袁雪蓮

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬哈密市中心醫(yī)院，新疆 哈密 839000）

0 引言

不孕癥作為臨床婦科的常見病和多發(fā)病備受關(guān)注，其中最為主要的病因之一便是黃體功能不全，而因此導(dǎo)致出現(xiàn)的習(xí)慣性流產(chǎn)比例也高達(dá)60%。黃體功能不全（LPD）的發(fā)生主要是因為女性在正常排卵后未形成完整的黃體，造成孕酮的合成和分泌減少，使得黃體出現(xiàn)過早退化；或因子宮內(nèi)膜對孕酮反應(yīng)不良，引起子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)落后而引起的不孕，是造成女性不孕或反復(fù)早期流產(chǎn)的主要原因[1]。黃體功能不全性不孕癥的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的身心健康受損，而且對其家庭也會造成不利影響，因此臨床有效治療具有重要的價值和意義。目前對LPD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用孕酮、克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等性激素治療，但有一定的局限性，中醫(yī)各家多認(rèn)為腎的陰陽虧虛及肝郁致黃體功能不全的主要原因，本文運用激素結(jié)合中藥調(diào)周治療LPD性不孕不育患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本院選取我院2018年1月至2019年6月收治的60例不孕癥門診患者，年齡22-38歲，平均24.5歲；病程2-13年，平均6.7年；原發(fā)性不孕41例，繼發(fā)性不孕19例，均為婚后同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未孕，未懷孕或曾有孕育而又2年以上不再受孕者。將其隨機(jī)分為對照組和治療組各30例，2組病例年齡、不孕時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分別觀察其BBT、血清E2、血清P變化。治療及觀察中有停經(jīng)者，行妊娠試驗檢及B超檢查確診是否妊娠，隨訪兩年。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并確診的激素分泌異常疾病者；②確診的性病或生殖系統(tǒng)感染者；③嚴(yán)重精神疾病或明確遺傳疾病者；④卵巢早衰者；⑤女性生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，男方精液質(zhì)量正常。LPD診斷參考臨床現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①排卵后至下次月經(jīng)來潮時間＜12 d；②基礎(chǔ)體溫(BBT)為雙相，高溫相≤10 d，或體溫上升＜0.3℃，BBT曲線呈階梯形緩慢上升或不穩(wěn)定，連續(xù)90 d基礎(chǔ)體溫異常；③黃體期BBT上升d4、d6、d83次血清孕酮濃度總和水平低于10 ng/mL；④子宮內(nèi)膜活檢提示與月經(jīng)期相差超過2d。具備上述4項中的3項即診斷為LPD。

1.2 治療方法

（1）對照組：月經(jīng)第5天口服來曲唑（Novartis Pharma Stein AG ；批準(zhǔn)文號H20140149）2.5 mg，每日1次，反應(yīng)不佳則次月每日遞增2.5 mg，連服五天，最大劑量不宜超過7.5 mg，用藥過程中密切監(jiān)測卵巢反應(yīng)。第11天B超提示卵泡直徑超過18 mm，自然排卵者，指導(dǎo)同房，排卵第三日口服地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭Abbott Biologicals B.V.廠家生產(chǎn)的）10 mg，每日2次，連續(xù)服用12天[3]。妊娠試驗檢陽性者繼續(xù)服至3月，若月經(jīng)來潮則停服藥物；若E2＜1000 pmol/L，超聲下見卵丘突，采用Insler宮頸評分法（CS），CS≥8，予絨毛膜促性腺激素(HCG)5000-10000 u，肌肉注射，誘發(fā)排卵,排卵后第3日口服地屈孕酮，服藥方法劑量同前。

（2）治療組：方法同對照組，在西藥的基礎(chǔ)上加入中藥周期治療[4]：①于月經(jīng)第五天服“補(bǔ)腎促卵泡湯”7劑，藥用熟地、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、山藥、杜仲、山萸肉、菟絲子、香附、紫石英等，陰虛加女貞子、旱蓮草，陽虛加仙茅、仙靈脾等。②月經(jīng)第12天服“補(bǔ)腎促排卵湯”7劑，藥用當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁、香附、牛膝、茺蔚子、川穹、紫河車等。③月經(jīng)第18天服“補(bǔ)腎促黃體湯”7劑，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、山萸肉、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、柴胡、木香等。以上中藥隨癥加減。服藥期間禁食生冷油膩，少食辛辣之品。2組治療期間B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜，BBT體溫[3]。2組治療療程均為1個月經(jīng)周期，治療3-6個療程。2組在用藥過程中或停藥后妊娠者，口服中藥保胎，治療至妊娠3個月停藥。

治療周期中，E2＞2000 pmol/L，卵泡直徑＞1.4 cm，并且卵泡＞3個時則中止治療，并定期B超監(jiān)測，以防引起卵泡過度刺激綜合征（OHSS）。所有患者均在治療3個療程后，進(jìn)行治療效果的評價和比較。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)。本院自定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：2年內(nèi)出現(xiàn)停經(jīng)，妊娠試驗或B超提示妊娠者；有效：BBT雙相，黃體期高溫持續(xù)超過11 d，排卵后6 d，血清孕酮≥10 ug/L，但未妊娠者；無效：治療前后BBT、血清孕酮含量檢查均未見明顯改善，且未妊娠者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。利用SPSS 11.0軟件進(jìn)行χ2檢驗和t檢驗，檢驗水平均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較。治療組的治療總有效率達(dá)到93.33%，效果顯著高于對照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后妊娠相關(guān)指標(biāo)的比較。治療組患者治療后在典型雙相基礎(chǔ)體溫、成熟卵泡、經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率方面療效明顯優(yōu)于對照組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療后妊娠相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

來曲唑(LE)屬于芳香酶抑制劑，是臨床治療雌激素依賴性疾病的藥物之一，國內(nèi)外學(xué)者也注意到該藥物在促排卵中所發(fā)揮的作用，因此成為近年來研究的熱點所在。來曲唑能夠同時抑制卵巢和大腦中雌激素的生成，達(dá)到有效阻斷雌激素產(chǎn)生的效果，而且還可解除雌激素對下丘腦垂體性腺軸的負(fù)反饋抑制作用，從而有效提高內(nèi)源性促性腺激素的分泌，促使卵泡發(fā)育。而且LE半衰期短，服用后不會影響子宮內(nèi)膜的功能和宮頸黏液的產(chǎn)生；相反，隨著卵泡生長發(fā)育所分泌雌激素，不僅能夠確保生殖系統(tǒng)各組織的功能正常，而且還能夠保持宮頸黏液的性狀良好，便于精子的穿行；在卵泡發(fā)育晚期，還能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，為胚胎著床提供了良好的基礎(chǔ)；在優(yōu)勢卵泡生長、雌激素升高這一階段，還能夠有效抑制下丘腦-垂體的負(fù)反饋作用，降低FSH的合成和分泌。因此本研究結(jié)果顯示治療組的治療總有效率達(dá)到93.33%，效果顯著高于對照組的80.00%。但是本研究還存在不足，主要是因為LE對卵子質(zhì)量、子宮內(nèi)膜生長發(fā)育、性激素水平、胚胎著床期各種分子的表達(dá)以及妊娠后期的影響，仍需要臨床開展更多的研究進(jìn)行論證；特別是該藥物對新生兒的遠(yuǎn)期影響效果，仍需要大量、長期的臨床實驗進(jìn)行論證。

本研究治療組患者治療后在典型雙相基礎(chǔ)體溫、成熟卵泡、子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率方面療效明顯優(yōu)于對照組，這與本研究聯(lián)合中醫(yī)治療密不可分。根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段，分階段調(diào)節(jié)腎中陰陽平衡，通過調(diào)整機(jī)體功能，提高機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力來調(diào)整內(nèi)分泌失調(diào)。國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為排卵前屬陰，卵泡在陰長的基礎(chǔ)上發(fā)育成熟，故經(jīng)后期應(yīng)滋補(bǔ)腎陰而養(yǎng)沖任，補(bǔ)腎促排卵湯中龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)腎陰。卵泡在陽長基礎(chǔ)上排卵，陽虛必血瘀，以致排卵障礙。故補(bǔ)腎促排卵湯中以仙茅、仙靈脾、紫河車溫補(bǔ)腎陽，丹參、桃仁、川芎活血化瘀，疏通血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，再加以香附、牛膝的行氣之功，促使成熟卵泡破裂以完成排卵。而排卵后黃體形成期，機(jī)體處于腎陰充盛階段，需要充分發(fā)揮腎陽功能，確保陽氣足達(dá)到暖宮受孕的目的。故補(bǔ)腎健黃體湯中以杜仲、鹿角片、肉桂起到補(bǔ)腎陽暖宮健黃體的效果，達(dá)到固精助孕、促進(jìn)胚胎成形以及著床發(fā)育之功效。故本研究所選擇的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，是隨月經(jīng)周期的不同時段而周期用藥，符合生理規(guī)律更使藥癥相投，療效增加[5]。

綜上所述，中醫(yī)以補(bǔ)腎為主，恢復(fù)機(jī)體氣血陰陽和調(diào)，提高全身反應(yīng)性。從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，使子宮血液供應(yīng)增加，子宮內(nèi)膜腺體增加，宮頸粘液性狀提高以及促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖與分泌，具有明確的促卵泡發(fā)育和提高黃體功能，彌補(bǔ)了來曲唑的不足之處，從根本上治療了LPD。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療具有效佳、穩(wěn)妥、無毒副作用的特點，是LPD性不孕的最佳治療方案。