尚輝輝，宋文先

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441003）

0 引言

隨著人類生活水平的提高，高脂飲食及飲酒所引起的膽囊炎病人越來越多，很多病人發(fā)作頻繁且可能出現(xiàn)并發(fā)癥需外科手術(shù)治療。膽囊炎所致的腹痛多為右上腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，但部分患者的腹痛不典型，可為劍突下疼痛。消化性潰瘍的腹痛亦為劍突下疼痛，臨床鑒別起來較困難。故臨床上出現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽囊息肉擬行外科手術(shù)的患者建議術(shù)前完善電子胃鏡檢查了解有無消化性潰瘍所致的腹痛。現(xiàn)就我院近年來收治的膽囊炎合并十二指腸球部潰瘍的患者的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇自2017年1月至2019年11月在我院消化內(nèi)科及肝膽外科住院診斷為膽囊炎合并十二指腸球部潰瘍的患者共42例。其中男30例，女12例；年齡24-77歲。19例門診確診為急性結(jié)石性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊息肉的患者收入肝膽外科；23例門診確診為十二指腸球部潰瘍收入消化內(nèi)科，入院后完善腹部超聲提示存在膽囊結(jié)石或膽囊息肉。

1.2 臨床表現(xiàn)。所有患者均有腹痛，疼痛部位：劍突下疼痛32例，右上腹痛10例。伴有惡心、嘔吐10例，黑便5例，均無發(fā)熱、黃疸。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)。所有患者均行血尿糞常規(guī)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功、血糖、電解質(zhì)，肝膽脾胰彩超，6例患者行腹部CT檢查。

1.4 內(nèi)鏡下表現(xiàn)。所有患者均行胃鏡檢查，均提示合并十二指腸球部潰瘍。其中，19例入住肝膽外科的患者影像學(xué)檢查提示結(jié)石性膽囊炎13例，合并膽囊管結(jié)石2例，膽囊息肉3例，急性膽囊炎1例。肝膽外科19例患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果如下：4例為十二指腸球部霜斑樣潰瘍；5例為十二指腸球部潰瘍（潰瘍直徑在0.3cm-0.8cm）；3例為十二指腸球部多發(fā)潰瘍（潰瘍直徑在0.3cm-0.6cm）；4例胃鏡下提示十二指腸球部潰瘍偏大（潰瘍直徑＞1.5cm），3例十二指腸球部潰瘍合并十二指腸球降交界處狹窄。（附一例膽囊息肉患者胃鏡檢查圖片，一例膽囊結(jié)石患者胃鏡檢查圖片）

圖1 膽囊息肉患者胃鏡檢查圖片

圖2 膽囊結(jié)石患者胃鏡檢查圖片

23例入住消化內(nèi)科的患者影像學(xué)檢查提示結(jié)石性膽囊炎13例，膽囊壁毛糙6例，膽囊息肉9例，慢性膽囊炎5例。消化內(nèi)科23例患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果如下：2例為十二指腸球部霜斑樣潰瘍；6例為十二指腸球部潰瘍（潰瘍直徑在0.3-0.8 cm）；4例為十二指腸球部多發(fā)潰瘍（潰瘍直徑在0.3cm-0.6cm）；5例為十二指腸球部潰瘍并出血，3例胃鏡下提示十二指腸球部潰瘍偏大（潰瘍直徑＞1.5cm），3例十二指腸球部潰瘍合并十二指腸球降交界處狹窄。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸。19例收入肝膽外科的患者，有12例選擇腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其中1例術(shù)后第2天并發(fā)消化道穿孔，明確為十二指腸球部穿孔行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)；4例胃鏡下提示十二指腸球部潰瘍偏大（潰瘍直徑＞1.5cm），3例十二指腸球部潰瘍合并十二指腸球降交界處狹窄轉(zhuǎn)消化內(nèi)科保守治療后癥狀緩解。消化內(nèi)科住院的患者經(jīng)抑酸、抗感染、利膽治療后癥狀緩解。

2 討論

膽囊炎及十二指腸潰瘍均為消化內(nèi)外科常見病及多發(fā)病，膽囊炎的患者常合并十二指腸潰瘍，因十二指腸潰瘍住院的患者入院后完善檢查亦提示合并膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉。據(jù)報(bào)道顯示膽結(jié)石癥伴有上消化道潰瘍病并存的概率為8.3%[1-2]，但是導(dǎo)致二者并存的機(jī)理尚未確定，還有報(bào)道顯示幽門螺桿菌是導(dǎo)致兩種疾病的原因之一[3]。韓英[4]曾指出：膽囊結(jié)石病人可能合并患有消化性潰瘍，而直接手術(shù)可能會(huì)誘發(fā)出血，所以術(shù)前的胃鏡檢查就顯得至關(guān)重要，它可以明確診斷并指導(dǎo)用藥，確實(shí)應(yīng)該作為術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。本文中，有1例患者男性，59歲，因“反復(fù)右側(cè)上腹部疼痛2月余，加重7d”于2019-10-27入住我院肝膽外科?；颊哂?019年8月無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部陣發(fā)性疼痛，可放射至后背，輕度惡心，無發(fā)熱。行腹部彩超提示：膽囊頸部結(jié)石，膽囊壁厚0.7 cm，內(nèi)有沉渣，給予抗感染治療，出院后給予膽寧片口服，癥狀反復(fù)發(fā)作。7天前癥狀加重，遂收住肝膽外科。既往有慢性胃炎、十二指腸球部潰瘍病史，2019年8月外院胃鏡提示：胃竇潰瘍（A1期，大小約0.5×0.6 cm），十二指腸球部潰瘍（大小約0.5×0.6 cm）。給予抑酸治療。2019-10-30在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)晚進(jìn)食白粥及面包后出現(xiàn)上腹部絞痛不適，伴明顯腹脹，查全腹部CT提示：腹腔鏡術(shù)后復(fù)查：上腹部少量散在游離氣體，考慮術(shù)后氣腹所致，不除外其他，注意復(fù)查；肝臟、脾臟周圍少量積液；膽囊切除術(shù)后所示：膽囊窩筋膜增厚及金屬夾留置；雙側(cè)胸腔少量積液。給予禁食水治療癥狀無緩解，腹腔穿刺抽出黃棕色渾濁液體，查淀粉酶升高，考慮為腹腔臟器穿孔可能。后行腹腔探查術(shù)，查見十二指腸球部穿孔行修補(bǔ)術(shù)。該患者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為患者術(shù)前有消化性潰瘍病史，治療后患者再次出現(xiàn)腹痛，不明腹痛原因?yàn)橄詽兯逻€是膽囊結(jié)石嵌頓所致，后追問病史，患者入院前7天有黑便病史，考慮本次腹痛不排除消化性潰瘍所致。但因手術(shù)前未再復(fù)查電子胃鏡，故不明確手術(shù)前潰瘍情況。至于術(shù)后并發(fā)穿孔有可能為應(yīng)激加重了十二指腸球部潰瘍。有研究認(rèn)為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的機(jī)理是：患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)一些激素分泌增加導(dǎo)致胃腸缺血，胃腸黏膜功能受損出血[5]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性十二指腸潰瘍穿孔的報(bào)道甚少[6]。在治療方面，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍一旦確診，需及早手術(shù)治療[7]。邢榮春[6]等報(bào)告一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性十二指腸潰瘍穿孔行保守治療后治愈。但本組中該病例保守治療效果不佳，病程中出現(xiàn)了發(fā)熱、腹痛加劇，后采用外科手術(shù)治療治愈。

另外，出現(xiàn)右上腹痛多考慮為膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉所致。本文中一例54歲男性患者，因“右上腹疼痛20天”入院。疼痛可放射至后背，膽囊彩超提示：膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)息肉樣病變。收住肝膽外科，入院后查上腹部CT提示：十二指腸、胰頭區(qū)少許滲出；肝內(nèi)少許小低密度囊性灶。電子胃鏡提示：十二指腸球降交界處小彎見一個(gè)0.8×1.0 cm的粘膜深凹陷，底附膿苔，周邊粘膜充血水腫明顯，該處腸腔狹窄，胃鏡不能通過。遂轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科抑酸、抗幽門螺桿菌治療后腹痛緩解。故臨床上出現(xiàn)需考慮全面，多方位思考，明確診斷，指導(dǎo)治療。

本組收治消化內(nèi)科的病人未出現(xiàn)膽囊結(jié)石急性發(fā)作需外科手術(shù)的情況，考慮為該組患者中均無發(fā)熱、黃疸，無膽管結(jié)石嵌頓，無化膿性膽管炎的情況。故對于消化性潰瘍合并化膿性膽管炎的情況，亦應(yīng)權(quán)衡利弊，優(yōu)先考慮外科治療。

臨床上腹痛原因甚多，不同的病因治療方式不同，膽囊炎癥與消化性潰瘍易并存，急性上腹痛的病人在臨床上考慮存在急性結(jié)石性膽囊炎的同時(shí)，還應(yīng)想到是否為消化性潰瘍所致的腹痛。且臨床上如行膽囊切除術(shù)而忽視了消化性潰瘍的治療易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、穿孔等，導(dǎo)致治療棘手、被動(dòng)。本文旨在提醒臨床醫(yī)生對于急性上腹痛的患者，如明確存在膽囊結(jié)石或結(jié)石嵌頓，仍需完善胃鏡檢查排除消化性潰瘍所致的腹痛，應(yīng)權(quán)衡利弊，考慮是否外科手術(shù)治療。故臨床醫(yī)生應(yīng)開闊診斷思路，為患者尋求更好的治療方案。