張舒珊 張煊赫 常棟 楊延宗

快慢綜合征是指陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)或 房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)等終止后出現(xiàn)的一過(guò)性長(zhǎng)間歇(＞3 s)[1]?？炻C合征中的“快”指房性快速性心律失常,與心臟大靜脈肌袖觸發(fā)密切相關(guān)；快慢綜合征中的“慢”與傳統(tǒng)意義的病竇綜合征表現(xiàn)不同,這種竇房結(jié)功能減退常為繼發(fā)性改變,是可逆的。其傳統(tǒng)的治療方法為植入埋藏式心臟起搏器,隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的迅速發(fā)展和臨床普及,導(dǎo)管消融已成為根治快速性心律失常的主要方法。既往的研究均報(bào)道了導(dǎo)管消融術(shù)可有效消除房顫,從而避免繼發(fā)性竇性停搏導(dǎo)致的起搏器植入[2－7]。但既往研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短,快慢綜合征患者遠(yuǎn)期療效尚不清楚。本研究旨在通過(guò)超過(guò)10年隨訪,評(píng)價(jià)快慢綜合征患者的快速性房性心律行射頻消融后,該類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(卒中和節(jié)律控制)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究順序入選2002年9月1日至2013年9月1日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的150例快慢綜合征的患者[均為陣發(fā)性房顫患者,其中5例患者合并典型心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)],臨床出現(xiàn)反復(fù)心悸,伴有頭暈或黑矇,甚至?xí)炟省？炻C合征患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為房性快速性心律失常終止后的竇性停搏,持續(xù)時(shí)間＞3 s,圖1。應(yīng)除外原發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯等竇房結(jié)功能障礙；竇性停搏或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或交界性逸搏心律僅在房顫終止后出現(xiàn)。根據(jù)患者的意愿結(jié)合心臟中心專家的意見(jiàn),選擇治療方案,79例選擇導(dǎo)管消融治療(消融組),71例患者選擇起搏器治療(起搏組)。

圖1 3例房顫終止后發(fā)生的長(zhǎng)間歇(＞3 s)

1.2 電生理檢查和導(dǎo)管消融 消融組患者術(shù)前常規(guī)完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左房血栓,行肺靜脈CT 明確肺靜脈走形及結(jié)構(gòu)。在全身麻醉下行電生理檢查,經(jīng)左股靜脈置入10極電極(圣猶達(dá)公司,美國(guó))放置于冠狀靜脈竇(CS)內(nèi),置入4極電極(強(qiáng)生公司,美國(guó))于右室內(nèi)。經(jīng)右股靜脈穿刺兩次房間隔,送入長(zhǎng)鞘(圣猶達(dá)公司,中國(guó))。穿間隔后予肝素100 U/kg抗凝,每小時(shí)根據(jù)測(cè)量激活凝血時(shí)間(ACT)追加肝素,使ACT 保持在300～350 ms。經(jīng)長(zhǎng)鞘送入環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極(Lasso電極,強(qiáng)生公司,美國(guó)；Ripple電極,心諾普公司,中國(guó))及消融導(dǎo)管(鹽水灌注導(dǎo)管,強(qiáng)生公司,美國(guó))至左房。前12例患者接受了節(jié)段性肺靜脈電隔離,后67例患者接受三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO,強(qiáng)生公司,美國(guó))構(gòu)建左房電解剖圖,環(huán)肺靜脈電隔離治療。兩種消融方案,均以明確的心房與肺靜脈之間完全電隔離作為消融終點(diǎn)。消融采用鹽水灌注消融導(dǎo)管,鹽水灌注速度為17 ml/min,預(yù)設(shè)功率為30～40 W,溫度為40～45 ℃。每點(diǎn)放電時(shí)間30～60 s。環(huán)肺靜脈消融應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離,射頻消融儀(EPSHUTTLE,強(qiáng)生公司,美國(guó))能量設(shè)置功率為30～40 W 之間,每點(diǎn)消融時(shí)間≥30 s,溫度為30～40℃,鹽水的灌注速度為22 ml/min。對(duì)既往存在典型房撲的患者需要增加三尖瓣峽部的消融線。若存在上腔靜脈房顫觸發(fā)灶,則同時(shí)行上腔靜脈電隔離。

1.3 起搏器治療 起搏組在局部麻醉下,經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈插入起搏電極導(dǎo)管,心房電極固定于右心耳,心室電極固定于右室間隔部或心尖部,將起搏器埋置于胸大肌內(nèi)側(cè)皮下組織肌外膜上。65例患者植入雙腔起搏器,6例植入單腔右室起搏器。

1.4 隨訪和術(shù)后管理 隨訪截止時(shí)間至2018年9月1日,隨訪內(nèi)容包括房顫復(fù)發(fā)、持續(xù)性房顫進(jìn)展、術(shù)后并發(fā)癥、死亡事件、卒中發(fā)生等。在消融組,術(shù)后口服華法林或新型抗凝藥抗凝3個(gè)月,密切監(jiān)測(cè)房顫有無(wú)復(fù)發(fā),可酌情停服抗凝藥；對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的血栓高?；颊?建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物。術(shù)后每3個(gè)月、6個(gè)月及之后的每半年接受電話隨訪和門(mén)診隨訪,門(mén)診隨訪時(shí)完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。若隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何有癥狀復(fù)發(fā)的心律失常,均建議患者立即入院行常規(guī)檢查。在術(shù)后3個(gè)月空白期內(nèi)房顫復(fù)發(fā)不計(jì)入手術(shù)效果判斷。在起搏組,CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分推薦長(zhǎng)期口服華法林或新型抗凝藥治療,在無(wú)禁忌證和不耐受情況下,患者均推薦口服抗心律失常藥物治療。術(shù)后1、3、6個(gè)月及之后的每半年于起搏器程控門(mén)診和?？崎T(mén)診進(jìn)行隨訪。消融組在消融術(shù)后如有復(fù)發(fā)癥狀拒絕再次行消融治療,建議植入起搏器治療。如在隨訪期間出現(xiàn)頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽(yáng)性體征,進(jìn)行影像學(xué)(CT 或MRI)成像,以診斷新發(fā)的缺血性卒中或顱內(nèi)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件。連續(xù)變量資料應(yīng)用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn)(配對(duì)),分類變量以例數(shù)和百分比表示,采用卡方(Chi-square)檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組基線資料無(wú)明顯差異如表1。消融組平均隨訪時(shí)間為(120.67±31.05)個(gè)月,起搏組隨訪時(shí)間為(123.01±29.68)個(gè)月(P＞0.05)。

表1 兩組基線特征的比較

2.2 節(jié)律控制 消融組快慢綜合征患者的臨床轉(zhuǎn)歸如圖2。消融組79例患者中,44例在第一次消融術(shù)后維持竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律),35例房顫復(fù)發(fā)。35例患者中,11例拒絕進(jìn)一步治療,9例選擇起搏器植入,15例接受第二次消融。在第二次消融的15例中,有5例房顫復(fù)發(fā),1例接受起搏器植入,1例拒絕進(jìn)一步治療,3例接受第三次消融。在第三次消融的3名患者中,2例維持竇律,1例房顫復(fù)發(fā)未進(jìn)一步治療。消融組經(jīng)(1.2±0.5)次消融,消融組竇律維持率為70.9%,54例維持竇律患者,經(jīng)隨訪均無(wú)長(zhǎng)間隙發(fā)作,無(wú)需植入起搏器治療。23例(29.1%)房顫復(fù)發(fā)患者中,10例因復(fù)發(fā)心悸、頭暈或暈厥而選擇植入起搏器治療,經(jīng)隨訪仍有心悸發(fā)作但無(wú)黑矇或暈厥,其余13例房顫復(fù)發(fā)且拒絕起搏器治療的患者中,經(jīng)隨訪均有心悸發(fā)作,其中10例患者仍有頭暈、黑矇甚至?xí)炟拾Y狀。起搏組中7例(9.9%)進(jìn)展為持續(xù)性房顫,消融組僅1例(1.3%)進(jìn)展為持續(xù)性房顫(P＜0.05)。消融組抗心律失常藥物應(yīng)用比率明顯低于起搏組(20.30%vs 50.60%,P ＜0.05)。

圖2 流程圖

2.3 缺血性腦卒中與死亡率比較 消融組術(shù)前CHA2DS2-VASc評(píng)分(2.26±1.43)分,起搏組評(píng)分(2.31±1.08)分(P＞0.05)。消融組4例(5.1%),起搏組14例(19.7%)能長(zhǎng)期耐受抗凝藥治療(P＜0.05)。消融組1例、起搏組4例使用達(dá)比加群酯抗凝治療(110 mg,2次/天),消融組3例、起搏組10例使用華法林抗凝治療。消融組4例(5.1%)患新發(fā)腦卒中,起搏組11例(15.4%)患新發(fā)腦卒中,消融組在低比率應(yīng)用抗凝藥情況下卒中風(fēng)險(xiǎn)較起搏組顯著降低(5.1%vs 15.4%,P＜0.05)。起搏組3例(4.2%)死亡,消融組3例(3.8%)死亡。起搏組死因分別為肝硬化、腎功能不全和腦出血；消融組死因分別為慢性支氣管炎、心源性猝死和腦卒中,兩組遠(yuǎn)期死亡率無(wú)差異。消融組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1例患者心包積液,1例肺水腫),起搏組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是2.8%(1例起搏器囊袋感染,1例氣胸)。兩組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異。

3 討論

經(jīng)過(guò)超遠(yuǎn)期隨訪,快慢綜合征患者經(jīng)導(dǎo)管消融治療后可維持竇律,無(wú)需植入起搏器治療；經(jīng)過(guò)起搏器治療的患者更易進(jìn)展為持續(xù)性房顫；導(dǎo)管消融治療快慢綜合征可通過(guò)消除房顫和降低持續(xù)性房顫進(jìn)展率而減少腦卒中的發(fā)生。

3.1 房顫與快慢綜合征之間的關(guān)系 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示房性心律失?；颊呒s40%～70%合并有竇房結(jié)功能的障礙,后者包括竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征和快慢綜合征[8]。快慢綜合征不同于傳統(tǒng)的病竇綜合征,其竇房結(jié)功能障礙往往是可逆的,但目前尚缺乏理論基礎(chǔ),可能機(jī)制如下:快速的心室率導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)不足,導(dǎo)致竇房結(jié)自律性受抑制[9]。快速心房率導(dǎo)致心房心肌乙酰膽堿的釋放和積聚,從而促進(jìn)心房肌的k＋外流和自發(fā)性去極化[10],通過(guò)降低自發(fā)性去極化的幅度而降低竇房結(jié)自律性?？炻C合征發(fā)生還與房顫發(fā)作時(shí)迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)[11]?？焖傩姆柯士山档虷CN4mRNA 和起搏電流表達(dá),從而導(dǎo)致電重構(gòu)和竇房結(jié)功能障礙[12－13]。

3.2 不同策略對(duì)節(jié)律控制的長(zhǎng)期影響 在一項(xiàng)犬的研究中,經(jīng)過(guò)2～6周高頻心房起搏誘導(dǎo)心房重構(gòu)和竇房結(jié)功能障礙,在房顫終止后的一周之內(nèi)可以逆轉(zhuǎn)[13]。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者轉(zhuǎn)律1周內(nèi)竇房結(jié)功能可恢復(fù)和心房有效不應(yīng)期的延長(zhǎng)而導(dǎo)致重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)[14]。法國(guó)的Hocini等[3]報(bào)道的20例快慢綜合征患者中,18例患者消除房顫后竇房結(jié)功能障礙消失。然而,這些研究的隨訪期較短,不同策略對(duì)快慢綜合征長(zhǎng)期療效仍不清楚。在本研究中,經(jīng)過(guò)10年的隨訪,我們發(fā)現(xiàn)70.9%接受導(dǎo)管消融治療后維持竇律,無(wú)需植入起搏器和抗心律失常藥物治療。起搏組患者均有房顫發(fā)生,故植入起搏器聯(lián)合口服抗心律失常藥物治療無(wú)法消除房顫。

3.3 不同策略對(duì)卒中的長(zhǎng)期影響 缺血性腦卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,抗凝治療是腦卒中一級(jí)預(yù)防的主要治療方法。然而,抗凝藥物長(zhǎng)期治療的依從性差,能夠長(zhǎng)期耐受抗凝治療患者少之又少。Wang等[15]對(duì)非瓣膜性房顫患者研究中,22.1%在3個(gè)月內(nèi)停用華法林,44.4%在1 年內(nèi)停用華法林,57.6%在2年內(nèi)停用華法林。在本研究中,大多數(shù)CHA2DS2-VASc評(píng)分較高患者對(duì)長(zhǎng)期抗凝治療仍不能耐受,經(jīng)過(guò)隨訪10 年時(shí)間,消融組僅4 例(5.1%)和起搏組14例(19.7%)仍在堅(jiān)持口服抗凝治療。令人遺憾的是,本研究中有一例患者因口服華法林未定期監(jiān)測(cè)INR 而患出血性腦卒中而死亡。因此,對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分較高的房顫患者而言,長(zhǎng)期抗凝仍是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。除抗凝外,導(dǎo)管消融術(shù)可通過(guò)消除房顫減輕卒中負(fù)荷。Bunch等[16]曾對(duì)房顫消融術(shù)后的患者進(jìn)行大樣本的回顧性分析顯示,經(jīng)消融治療房顫患者的死亡、卒中和癡呆風(fēng)險(xiǎn)明顯低于未消融的房顫患者。然而,導(dǎo)管消融對(duì)快慢綜合征患者腦卒中的影響仍不清楚。在本研究中,消融組患者新發(fā)缺血性卒中發(fā)生率明顯低于起搏組患者,卒中發(fā)生率明顯與房顫復(fù)發(fā)與抗凝的情況相關(guān),雖然導(dǎo)管消融治療不能降低腦卒中的發(fā)生,但是可以通過(guò)提高竇律維持率和降低持續(xù)性房顫進(jìn)展率降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而,消融組中有近30%患者在長(zhǎng)期隨訪期間仍有房顫和長(zhǎng)間隙發(fā)作,導(dǎo)管消融術(shù)作為一種侵入性干預(yù)治療方案,如患者復(fù)發(fā)仍需要起搏器治療,這樣無(wú)形增加醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)房顫的復(fù)發(fā)情況,警惕因無(wú)癥狀的復(fù)發(fā)和未口服抗凝藥下增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。

本研究具有一定的局限性:研究設(shè)計(jì)為非隨機(jī)、回顧性、觀察性研究,較小的樣本量可能存在影響結(jié)果的混雜因素；消融組較起搏組患者缺乏植入式長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè),存在無(wú)癥狀房顫漏診可能；腦卒中事件的診斷依靠影像學(xué)等輔助檢查手段,可能遺漏無(wú)癥狀或癥狀較輕且未行相關(guān)檢查的患者。

經(jīng)過(guò)超過(guò)10年的長(zhǎng)期隨訪,導(dǎo)管消融可有效消除快速性房性心律失常和竇性停搏而避免起搏器的植入。此外,導(dǎo)管消融可以通過(guò)消除房顫和減少持續(xù)房顫進(jìn)展率來(lái)降低快慢綜合征的卒中風(fēng)險(xiǎn)。