陳上平

（恩施州華龍總醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

0 引言

胸腰椎骨折主要是受到直接外力導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，如交通事故、高處墜落等，而由于骨折位置鄰近臟器，因此患者傷情嚴(yán)重，需及時(shí)行有效治療[1]。如今多采用內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可復(fù)位固定骨折，但由于患者病情嚴(yán)重，耐受力降低，而手術(shù)位置特殊，且時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，對(duì)麻醉提出較高的要求[2]。目前多采用全身麻醉方式，可維持患者術(shù)中穩(wěn)定，促使手術(shù)操作的順利展開(kāi)，而患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)開(kāi)展血液稀釋及血壓控制，可實(shí)現(xiàn)血液保護(hù)，減少血液流失，避免引起休克及相關(guān)危險(xiǎn)情況，保證患者安全。為此，本次研究對(duì)胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)采用血液稀釋及降壓控制麻醉方式的效果進(jìn)行了探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017年3月至2019年3月期間收治的94例胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各47例，均經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷確診，患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書[3]。對(duì)照組男25例，女22例，年齡22-71歲，平均（45.03±3.08）歲，急診手術(shù)32例，擇期手術(shù)15例，粉碎性骨折19例，壓縮性骨折28例；觀察組男27例，女20例，年齡22-70歲，平均（45.12±3.03）歲，急診手術(shù)30例，擇期手術(shù)17例，粉碎性骨折21例，壓縮性骨折26例；排除麻醉禁忌癥患者、合并嚴(yán)重腎臟疾病患者等。兩組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：收治患者后需進(jìn)行詳細(xì)檢查，對(duì)癥治療，糾正休克，并觀察是否存在合并癥，如腹臟器破裂、心血管疾病等，當(dāng)患者指標(biāo)均恢復(fù)正常后可進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，選擇咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2-4 μg/kg，丙泊酚1-1.5 mg/kg，0.8-1 mg/kg，維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，維持采用丙泊酚持續(xù)泵入，芬太尼、維庫(kù)溴銨間斷靜脈注射。選擇右鎖骨下靜脈、左橈動(dòng)脈置管，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、尿量等指標(biāo)。

1.2.2 觀察組：術(shù)前治療及術(shù)中監(jiān)測(cè)同上述對(duì)照組，當(dāng)患者指標(biāo)均恢復(fù)正常后可進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，選擇咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2-4 μg/kg，丙泊酚1-1.5 mg/kg，0.8-1 mg/kg，維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，維持采用丙泊酚持續(xù)泵入，芬太尼、維庫(kù)溴銨間斷靜脈注射，依據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)加深麻醉，控制血壓。給予抑肽酶等之凝血藥物，采用急性高容量血液稀釋技術(shù)，負(fù)壓吸引啟動(dòng)血液回收機(jī)，將術(shù)野創(chuàng)面血液回收，利用肝素生理鹽水進(jìn)行回收系統(tǒng)預(yù)充，當(dāng)血液增多至定量時(shí)，進(jìn)行進(jìn)行、清洗及排空，并判斷是否將洗滌后濃縮紅細(xì)胞回輸。

1.3 觀察指標(biāo)。評(píng)價(jià)兩組臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以%表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析表1可知，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

?

3 討論

胸腰椎爆裂骨折多數(shù)是因?yàn)榇怪眽嚎s暴力導(dǎo)致的損傷，或者因?yàn)榍鷫嚎s暴力導(dǎo)致，嚴(yán)重時(shí)，可合并扭轉(zhuǎn)成側(cè)曲暴力，以椎體后壁骨折較為常見(jiàn)，也是臨床診斷最為突出的表現(xiàn)。骨折患者常破壞脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷合并截癱，將給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重的不便，甚至造成嚴(yán)重的心理打擊。傳統(tǒng)臨床針對(duì)該骨折治療，主要是胸、腰椎切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但是切開(kāi)復(fù)位手術(shù)痛苦大，時(shí)間操作久，風(fēng)險(xiǎn)非常高。根據(jù)研究資料顯示，對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的實(shí)施，臨床如何選擇麻醉方式，至關(guān)重要，將直接影響到手術(shù)成功及預(yù)后質(zhì)量。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，如今針對(duì)嚴(yán)重危害機(jī)體健康及生命安全的胸腰椎骨折可采用內(nèi)固定手術(shù)治療，利于骨折盡早復(fù)位及固定，利于機(jī)體恢復(fù)。但由于骨折創(chuàng)傷可能伴隨臟器損傷，術(shù)前雖然經(jīng)對(duì)癥治療穩(wěn)定生命體征，但患者耐受力降低，而內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，而涉及部位出血量多，導(dǎo)致術(shù)中出血嚴(yán)重，易發(fā)生休克，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。而且手術(shù)創(chuàng)傷大、患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，給麻醉提出較高的要求，多選擇全身麻醉方案，選擇咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物，促使患者術(shù)中維持穩(wěn)定狀態(tài)，利于手術(shù)順利開(kāi)展[5]。據(jù)相關(guān)研究，為實(shí)現(xiàn)血液保護(hù)可采用血液稀釋、控制降壓及自體血回輸?shù)确椒?，而考慮到胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者出血量較大，因此可采取血液保護(hù)措施保證手術(shù)安全，通過(guò)血液稀釋降低血液濃度，配合降壓控制可減少術(shù)中失血量[6]。選擇適宜的藥物適當(dāng)加深麻醉可起到平穩(wěn)降壓作用。采用自體血液回收技術(shù)可減少異體輸血量，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外需注意術(shù)中保護(hù)，此時(shí)患者肌肉完全松弛，部分知覺(jué)反應(yīng)消失，保護(hù)性反射作用增加，自主協(xié)調(diào)能力降低，需密切監(jiān)測(cè)生理功能變化，預(yù)防出現(xiàn)缺氧，低血壓情況，在更換體位操作時(shí)，應(yīng)多人協(xié)調(diào)緩慢翻身，避免發(fā)生脊髓型損傷。同時(shí)，選擇何種麻醉方式，也非常重要。根據(jù)文獻(xiàn)指出，在硬膜外麻醉阻滯行胸腰椎手術(shù)時(shí)，4例患者全脊髓麻醉，其中2例心跳驟停，表明，硬膜外麻醉阻滯平面向頭端擴(kuò)散過(guò)廣，造成呼吸肌阻滯，進(jìn)而引起缺氧，造成嚴(yán)重的不良后果。且硬膜外麻醉穿刺時(shí)，采用的側(cè)臥屈曲位，違背脊柱損傷救治原則，其科學(xué)性有待商榷。本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示在胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)治療中采用全身麻醉方案，并實(shí)施血液稀釋及降壓控制措施可保護(hù)患者出血情況，雖然手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，但縮短麻醉時(shí)間，術(shù)后患者蘇醒時(shí)間更快，麻醉效果較好[7-9]。

綜上所述，胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中可采取全身麻醉方案，密切監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，并給予血液稀釋及降壓控制措施可控制術(shù)中出血量，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生，保證手術(shù)順利開(kāi)展，減少機(jī)體損害，值得推廣。