劉 堅(jiān)，萬 鵬

1.陜西省榆林市清澗縣人民醫(yī)院外科,陜西榆林 718399;2.三原縣醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西咸陽 713800

顱腦外傷是頭部受到直接或間接暴力作用，引起顱內(nèi)出血、頭皮挫裂傷、顱骨骨折等危重疾病。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病的病死率顯著降低，但致殘率較高，繼發(fā)性腦損傷比較常見，?？蓪?dǎo)致病情進(jìn)行性加重且易漏診，危及患者生命[1-2]。開顱血腫清除為該病的主要治療方法，能降低顱內(nèi)壓和提高腦灌注壓，盡量減少繼發(fā)性腦損傷，但該方法對(duì)于患者有一定的二次創(chuàng)傷，可進(jìn)一步造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，致殘率比較高[3-4]。去骨瓣減壓術(shù)是當(dāng)前用于治療顱腦外傷的有效手段，可加速受損細(xì)胞的恢復(fù)，有利于限制大氣壓直接通過缺損區(qū)作用于腦組織，維持顱內(nèi)壓力穩(wěn)定，改善腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能[5]。已有研究顯示，腦動(dòng)脈的平均血流速度可反映顱腦外傷的預(yù)后情況，其中大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球80%的血量，也可反映幕上腦血流情況[6]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查是研究顱腦血流動(dòng)力學(xué)的重要技術(shù)，也可以間接獲得腦周圍組織的血流動(dòng)態(tài)信息，具有無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)單、價(jià)廉等特點(diǎn)[7]。本文探討顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈血流速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月陜西省榆林市清澗縣人民醫(yī)院外科診治的顱腦外傷患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行影像學(xué)檢查后確診，有明確手術(shù)體征；(2)外傷后昏迷6 h 以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)≥3分；(3)損傷部位均在幕上且局限一側(cè)；(4)患者家屬簽署了知情同意書；(5)年齡20～65歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；(2)傳染性疾病、過敏性疾病者；(3)合并外傷后腦梗死、其他重要臟器損傷和休克患者；(4)大腦中動(dòng)脈主干均無明顯損傷者；(5)妊娠與哺乳期患者；(6)臨床資料缺乏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各49例，兩組患者收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)，氣管插管全身麻醉，選擇弧形切口開顱剪開硬腦膜，探查損傷位置，吸除血腫，留置引流管，縫合硬腦膜。觀察組給予顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，在開骨瓣手術(shù)對(duì)側(cè)側(cè)腦室前角置入顱內(nèi)壓探頭，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。引流部分腦脊液和顱內(nèi)血腫進(jìn)行初步減壓，顱內(nèi)壓維持10～15 mm Hg/10 min。切開頭皮，剝離骨膜并開骨窗，吸出部分血腫。將骨窗繼續(xù)擴(kuò)大，將硬腦膜切開，進(jìn)一步減壓，修補(bǔ)硬膜，逐層關(guān)顱，并留置引流管。

1.3觀察指標(biāo) (1)在術(shù)后7 d進(jìn)行療效判定?；救夯颊呷粘Ｉ罴肮ぷ骺赏耆岳?，意識(shí)清晰，功能缺損評(píng)分降低≥90%；顯效：日常生活及工作基本可自理，功能缺損評(píng)分降低45%～89%，病殘程度1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)：功能缺損評(píng)分降低18%～44%，患者僅有部分生活可自理，病殘程度為4～6 級(jí)；無效：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?；救帮@效之和為總有效。(2)記錄兩組術(shù)后7 d發(fā)生的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發(fā)癥情況。(3)術(shù)前、后7 d經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)患者雙側(cè)顳窗大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)，記錄大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速、平均血流速度。(4)在上述同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的顱內(nèi)壓與腦攝氧率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后7 d總有效率對(duì)比 觀察組術(shù)后7 d總有效率高于對(duì)照組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后7 d總有效率對(duì)比

2.2兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組術(shù)后7 d遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率為低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥情況對(duì)比

2.3兩組術(shù)前、后大腦中動(dòng)脈血流速度變化對(duì)比 兩組術(shù)后7 d大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速與平均血流速度都高于術(shù)前；觀察組術(shù)后7 d大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速與平均血流速度也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、后大腦中動(dòng)脈血流速度變化對(duì)比

2.4顱內(nèi)壓與血氧飽和度對(duì)比 兩組術(shù)后7 d顱內(nèi)壓低于術(shù)前，腦攝氧率高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d顱內(nèi)壓、腦攝氧率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前、后顱內(nèi)壓與腦攝氧率對(duì)比

3 討 論

顱腦外傷具有起病急、治療困難，多伴隨有合并癥等特點(diǎn)，可對(duì)患者身心健康造成較大威脅[8]。開顱血腫清除對(duì)于患者也有一定的創(chuàng)傷，去骨瓣減壓術(shù)可緩解顱內(nèi)壓增高，避免壓迫腦干，解除腦疝，并且其能促進(jìn)恢復(fù)腦缺血區(qū)域的代謝，使得腦血流量增加，腦微血管的灌注改善，顯著減少損傷范圍[9]。本研究顯示，觀察組術(shù)后7 d總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、腦切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究觀察組通過逐步降低顱內(nèi)壓，避免降壓過快所造成的再度出血，減輕血腫清除等造成的血流動(dòng)力學(xué)異常，有效防止腦組織蕈形膨出和腦血管牽拉造成的損害，減少或避免腦組織移位、術(shù)中急性腦膨出，從而最大程度防止并發(fā)癥的發(fā)生。該方法可改善腦微循環(huán)，提高血氧分壓，增加血氧彌散力，加速受損細(xì)胞的恢復(fù)，阻止或減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷[10-11]。

在顱腦外傷發(fā)生后，豐富的側(cè)支循環(huán)具有一定的逆轉(zhuǎn)作用，機(jī)體可以通過側(cè)支循環(huán)來彌補(bǔ)特定區(qū)域的灌注不足[12]。顱腦超聲監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者的顱內(nèi)壓變化情況，可以無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)腦血流速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損害。有研究顯示，在腦血管無明顯損傷情況下，腦血流速度改變與腦血流量的變化有一定的相關(guān)性，進(jìn)而評(píng)估顱腦外傷情況[13]。本研究顯示，兩組術(shù)后7 d大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速與平均血流速度都高于術(shù)前；觀察組術(shù)后7 d顱內(nèi)壓、腦攝氧率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用能提高大腦中動(dòng)脈血流速度。去骨瓣減壓術(shù)可保護(hù)受傷腦組織避免因顱高壓而缺血，可能引起減壓側(cè)局部腦血流量增加，并經(jīng)過逐步降低顱內(nèi)壓等有效操作，顯著改善側(cè)裂區(qū)血管供血及靜脈回流障礙，能顯著增加血氧含量及提高血氧張力，從而有利于改善顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)[14]。嚴(yán)重的顱腦外傷可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦水腫引起顱內(nèi)壓急劇增高，造成腦組織缺血與代謝障礙。去骨瓣減壓術(shù)可降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，擴(kuò)大顱內(nèi)空間，避免壓迫腦干生命中樞[15]。本研究?jī)山M術(shù)后7 d顱內(nèi)壓低于術(shù)前，腦攝氧率高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后7 d顱內(nèi)壓、腦攝氧率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明該方法的應(yīng)用也有利于促進(jìn)患者顱內(nèi)壓的降低，提高腦攝氧率。不過本研究沒有進(jìn)行隨訪且沒有進(jìn)行血液學(xué)分析，可能存在研究偏倚，后續(xù)進(jìn)行深入研究。

總之，顱腦外傷開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)能提高大腦中動(dòng)脈血流速度，降低患者的顱內(nèi)壓，提高腦攝氧率，從而改善患者總體預(yù)后。