致胸壁結(jié)構(gòu)內(nèi)陷，進(jìn)一步會引發(fā)肺不張、胸廓畸形等并發(fā)癥[11-15]。形狀記憶合金包括一組金屬材料。給予形狀記憶合金施加適當(dāng)?shù)臒崃d荷，它們能夠恢復(fù)原來的長度或形狀，當(dāng)回復(fù)到原來形狀的過程受阻時能夠產(chǎn)生很大的回復(fù)力。雖然很多合金都有形狀記憶效應(yīng)，但只有能產(chǎn)生很大回復(fù)力的合金才有潛在的醫(yī)用價值。鎳鈦記憶合金最具商用價值，因?yàn)槠湓诨貜?fù)到原來形狀過程中有著良好的力學(xué)特性。鎳鈦形狀記憶合金通常呈現(xiàn)兩種晶體結(jié)構(gòu)，在低溫下穩(wěn)定馬氏體很容易變形，達(dá)到很大的形變量，在植入患者體內(nèi)前把它放在4℃冷水里，可將波浪形的壓縮部拉直，夾角擴(kuò)大成90°。把它的兩條腿分別放在骨折線的兩側(cè)并加熱后，它能對骨折處產(chǎn)生持續(xù)的5.5～10.0 kg壓縮力。

鎳鈦形狀記憶合金鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器，可用于全身各部位的長骨狀骨。該環(huán)抱內(nèi)固定器主要有圓柱型和圓錐型兩種。圓柱型用來固定長管狀骨中段骨折，圓錐型則用來固定長管狀骨的遠(yuǎn)或近側(cè)1/3骨折環(huán)抱器的臂上有鋸齒，環(huán)抱器的體和臂組成了1個2/3的圓周。臂超過半圓的部分更加內(nèi)彎來增加與不規(guī)則骨橫截面之間的接觸。環(huán)抱器的臂在4℃低溫時很容易被打開，可將環(huán)抱器置于需要固定的骨折處。低溫下可以隨意對鎳鈦記憶合金板進(jìn)行塑形處理，在常溫能夠維持其原有的形狀，可以結(jié)合合金板原有形狀與記憶能力，對骨折的肋骨進(jìn)行抓握固定，維持骨折肋骨的穩(wěn)定性[16-18]。同時，由于其材料特有的加壓作用使其能夠一直維持抓握壁基本內(nèi)收合抱力，不僅能夠有效避免由于人體正常活動導(dǎo)致記憶合金板變形松動的情況，還可以為骨折肋骨的愈合提供理想的基礎(chǔ)力學(xué)條件[19-20]。手術(shù)治療在胸腔鏡的輔助下，能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療且風(fēng)險也大幅度降低。通過探查患者胸腔的內(nèi)部情況，進(jìn)一步確定肋骨骨折的部位，為制訂手術(shù)方案提供有力的參照依據(jù)。同時，在手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉胸腔前，詳細(xì)檢測患者骨折部位胸膜出血、膨肺、肺復(fù)張情況，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯高于對照組。研究組術(shù)中出血量少于對照組、手術(shù)與拔管時間、骨折愈合與住院時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。由此可知，鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以有效提高患者手術(shù)總有效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與鎳鈦記憶合金接骨板能夠有效恢復(fù)肋骨原有解剖形態(tài)，有助于骨折肋骨對位對線的恢復(fù)有關(guān)，恢復(fù)肌肉組織的完整性也能維持相對穩(wěn)定的力學(xué)條件。隨著溫度的上升，環(huán)抱器緊緊地抱住骨折斷端，環(huán)抱器固定骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科內(nèi)固定器，如不銹鋼鋼板和髓內(nèi)釘，對骨的血供破壞較小且比髓內(nèi)釘具有更好的抗扭轉(zhuǎn)性能[21-22]。更難能可貴的是，鎳鈦記憶合金接骨板在提供與不銹鋼鋼板幾乎同等程度的抗彎和抗扭強(qiáng)度時，具有比不銹鋼鋼板小得多的應(yīng)力遮擋效應(yīng)。這些特點(diǎn)都使該環(huán)抱器能更好地促進(jìn)骨折愈合，并減少骨折愈合后骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。

綜上所述，鎳鈦記憶合金接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定在對多發(fā)性肋骨骨折合并胸外傷患者進(jìn)行治療時，能夠有效提高手術(shù)效果，改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李亮，徐永清，何曉清，等.三種內(nèi)固定器械固定中足損傷的生物力學(xué)比較[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2019，37（2）：179-184.

[2]? 茅怡銘，吳長江.老年多發(fā)肋骨骨折患者肺部并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型的建立[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2019， 39（1）：69-72.

[3]? Dorman JR，Clarke PTM，Simpson RB，et al. Testing the clinical validity of the Bemelman Rib Fracture Management Guideline [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2020， 30（4）：597-599.

[4]? 宋銳強(qiáng)，鄧彥超，王志鵬，等.保守治療與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2018，18（12）：1329-1336.

[5]? 蘭綱，王細(xì)勇，郭大為，等.手術(shù)治療時機(jī)對多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2018， 39（5）：564-567.

[6]? 李長健，李巖峰，夏冬，等.不同根管沖洗液的改良預(yù)備方式對機(jī)用鎳鈦銼抗折斷性的對比研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：260-264.

[7]? Piraccini E，Byrne H. Is Erector Spinae Plane Block Useful in Preventing the Transition from Acute to Chronic Pain After Multiple Rib Fractures？[J]. Turk J Anaesthesiol Reanim，2020，48（2）：168-169.

[8]? 武洲，曾煜，陳敏，等.4種機(jī)動鎳鈦器械根管預(yù)備后對牙根抗折性的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（6）：788-791.

[9]? 茍亞軍，陳翔宇，劉明華，等.血栓通注射液治療顱外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（20）：1856-1859.

[10]? 茍亞軍，尹昌林，陳翔宇，等.胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)對多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術(shù)治療比較分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（19）：2614-2616，2619.

[11]? 鄭勇，蔡彥力，黃進(jìn)啟.多發(fā)性病理性肋骨骨折的少見病因分析3例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（8）：1377.

[12]? 宋超，尹江寧，劉志禎，等.機(jī)械通氣對老年多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者肺功能及預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（35）：15-18.

[13]? 向敏峰，漆奮強(qiáng)，韋福旺，等.加速肺康復(fù)措施在肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折圍術(shù)期救治中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2019，14（11）：1639-1642.

[14]? Pietro SD，Mascia B，Bianco GL，et al. Anterior cutaneous nerve block for analgesia in anterior chest trauma： is the parasternal approach necessary [J]. Clin Exp Emerg Med，2020，7（1）：67-70.

[15]? Lin J，Hoffman T，Badashova K，et al. Serratus Anterior Plane Block in the Emergency Department：A Case Series [J]. Clin Pract Cases Emerg Med，2020，4（1）：21-25.

[16]? 王通，宋金濤，閆天生，等.電視胸腔鏡輔助肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑豙J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：245-248，278.

[17]? 李偉.手術(shù)內(nèi)固定對老年多發(fā)性肋骨骨折患者肺功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（14）：4033-4035.

[18]? 王斌強(qiáng).鎳鈦環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定修復(fù)多發(fā)性肋骨骨折：與克氏針應(yīng)用安全性比較[J].中國組織工程研究，2015，19（21）：3419-3423.

[19]? Gursoy C，Kuscu Y，Demirbilek SG. Pain Management for Traumatic Rib Fractures with ESP Block in ICU [J]. J Coll Physicians Surg Pak，2020，30（3）：318-320.

[20]? 楊曉松，于在誠.60例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)與非手術(shù)治療效果對比[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（5）：689-691.

[21]? 胡智，戴天陽.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，42（5）：502-503，507.

[22]? Miller N，Ivey CJ. Posttraumatic Malunion Following Comminuted Scapular Fracture [J]. J Orthop Sports Phys Ther，2020，50（3）：167.

（收稿日期：2020-04-23）