閆 琳,劉玉平,朱虎林,鄭紀(jì)偉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 口腔科; 2. 護(hù)理部,江蘇 徐州,221006)

口腔頜面部骨折是口腔科常見病和多發(fā)病，主要因外傷引起，目前臨床多采用復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法治療。雖然手術(shù)治療方法日趨成熟，但仍有部分患者治療后合并進(jìn)食障礙、咬合錯(cuò)亂、張口受限或不同程度的面部畸形等并發(fā)癥[1]。多數(shù)患者術(shù)后需轉(zhuǎn)回家中繼續(xù)休養(yǎng)，飲食控制及張口功能鍛煉由家屬進(jìn)行管理，但多數(shù)家屬缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)，無法為患者飲食需求及張口功能鍛煉提供有效幫助。因此，延續(xù)性護(hù)理是提高患者出院后飲食及張口鍛煉依從性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本研究探討了延續(xù)性護(hù)理對(duì)頜面部骨折患者飲食及張口鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—11月醫(yī)院收治的頜面部骨折患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無精神疾病、言語(yǔ)或意識(shí)障礙,具備一定理解及溝通能力；②無惡性腫瘤及無需放化療；③伴有不同程度的張口受限；④患者自愿參與研究。

根據(jù)入院時(shí)間，將2019年6月—8月收治的58例患者設(shè)為對(duì)照組，男46例，女12例；年齡10～65歲，平均 (35.60±14.70)歲；骨折原因：交通傷36例、打擊傷15例、墜落傷6例、其他1例；骨折部位：?jiǎn)伟l(fā)骨折38例、多發(fā)骨折20例；張口困難程度：輕度張口受限17例、中度張口受限29例、重度張口受限11例、完全閉合1例。2019年9月—11月收治的58例患者設(shè)為干預(yù)組，男44例，女14例；年齡10～70歲，平均 (36.10±15.20)歲； 骨折原因：交通傷38例、打擊傷14例、墜落傷4例，其他2例；骨折部位：?jiǎn)伟l(fā)骨折36例、多發(fā)骨折22例；張口困難程度：輕度張口受限19例、中度張口受限27例、重度張口受限12例。2組患者性別、年齡、骨折類型、張口受限程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，出院前針對(duì)患者及其家屬開展健康指導(dǎo)，告知出院后注意事項(xiàng)，包括飲食、功能鍛煉等。出院時(shí)發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，再次給予健康宣教，包括用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等。出院后1周常規(guī)電話隨訪。

干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，具體操作方法如下。

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組： 小組成員共7人，其中5人是健康管理師，包括主治醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名(其中1名是護(hù)士長(zhǎng)，1名是心理咨詢師)，護(hù)師2名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。小組成員各司其職，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理與監(jiān)督，心理咨詢師負(fù)責(zé)患者及家屬心理診療與疏導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者資料的收集與護(hù)理指導(dǎo)等。每位小組成員均能掌握延續(xù)性護(hù)理工作流程，且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及業(yè)務(wù)溝通能力。

1.2.2 建立延續(xù)性護(hù)理檔案： 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，出院前由責(zé)任護(hù)士建立延續(xù)性護(hù)理檔案并發(fā)放聯(lián)系卡。延續(xù)性護(hù)理檔案內(nèi)容包括患者基本信息和?？菩畔?骨折部位、手術(shù)時(shí)間、出院日期、術(shù)創(chuàng)情況)；重點(diǎn)記錄飲食情況、體質(zhì)量、張口度(cm)、延續(xù)性護(hù)理實(shí)施時(shí)間、方式、效果評(píng)價(jià)、下一步護(hù)理重點(diǎn)；聯(lián)系卡附有科室電話、管床醫(yī)生與護(hù)士姓名及聯(lián)系方式，告知患者及家屬聯(lián)系卡使用注意事項(xiàng)，出院前囑患者關(guān)注本科室公眾號(hào)。

1.2.3 隨訪頻次： 患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，術(shù)后2～3月每2周隨訪1次，3個(gè)月后每月隨訪1次，直至術(shù)后6個(gè)月(一般術(shù)后6個(gè)月患者需再入院將內(nèi)固定物取出)。

1.2.4 隨訪方式： 以電話隨訪為主，同時(shí)運(yùn)用科室公眾號(hào)及微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行文章推送、在線交流和遠(yuǎn)程隨訪。每次隨訪時(shí)間10～20 min，可根據(jù)情況調(diào)整。對(duì)回院復(fù)查的患者進(jìn)行面對(duì)面交流。

1.2.5 隨訪內(nèi)容： ①飲食指導(dǎo)：術(shù)前至術(shù)后1周建議進(jìn)食溫涼食物，避免食物溫度過高損傷口腔黏膜，導(dǎo)致創(chuàng)面出血；進(jìn)食清淡易消化胡流質(zhì)飲食，必要時(shí)可加用復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸劑；用湯匙進(jìn)食，禁用吸管；損傷嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者可留置鼻飼胃管。術(shù)后2周給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后1個(gè)月改為普食，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免咀嚼硬質(zhì)食物。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和體質(zhì)量給予飲食指導(dǎo)，確保飲食均衡。密切觀察患者進(jìn)食過程中口腔咬合關(guān)系。②張口鍛煉：術(shù)后1周開始訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，傷口未拆線時(shí)要積極預(yù)防傷口裂開，主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)交替進(jìn)行。主動(dòng)張口鍛煉為訓(xùn)練早期主動(dòng)地、有意識(shí)地進(jìn)行張閉口練習(xí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者張口，程度以顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸脹為宜，訓(xùn)練時(shí)間15 min/次，每天3～4次；被動(dòng)張口訓(xùn)練是利用手指或筷子等工具協(xié)助張口，在主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，將拇指與食指頂在上下中切牙，張口至最大或者利用筷子或木柜，將筷子綁在一起成圓柱形，放入上下中切牙之間輔助張口，隨著張口度的增大，圓柱形半徑越大，訓(xùn)練時(shí)間為15～30 min/次，每天3～4次。如患者張口鍛煉3月后，張口度仍無改善或咬合不良，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系復(fù)診。整個(gè)張口訓(xùn)練約持續(xù)6個(gè)月。訓(xùn)練成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：不使用輔助工具的情況下成人張口度≥3.5 cm，兒童患者視年齡而定，一般≥3 cm 。每次隨訪完畢后詳細(xì)記錄患者信息，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理和調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 飲食依從性： 飲食依從性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括飲食種類(流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通、特殊)、體質(zhì)量浮動(dòng)。增加或減少≤5%的體質(zhì)量為優(yōu)秀，增加或減少5%<～10%的體質(zhì)量為良好，增加或減少>10%的體質(zhì)量為差。飲食種類正確且體質(zhì)量浮動(dòng)范圍評(píng)估結(jié)果為優(yōu)秀，計(jì)為飲食依從性達(dá)標(biāo)。

1.3.2 張口鍛煉依從性： 訓(xùn)練時(shí)間、方法、次數(shù)完全符合計(jì)為完全依從；訓(xùn)練時(shí)間、方法、次數(shù)部分符合計(jì)為部分依從；完全不訓(xùn)練計(jì)為不依從。

1.3.3 張口困難程度： 分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：輕度張口受限，門齒距離2.0～3.0 cm；Ⅱ級(jí)：中度張口受限，門齒距離 1.1～2.0 cm；Ⅲ級(jí)：重度張口受限，門齒距離 0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí)：門齒距離<0.5 cm或牙關(guān)緊閉，需要鼻飼[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組飲食依從性比較

干預(yù)組飲食依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組飲食依從性比較[ n(%)]

2.2 2組張口鍛煉依從性

干預(yù)組張口鍛煉的依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2

表2 2組張口訓(xùn)練依從性比較[ n(%)]

2.3 2組張口困難程度比較

干預(yù)組張口困難程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組張口困難度比較[ n(%)]

3 討論

頜面骨折患者口腔功能受損，由于疼痛、張口受限等因素而不愿進(jìn)食，但高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要措施[3-4]，因此應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)也應(yīng)積極采取干預(yù)措施，減輕咀嚼帶來的痛苦?；颊咝鑷?yán)格控制飲食，忌辛辣、刺激的食物，以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主。飲食干預(yù)效果不理想可能會(huì)造成門齒距離縮小，進(jìn)而出現(xiàn)口齒不清、言語(yǔ)不利；影響口腔衛(wèi)生和正常進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。而張口困難一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，長(zhǎng)此以往，對(duì)患者自我形象、心理健康等產(chǎn)生負(fù)面影響。

多數(shù)患者由于自我管理能力不足，出院后缺乏可持續(xù)的信息支持平臺(tái)，對(duì)飲食及張口訓(xùn)練的依從性較差。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求逐漸提高，患者對(duì)出院后延續(xù)性護(hù)理的需求也日益增加[5-6]。建立延續(xù)性護(hù)理小組并制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃能夠保證出院后的康復(fù)訓(xùn)練有章可循[8]?；颊叱鲈汉?，醫(yī)護(hù)人員定期推送疾病相關(guān)知識(shí)，定期通過電話隨訪督促患者，與患者積極有效溝通，全面評(píng)估患者并制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)患者心理變化，不斷強(qiáng)化患者康復(fù)信心，有效提高了患者遵醫(yī)行為和康復(fù)鍛煉積極性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組飲食、張口鍛煉依從性高于對(duì)照組(P<0.01)，張口困難程度低于對(duì)照組 (P<0.05)，提示延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者飲食及張口鍛煉依從性，改善張口困難，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。