劉金艷，卜令華，牛偉靜，李翠萍，劉 靜，王美倩，赫連春曉

(1平邑縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 273300；2平邑縣精神病醫(yī)院)

精神科暴力行為是指由于各種精神病性癥狀或心理、社會(huì)因素的影響，精神疾病患者出現(xiàn)威脅性語(yǔ)言、自傷、自殺、傷人、毀物等沖動(dòng)行為表現(xiàn)[1]。此種行為不僅傷害自己，也對(duì)他人或物體造成了嚴(yán)重影響，甚至是威脅生命。患者安全是醫(yī)療領(lǐng)域的永恒課題，國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)早已將“持續(xù)改進(jìn)患者安全”納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系中，其重要性可見(jiàn)一般[2]。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)、自發(fā)組成的團(tuán)體，通過(guò)全體合作、集思廣益、按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題[3]。目前，品管圈已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理。2017年12月—2018年5月，本院成立品管圈活動(dòng)小組，以“降低精神科患者暴力行為發(fā)生率”為主題開(kāi)展活動(dòng)并取得較好成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年12月17日—12月31日收治的100例急性期重性精神病患者為對(duì)照組，其中男55例，女45例，平均年齡(42.6±6.9)歲，平均病程(5.7±1.2)年。選取2018年4月29日—5月12日收治的101例急性期重性精神病患者為觀察組，其中男51例，女50例，平均年齡(45.7±7.1)歲，平均病程(6.2±7.4)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神和行為障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；患有嚴(yán)重其他疾病者；患者或家屬無(wú)意愿參入本研究者。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 “品管圈”于2017年12月成立，成員12人，包括9名護(hù)士、2名醫(yī)師、1名心理咨詢師，來(lái)自于醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、心理咨詢門(mén)診、精神科封閉病區(qū)、精神科開(kāi)放病區(qū)等，圈員平均年齡(28.92±3.92)歲。由副院長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，協(xié)助與輔導(dǎo)品管圈的運(yùn)作過(guò)程，投票選舉圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)的策劃、組織。

1.2.2主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合醫(yī)院臨床工作，全體圈員共列出備選主題6個(gè)，通過(guò)評(píng)價(jià)法分別從可行性、重要性、迫切性、圈能力四個(gè)維度分別對(duì)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定本期活動(dòng)主題為“降低精神科患者暴力行為發(fā)生率”。

1.2.3現(xiàn)況把握 根據(jù)對(duì)2017年12月17日—12月31日收治的100例急性期重性精神病患者的調(diào)查結(jié)果，共有21例發(fā)生暴力行為，暴力行為發(fā)生率為21%。匯總查檢數(shù)據(jù)，根據(jù)80/20原則，找到改善重點(diǎn)為“患者情緒不穩(wěn)定易激惹、醫(yī)護(hù)人員對(duì)暴力行為預(yù)防措施不到位”，占81.6%。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)工作年資、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗(yàn)值計(jì)算圈改善能力為76.3%。根據(jù)現(xiàn)狀把握階段缺陷項(xiàng)目查檢匯總表，確定本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)為81.6%。根據(jù)目標(biāo)計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 21%-(21%×81.6%×76.3%)=8%，即此次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)是精神科患者暴力行為發(fā)生率由21%降至8%。

1.2.5原因分析 對(duì)患者情緒不穩(wěn)定易激惹、醫(yī)務(wù)人員對(duì)暴力行為預(yù)防措施不到位2項(xiàng)改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析，并繪制魚(yú)骨圖，后經(jīng)要因評(píng)定，選出10項(xiàng)要因：無(wú)自知力、拒服藥物，幻聽(tīng)、幻視、被害妄想支配，約束護(hù)理措施不到位，約束方式單一，暴力行為應(yīng)急流程不完善，醫(yī)護(hù)未掌握溝通技巧，患者生活方式單一，重點(diǎn)病人未標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)妄想特征，病房夜間燈光暗。

1.2.6真因驗(yàn)證 根據(jù)要因制定查檢表，依據(jù)“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))進(jìn)行查檢，根據(jù)查檢結(jié)果得知，引起精神科患者暴力行為發(fā)生率高的真因共7項(xiàng)：無(wú)自知力、拒服藥物，幻聽(tīng)、幻視、被害妄想支配，約束護(hù)理措施不到位，約束方式單一，暴力行為應(yīng)急流程不完善，醫(yī)護(hù)未掌握溝通技巧，患者生活方式單一。

1.2.7對(duì)策擬定與實(shí)施 根據(jù)7項(xiàng)真因查閱相關(guān)文獻(xiàn)，全體圈員提出多條備選對(duì)策，并就每條對(duì)策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，共12人參與評(píng)分，總分180分。依據(jù)80/20原則，選定≥144分對(duì)策為實(shí)行對(duì)策，共圈選出7條有效對(duì)策，經(jīng)合并，整合為4組可行性對(duì)策。(1)完善工作流程，改良落后的應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)改善前暴力行為預(yù)防流程不完善，患者易被幻聽(tīng)、幻視、被害妄想支配，患者無(wú)自知力、拒服藥物等現(xiàn)象，采取以下措施：①各崗位實(shí)行彈性排班制，確保護(hù)士資源充沛；②加強(qiáng)巡視，白班至少10 min一次，夜班0.5 h內(nèi)不定時(shí)巡視6次，密切觀察患者暴力傾向的先兆；③服藥時(shí)，兩名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督服藥，確?？吹交颊叻幍娇?，服藥后檢查患者口中、杯中；④將暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入新入科護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容；⑤將修訂版操作流程納入全院護(hù)理質(zhì)量管理專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)項(xiàng)目。(2)選擇適當(dāng)?shù)募s束方法和用具。針對(duì)改善前約束帶樣式單一，無(wú)法針對(duì)性保護(hù)患者，有時(shí)會(huì)發(fā)生患者自行解開(kāi)約束帶的情況；患者在約束時(shí)生理需求得不到滿足，出現(xiàn)煩躁抵觸情緒等問(wèn)題。采取以下措施：①正確使用約束帶，采用雙套結(jié)，約束松緊度一指為宜；②約束時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，詢問(wèn)大小便，及時(shí)給予飲水、喂食和翻身；③借鑒多家醫(yī)院，設(shè)計(jì)實(shí)用性約束帶樣式并聯(lián)系廠家制作、更新；④制定《患者約束護(hù)理記錄單》，并就記錄規(guī)范進(jìn)行全院培訓(xùn)。(3)豐富患者住院生活。針對(duì)患者長(zhǎng)期生活在封閉病房，內(nèi)心煩悶、情緒不穩(wěn)從而導(dǎo)致情緒易激惹，采取以下措施：①加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為患者提供舒適的住院環(huán)境，增加乒乓球臺(tái)數(shù)量、創(chuàng)建溫馨病房、設(shè)立采摘園等，不斷提高特色服務(wù)質(zhì)量，減少病人的住院封閉感；②豐富在院娛樂(lè)活動(dòng)，帶領(lǐng)病情穩(wěn)定患者進(jìn)行聽(tīng)音樂(lè)，室外散步、下棋、打乒乓球等。(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通協(xié)調(diào)能力。針對(duì)改善前醫(yī)護(hù)溝通方式不當(dāng)導(dǎo)致易激惹患者，患者情緒激動(dòng)時(shí)，醫(yī)護(hù)不能有效安撫，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“火上澆油”現(xiàn)象，制定以下對(duì)策：①進(jìn)行溝通知識(shí)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通能力；②對(duì)待否認(rèn)有病、拒絕接受治療的新入院患者，避免使用命令性語(yǔ)言，切忌態(tài)度生硬；③在與患者交流時(shí)，醫(yī)護(hù)的姿勢(shì)避免威脅性、緊張性或突然性，要調(diào)節(jié)身體位置，與患者平視，避免患者產(chǎn)生敵意；④引導(dǎo)患者表達(dá)自己內(nèi)心的想法，通暢溝通渠道；⑤繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹可親、語(yǔ)氣親切，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，建立良好的醫(yī)(護(hù))患關(guān)系。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 有形成果：品管圈活動(dòng)實(shí)施前后兩組患者暴力行為發(fā)生率的變化。無(wú)形成果：品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員在品管手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)方面的變化。

2 結(jié)果

2.1有形成果 觀察組暴力行為發(fā)生率為6.93%(7/101)，對(duì)照組為21%(21/100)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.16，P=0.007)。

2.2無(wú)形成果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，全體圈員在品管手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)方面得分均高于活動(dòng)前，見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后全體圈員無(wú)形成果得分比較分)

3 討論

近年來(lái)，隨著精神疾病診療技術(shù)的不斷提高，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理安全也提出了更高的要求。品管圈作為一種科學(xué)的管理工具，把被動(dòng)管理變主動(dòng)管理，改變了傳統(tǒng)的管理模式，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)開(kāi)展本次品管圈活動(dòng)，本院精神科患者暴力行為的發(fā)生率由21%降至7%，有效保障了住院患者及醫(yī)護(hù)人員的安全。同時(shí)，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，給臨床醫(yī)護(hù)人員提供了一個(gè)參與管理的平臺(tái)，激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員參與臨床質(zhì)量管理的積極性，并在解決問(wèn)題的過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)、探索、創(chuàng)新，在提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也提升了團(tuán)隊(duì)凝聚力和個(gè)人能力。但是，由于開(kāi)展品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)不足，在活動(dòng)過(guò)程中，仍然存在品管手法運(yùn)用欠靈活、活動(dòng)方式單一等不足，需要在下期品管圈活動(dòng)中持續(xù)改進(jìn)。