周紀(jì)寧 劉文通 向晉濤 來欣 葉麗娟 陳元秀

QT 間期是心電學(xué)中的一個重要指標(biāo),其縮短或延長均與心律失常的發(fā)生相關(guān)系；但QT 間期隨心率的變化而變化,為便于QT 間期的比較,常將普通心電圖上測得的QT 間期標(biāo)準(zhǔn)化,即轉(zhuǎn)化為心率在60 次/分下測得的QT 間期,于是出現(xiàn)了許多校正QT 間期(QTc)的公式[1],但在同一病人中根據(jù)常規(guī)心電圖(非60 次/分)測量的QT 間期,通過公式得到的QTc間期是否就能反映標(biāo)準(zhǔn)60 次/分下真實的QT 間期,其差別有多大? 通過短暫的常規(guī)心電圖上記錄無法實現(xiàn)捕獲所有心率段的心電圖,然而動態(tài)心電圖記錄了24 h心電圖,捕獲了各種心率下記錄的心電圖波形；通過不同心率下測量真實的QT 間期,再以真實QT 間期通過公式計算獲得QTc間期。筆者通過這種方法,探討真實QT 間期的變化,并評價不同公式計算的QTc間期與標(biāo)準(zhǔn)狀況下真實QT 間期差異,為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病 例 資 料 來 源 調(diào) 取2017 年2～3 月 和2017年8月采用杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀記錄的24 h動態(tài)心電圖的患者共計812 例的心電數(shù)據(jù),從病例數(shù)據(jù)庫(硬盤保存)中隨機抽取100 例原始長程心電圖數(shù)據(jù),采用直方圖及逆向技術(shù)獲取心率在50、60、70、80次/分狀況下的片段12 導(dǎo)聯(lián)心電圖(7 s時長),截屏并以圖片形式(JPG 格式)保存心電圖,并建立相應(yīng)文檔,以便采取電腦閱讀并測量或計算QT 間期。心電圖QT 間期測量的納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②24 h的Lorenz-RR 散點圖顯示的竇性心律呈典型棒球拍或棍棒形或水滴形；③竇性心律或者合并罕發(fā)或偶發(fā)房性早搏或室性早搏；④心率范圍必須涵蓋50～80 次/分。排除標(biāo)準(zhǔn):①竇性心律合并頻發(fā)房性早搏或室性早搏；②合并房室傳導(dǎo)阻滯；③合并房性和室性心動過速；④T 波終點存在干擾,不能明晰時；⑤有可能的U 波存在時；QRS波增寬(＞120 ms)。

1.2 不同心率的片段心電圖的獲取方法 在動態(tài)心電圖的直方圖中,每個柱子(長方形條狀)的寬度為25ms；50、60、70、80次/分相對應(yīng)的柱子則所包涵的范圍分別為(1200～1225)、(1000～1025)、(850～875)、(750～775)ms；在上述心動周期的范圍內(nèi)起始處很容易找到相對應(yīng)心率的前后比較穩(wěn)定的片段心電圖；然后截屏,將所截屏(12導(dǎo)聯(lián)6:6)心電圖復(fù)制在畫板中,再以JPG 的格式給予按心率順序編號保留,一個病例共4幅心電圖建立一個文檔,以便逐例分析并測量QT 間期。

1.3 QT 間期的測量 文獻[2]報道,當(dāng)在個別導(dǎo)聯(lián)測量QT 間期時,應(yīng)使用顯示最長QT 間期的導(dǎo)聯(lián),通常選擇V2或V3導(dǎo)聯(lián)；筆者選擇V2導(dǎo)聯(lián)進行測量,但同時參照了胸導(dǎo)聯(lián)其他導(dǎo)聯(lián)。采用Windows照片查看器調(diào)閱文檔中的片段心電圖,將“照片”(心電圖)放大到適當(dāng)?shù)谋壤?以肉眼辨析清晰,QT 間期起止點明確為準(zhǔn),用目測數(shù)格子的方法測量QT 間期,并在相應(yīng)的Excel表格中的序排記錄QT 間期值,以便統(tǒng)計分析,見圖1。

圖1 QT 間期測量的起止點示意

1.4 不同公式不同心率下QTc的計算 目前QTc公式有6種,分別為:Framingham[QTc＝QT＋154(1－60/HR)]、Bazett 公 式[QTc＝QT/(60/HR)1/2]、Fridericia[QTc＝QT/(60/HR)1/3]、Dmitrienko[QTc＝QT/(60/HR)0.413]、QTc Mod{QTc＝QT×[(120＋HR)/180]}、Hodges[QTc＝QT＋1.75×(HR－60)]公式。利用Excel表格,通過各自的公式代入在不同心率下測量的QT 間期值以及該心率(HR值),計算機則自動算出相應(yīng)的QTc值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 原始數(shù)據(jù)的匯總,采用或利用填寫在Excel表格中的數(shù)據(jù)點擊相應(yīng)的程序自動完成。計量數(shù)據(jù)采用±s 表示,計數(shù)資料,用例數(shù)表示。對于同一公式不同心率下計算的QTc,不宜進行統(tǒng)計學(xué)比較,本研究直接與標(biāo)準(zhǔn)狀況下(60 次/分)QT 間期(金標(biāo)準(zhǔn),真實“世界”的數(shù)據(jù))比對,看其符合的程度,如差異越小,說明該公式計算結(jié)果越符合真實條件下的測量結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 100例患者入選(門診35例,住院65例),男53例,女47例,年齡(53±14)歲。在心率50、60、70和80次/分時,測量的QT 趨勢為QT間期隨心動周期的變短而變短(正向關(guān)系,正常組)42例(圖2左)；而在與60次/分標(biāo)準(zhǔn)心率的QT 間期相比較,分別在1個或2個心率點測量時,卻表現(xiàn)為QT 間期隨心動周期的變化呈反向變化(反向關(guān)系,異常組)有58例,即心動周期變長時,QT 間期反而變短,或沒變化,心動周期變短時,QT 間期變長(圖2右)或沒變化。單獨一個心率點表現(xiàn)為異常者47例(其中50、70、80 次/分時分別為17、24、6例)兩個心率點表現(xiàn)異常者11例(其中50和70次、50和80次/分、70和80次/分時分別有2、1、8例)。

圖2 同一患者QT 間期在不同心率下測量值的變化

2.2 QT 間期的變化趨勢 總體QT 間期,無論男性,還是女性,都隨心率的增快(心動周期變短),QT間期縮短；反之,則反。見表1。將100例按年齡分組(青年19～40歲；中年41～60歲；老年＞61歲)后,亦呈現(xiàn)上述變化趨勢。見表2。

2.3 不同公式計算QTc間期與標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(60次/分)真實QT 間期比較 在50次/分時,QTc Mod公式計算的QTc值最接近金標(biāo)準(zhǔn)；而在70、80次/分時,則Hodges公式計算的QTc值最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期。見表3。而在男性中,在3個心率點時,都是Hodges公式計算出的QTc最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT間期,見表4。而在女性中,在50次/分時,則表現(xiàn)為Fridericia公式計算出的QTc間期最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期,另兩個心率點(70、80次/分)則其表現(xiàn)為與總體或男性相同,見表5。

表1 100例及男、女性不同心率時測量的真實 QT 間期值/ms

表2 100例不同年齡組不同心率時測量的真實 QT 間期值/ms

表3 100例不同心率時不同公式計算QTc間期與 真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的QT 間期 [(409±21)ms]的對比/ms

表4 53例男性不同心率時不同公式計算QTc間期 與真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的QT 間期 [(402±21)ms]的對比/ms

2.4 不同年齡組不同公式計算的QTc與標(biāo)準(zhǔn)QT間期的比較 青年組與中年組均表現(xiàn)為在50次/分時,QTc Mod公式計算的QTc間期最接近于標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期；而70、80 次/分時,Hodges公式計算的QTc間期最接近于標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期,見表6、7。老年組在3 個心率點都表現(xiàn)為Hodges公式計算的QTc間期最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期,見表8。

表5 47例女性不同心率時不同公式計算QTc間期 與真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的QT 間期 [(417±19)ms]的對比/ms

表6 19例青年不同心率時不同公式計算QTc間期 與真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的 QT 間期[(414±27)ms]的對比/ms

表7 53例中年不同心率時不同公式計算QTc間期 與真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的 QT 間期[(407±19)ms]的對比/ms

表8 28例老年不同心率時不同公式計算QTc間期 與真實標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)下測量的 QT 間期[(409±21)ms]的對比/ms

2.5 正常組和異常組各公式計算的QTc間期比較 因在70次/分時,表現(xiàn)為QT 間期變化趨勢異常最多,本研究只選擇在此心率點的QT 間期和QTc間期的比較。在正常組中,總體上,Framingham 和QTc Mod公式計算的QTc間期具有同等功效,最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期；而在男性、女性中分別為Hodges、Bazett公式計算的QTc間期最接近于標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期,見表9。在異常組,無論是總體,還是男女,都是Hodges公式計算的QTc間期最接近標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期,見表9。

3 討論

3.1 QT 間期與心動周長(或心率)的關(guān)系 本研究無論是整體人群,還是男女性,以及不同的年齡段,QT 間期隨心動周期長度的變長而變長,變短而縮短；即心率越慢,QT間期越長；心率越快,QT間期越短,此與既往的研究或觀點一致[3－4]。但本研究發(fā)現(xiàn)在不同心率點(50、60、70、80次/分；60次/分為金標(biāo)準(zhǔn))測量的局部QT 間期卻存在反向關(guān)系:心率變快時QT 間期變長或者不變；心率慢時,QT 間期變短或不變。100例中,有58例存在反向關(guān)系的測量點,其中單點“異常”47例,雙點“異?！?1例；推測此時可能與測量心率點時瞬時心搏的人體狀態(tài)(如人體體位,人體的緊張程度等)有關(guān)。Luo等[5]對美國4家醫(yī)院的10 303例正常心電圖,采用相同的計算機程序進行測量計算,比較4種QTc計算公式計算的QTc間期的分布情況,結(jié)果表明Fridericia、Framingham 和Hodges公式計算的QTc間期分布相似,但Bazett公式計算的QTc間期明顯增寬,QTc間期與心率的相關(guān)性系數(shù)值Bazett 0.33、Fridericia 0.24、Framingham 0.26和Hodges 0.11。與其他3個公式相比,Hodges公式計算的QTc間期與心率的相關(guān)性顯著降低；但從本研究的結(jié)果上看,Hodges公式在70、80次/分心率點根據(jù)測量的QT 間期計算的QTc間期卻最接近于標(biāo)準(zhǔn)的QT間期,而在“異常組”中,所有3個心率點(50、70、80次/分)計算的QTc間期都最接近于標(biāo)準(zhǔn)的QT 間期(60次/分時)。從這種現(xiàn)象反向思維,說明在真實世界中,門診或住院病人的QTc或QT 間期對心率的依賴性程度比我們以往想象的要“低”,有時,甚至呈反向關(guān)系。本研究結(jié)論與之相符,說明QT 或QTc間期除受心率影響外,可能還受多種因素的影響,尤其是在有病的狀態(tài)下。

表9 100例QT 間期在70次/分時測量的間期及不同公式計算的QTc間期與校準(zhǔn)心率(60次/分)時測量的QT 間期的對比/ms

3.2 公式計算的QTc值與真實世界QT 值 正常標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)時的QT 間期(即QT＝QTc)或QTc間期有一個范圍,但是對于單一的個體(正?；虍惓５?,從常規(guī)心電圖上,卻不知道其具體的QTc值,為便于比較,常常使用QTc計算公式計算出QTc間期,但這不是“真實世界”的情況,24 h動態(tài)心電圖提供了尋找標(biāo)準(zhǔn)心率(60次/分)的機會,利用現(xiàn)在計算機軟件提供的直方圖；很容易找到標(biāo)準(zhǔn)心率,測量其QT 間期即為該例病人的標(biāo)準(zhǔn)的QTc間期。這樣即可求得每個觀察個體的金標(biāo)準(zhǔn)的QTc值,這才是真實世界的“QTc值”。筆者利用“自身”對照,采用不同的心率點(50、60、70、80次/分),測量其QT 間期,再通過不同的6個公式計算其QTc值,然后再將QTc值與標(biāo)準(zhǔn)的QTc間期相比較,即能科學(xué)的得出每個公式計算的QTc間期與真實的標(biāo)準(zhǔn)心率時的QT 間期的接近程度。本研究表明,在6個公式中,Hodges公式表現(xiàn)最佳,無論是整體人群,還是男女性,還是不同年齡段,與標(biāo)準(zhǔn)心率60 次/分相比,當(dāng)心率快時(70、80 次/分),Hodges公式計算出的QTc間期最接近標(biāo)準(zhǔn)的QTc間期。當(dāng)心率慢時(50次/分)整體人群、男性人群、女性人群計算的QTc間期最接近標(biāo)準(zhǔn)的QTc間期的公式分別為QTc Mod、Hodges和Framingham 公式；對于青年、中年和老年群體,則分別是QTc-Mod、Qtc Mod和Hodges公式計算的QTc值最接近標(biāo)準(zhǔn)的QTc值。對于QT 間期與心率依存度不那么高的病例(本研究的異常組),Hodges公式計算最準(zhǔn)確；對于QT 間期與心率“依存度”高的病例(本研究的正常組)總體人群上,Framingham 與QTc-Mod公式計算的QTc值功效最好；而Bazett公式對女性計算的QTc值最佳,Hodges公式對男性計算的QTc值最佳。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因為Bazett公式計算出的QTc間期分布較寬,此與女性QTc值變化范圍較大有關(guān)；QTc Mod公式亦表現(xiàn)了對特定人群計算其QTc間期的準(zhǔn)確性,與于楊等[1]采用公式數(shù)據(jù)模擬的結(jié)論類似。

在臨床研究和藥理試驗時,因選擇的QTc間期計算公式不同,則會產(chǎn)生較大偏差的QTc值[6],在各種不同的狀態(tài)下,對不同人群,如何科學(xué)選擇QTc計算公式,應(yīng)該去思考和研究。Bazett和Fridericia公式已經(jīng)使用了近百年,現(xiàn)在仍是最常用的方法[7],Bazett公式表現(xiàn)出一定的局限性,FDA 也不推薦使用Bazett公式[8],本研究支持這一觀點。因此,有必要加強對不同公式計算QTc值的深入研究。