劉燕明 葉秋容 蘇巴麗 何智映 鐘秋杰

[摘要]目的 分析不同置管方式對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法 選取2018年1月～2019年12月我院收治的60例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的COPD患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（于鼻胃置管下開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持）和觀察組（于鼻空腸置管下開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持），各30例，觀察兩組入院1 d和入院14 d的上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 入院1 d，兩組上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院14 d，觀察組上臂肌圍長于本組入院1 d時(shí)及對照組，血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平高于本組入院1 d時(shí)及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的COPD患者開展鼻空腸置管較鼻胃置管并發(fā)癥更少，能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是一種有效安全、操作簡單的置管方法。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)支持;慢性阻塞性肺疾病;鼻胃置管;鼻空腸置管;并發(fā)癥;營養(yǎng)指標(biāo)

[中圖分類號] R563.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0054-04

Influence of enteral nutrition support via different catheterization modes on the complications and nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients

LIU Yan-ming? ?YE Qiu-rong▲? ?SU Ba-li? ?HE Zhi-ying? ?ZHONG Qiu-jie

Department of Nutrition， the First People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526000， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of enteral nutrition support via different catheterization modes on the complications and nutritional status of COPD （chronic obstructive pulmonary disease） patients. Methods A total of 60 patients with COPD who received enteral nutrition support in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected for research. According to random number table， patients were assigned to control group （via nasogastric tube， n=30） and observation group （via nasal jejunal feeding tube， n=30）. Upon 1 d and 14 d of admission， arm muscle circumference， serum albumin， hemoglobin， and prealbumin levels and complication rate were counted. Results Upon 1 d of admission， arm muscle circumference， serum albumin， hemoglobin and prealbumin levels between groups were not significantly different （P>0.05）; upon 14 d of admission， arm muscle circumference in the observation group was longer than that of control group; serum albumin， hemoglobin and prealbumin levels in the observation group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P<0.05）; the incidence rate of complications like abdominal distension， diarrhea， emesis， regurgitation and gastric content retention in the observation group was lower than that of control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Introducing nasal jejunal catheterization for COPD patients with enteral nutrition support has fewer complications than nasogastric catheterization， which can improve the nutritional status of patients. It is an effective and safe， simple operation method of catheterization

[Key words] Enteral nutrition support; Chronic obstructive pulmonary disease; Nasogastric tube; Nasal jejunal feeding tube; Complication; Nutritional index

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床一類常見疾病，癥狀包含呼吸困難、氣喘及咳嗽咳痰等，不僅會對患者呼吸功能造成損害，還會影響其循環(huán)功能，嚴(yán)重者甚至可危及生命。資料顯示[1]，世界范圍內(nèi)超過40歲人群中高達(dá)10%患有COPD。還有資料顯示[2]，高達(dá)50%～60%重度COPD患者的體重比理想體重低，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會增加患者的住院次數(shù)，易引發(fā)肺心病與心衰，使其死亡率上升。營養(yǎng)不良患者合并急性呼吸衰竭，其生存時(shí)間會進(jìn)一步縮短[3]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始受到了臨床廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對急性呼吸衰竭期COPD患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善其營養(yǎng)狀況，提升撤機(jī)成功率，減少醫(yī)療費(fèi)用。但目前有關(guān)何種置管方式對減少腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥效果更佳的臨床報(bào)道較少。本研究探討不同置管方式對COPD患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的60例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的COPD患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、觀察組，各30例。對照組男18例，女12例，年齡64～80歲，平均（72.35±4.32）歲，病程1～12年，平均（8.75±2.36）年。觀察男17例，女13例。年齡65～78歲，平均（72.40±4.16）歲，病程2～15年，平均（8.80±2.24）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診，與中華醫(yī)學(xué)分學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，住院時(shí)間>14 d;②無其他嚴(yán)重疾病;③以往無炎性腸道病史和代謝疾病;④消化道無應(yīng)激性潰瘍伴出血;⑤未使用血制品。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估入院1周之內(nèi)可能死亡;②伴其他臟器嚴(yán)重外傷;③經(jīng)溝通拒絕參加研究;④無完整臨床資料。

1.2方法

對照組于鼻胃置管下開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，經(jīng)鼻部將胃管插入，后護(hù)士行聽診器聽診確定在胃內(nèi)，再予以固定。觀察組于鼻空腸置管下開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過床旁盲探法將螺旋形鼻腸管置入，后行床邊X線片檢查確定在空腸內(nèi)，再予以固定。兩組均于胃腸功能存在條件下，于確診48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采取緩慢滴注法，插入營養(yǎng)管至營養(yǎng)瓶中，經(jīng)喂養(yǎng)泵控制，在整個(gè)滴注過程中經(jīng)加溫器加溫，維持溫度在35～40°C，每日更換營養(yǎng)管，營養(yǎng)瓶維持密封狀態(tài)，避免污染，行持續(xù)滴注需間隔3～4 h進(jìn)行1次沖洗，避免管道阻塞。營養(yǎng)物質(zhì)由5%低濃度開始不斷增加到25%高濃度，量從500～1000 ml/d逐漸增加到1500～2000 ml/d。三大營養(yǎng)素的供給比例如下：碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～30%?？刂频巫⑺俣仍?0～120 ml/d。抬高頭部30～45°，對管路進(jìn)行沖洗，喂養(yǎng)期間間隔3～4 h進(jìn)行1次檢查，觀察是否存在胃潴留，并準(zhǔn)確記錄下胃潴留量，當(dāng)>150 ml時(shí)需暫停2～4 h后再進(jìn)行喂養(yǎng)，完成檢查后沖洗1次，避免管道阻塞。喂養(yǎng)期間不應(yīng)用多潘立酮等胃腸動力藥，堅(jiān)持邊喂養(yǎng)邊觀察的原則，直到達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：入院后12～24 h內(nèi)，在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的前提下早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)在后續(xù)的5～7 d內(nèi)到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量，即到達(dá)預(yù)計(jì)目標(biāo)喂養(yǎng)量80%，對于危重癥患者，營養(yǎng)支持熱量供應(yīng)處方量在83.8～104.8 kJ/（kg·d）[6]。

1.3觀察指標(biāo)

營養(yǎng)指標(biāo)包含上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白等指標(biāo)。上臂肌圍=上臂中點(diǎn)周徑-0.314×肱三頭肌皮褶厚度[7]。分別在入院1 d和入院14 d對兩組進(jìn)行空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血采集，行離心處理后分離血清，血清清蛋白選擇溴甲酚綠法檢測，血紅蛋白選擇比色法檢測，前清蛋白選擇免疫比濁法檢測。并發(fā)癥包含腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)的比較

入院1 d，兩組上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院14 d，觀察組上臂肌圍長于本組入院1 d時(shí)及對照組，血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平高于本組入院1 d時(shí)及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

COPD屬于一類慢性消耗類疾病，受熱量攝入缺乏與發(fā)熱、呼吸功增加、焦慮、感染、應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，患者能量消耗明顯增多，進(jìn)而產(chǎn)生營養(yǎng)不良[8]。報(bào)道顯示[9]，國內(nèi)近60%的COPD患者伴營養(yǎng)不良，且呼吸衰竭者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，會對其機(jī)體免疫力產(chǎn)生影響，使呼吸系統(tǒng)修復(fù)及防御功能大大下降，導(dǎo)致感染無法控制和成功脫機(jī)率降低。因COPD屬于一類進(jìn)展性疾病，其產(chǎn)生的肺功能改變具有不可逆性，這就提醒臨床工作者可否采取另一種方法解決患者的營養(yǎng)問題，進(jìn)而改善其營養(yǎng)狀態(tài)，延緩其病程。

營養(yǎng)支持途徑包含腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)兩類，其中長期腸外營養(yǎng)可造成絨毛萎縮和通透性增加，喪失原有機(jī)械性屏障功能，促使腸道細(xì)菌經(jīng)腸黏膜進(jìn)入腸淋巴結(jié)，最終進(jìn)入血液循環(huán)，可引發(fā)腸細(xì)菌移位甚至全身炎性反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)臨床研究證實(shí)[10]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能對患者的免疫功能起到良好改善作用，其和機(jī)體的生理要求相符，能將胃腸道功能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少菌群移位，使腸源性感染危險(xiǎn)性降低，有著開展方便、并發(fā)癥較少以及經(jīng)濟(jì)等多種優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)輸送方式包含胃內(nèi)置管、經(jīng)空腸置管和經(jīng)幽門置管等，有關(guān)鼻胃置管、鼻空腸置管孰優(yōu)孰劣，目前臨床仍存在一定爭議[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院14 d的上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白高于對照組（P<0.05），同時(shí)腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于照組（P<0.05），提示與鼻胃置管相比，鼻空腸置管對改善行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的COPD患者營養(yǎng)狀態(tài)效果更佳，能減少并發(fā)癥出現(xiàn)。分析原因可能是普通置管僅在輕癥患者中有良好的適用性，因病情危重者多胃功能不佳，存在較多并發(fā)癥，包含胃出血、胃十二指腸反流、消化功能障礙以及胃潴留等，而在鼻空腸管下行營養(yǎng)供給，食物無需消化即可被腸道吸收，即便患者存在較多并發(fā)癥也能良好應(yīng)用，同時(shí)起效速度較快，效果明顯[12-13]。因螺旋形的鼻空腸管管徑較細(xì)，位置較深，刺激較小，能提升吸收效果，減少反流、誤吸出現(xiàn)[14]。以往采取普通胃管，雖操作簡便，且費(fèi)用較低，但存在較多并發(fā)癥，如氣管插管或者氣管切開會對患者吞咽功能產(chǎn)生影響，使胃動力減少，易造成胃內(nèi)容物反流、誤吸等。鼻空腸管直接經(jīng)小腸吸收，同時(shí)能較快耐受營養(yǎng)液，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)耐受時(shí)間，使到達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)所需時(shí)間減少，與鼻胃管相比，可以更早開展早期營養(yǎng)支持，確?；颊邔I養(yǎng)的需求，改善身體狀態(tài)，贏取搶救時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)[15]。

綜上所述，對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的COPD患者開展鼻空腸置管較鼻胃置管能減少并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，是一種安全有效、操作簡單的置管方法，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-21）