胡宇慧 劉 麟 李博寧 陳淑麗 歐振恒 譚衛(wèi)群 劉 琮

深圳市兒童醫(yī)院1.遺傳代謝科，2心內(nèi)科（廣東深圳 518026）

心-面-皮膚綜合征（cardio-facio-cutaneous syndrome，CFC，OMIM 115150）是由編碼RAS/絲裂原激活蛋白激酶（RAS/mitogen-activated protein kinase，RAS/MAPK）信號通路基因變異而引起的一種罕見常染色體顯性遺傳病，以顱面部畸形、心臟畸形、皮膚病變、精神運動發(fā)育遲滯和喂養(yǎng)困難為特點[1]。CFC的臨床表型常與Costello綜合征、Noonan綜合征有重疊，臨床鑒別較困難，基因檢測是確診的重要依據(jù)[2]。世界范圍內(nèi)估計有300 例CFC 患者，國內(nèi)僅報道過4例普通型CFC[3-5]，嚴(yán)重表型CFC極為罕見。本文回顧分析深圳兒童醫(yī)院收治的2例嚴(yán)重表型CFC患兒的臨床資料，并采用高通量測序檢測致病基因，結(jié)合文獻(xiàn)，分析臨床表型與基因型的相關(guān)性。

1 臨床資料

例1，男，5月齡，因發(fā)熱伴氣促1周入院?；純撼錾蟪霈F(xiàn)嚴(yán)重喂養(yǎng)困難，反復(fù)嗆奶，伴吸氣性喉鳴，新生兒期有癲癇發(fā)作，有2次吸入性肺炎病史?，F(xiàn)豎頭不穩(wěn)，不會笑。入院前1周出現(xiàn)發(fā)熱，伴呼吸困難、拒奶?；純篏1P1，36+2周順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.75 kg，Apgar評分5-7-9分，出生時羊水過多，球拍狀胎盤。父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。入院體格檢查：體質(zhì)量4 kg，頭圍38.5 cm，反應(yīng)欠佳，營養(yǎng)不良，面容特殊（毛發(fā)及眉毛稀疏、前額寬大、上瞼下垂、耳位低、下頜短小、腭弓高伴舌后墜），雙眼球水平震顫，吸氣性三凹征陽性，呼吸60次/min，雙肺呼吸音粗，聞及吸氣性喉鳴；心率165次/min，肺動脈瓣聽診區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ收縮期噴射性雜音；腹稍脹，臍疝，肝肋下3 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及；右手通貫掌，四肢肌力無異常，肌張力降低，病理征陰性。心臟彩超示左室心肌中度肥厚，肺動脈瓣輕度狹窄、卵圓孔未閉。頭顱磁共振（MRI）平掃示胼胝體發(fā)育不良，蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，髓鞘化延遲。腦電圖示后頭部為主多量不規(guī)則尖波發(fā)放，睡眠背景差，大量不規(guī)則慢波發(fā)放，見圖1。纖維支氣管鏡示重度喉軟化，鼻腔狹窄，喉軟骨軟化，舌根后墜，軟腭松弛。胸腹CT示心影增大，結(jié)腸明顯充氣擴張，小腸內(nèi)多發(fā)氣液平面，先天性巨結(jié)腸可能。鋇劑灌腸大腸造影示先天性巨結(jié)腸（常見型）可能，乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端為移行段。

圖1 例1 患兒外觀及影像學(xué)檢查結(jié)果

例2，男，3月齡，因喂養(yǎng)困難3個月入院?；純撼錾蠹闯霈F(xiàn)嚴(yán)重喂養(yǎng)困難和吸氣性呼吸困難，有陣發(fā)性角弓反張。出生時羊水過多，生后因右肺大量胸腔積液行胸腔閉式引流。患兒為G3P2，33+2周因胎兒胸腔積液行剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.75 kg，Apgar評分5-9-9分。父母體健，非近親結(jié)婚，母親有1 次人工流產(chǎn)史；有一哥哥，體健。入院體格檢查：體質(zhì)量3.8 kg，易激惹，營養(yǎng)不良，呈角弓反張體位；右顳頂部可見一血管瘤（圖2）；眼裂小，鼻梁低平，人中溝深，下頜短小，高腭弓，舌后墜伴舌系帶過短；呼吸45 次/min，雙肺呼吸音粗、聞及吸氣性喉鳴；心率140次/min，肺動脈瓣聽診區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ收縮期噴射性雜音；腹平軟；四肢肌力無異常，四肢肌張力增高。心臟彩超示心肌輕度肥厚，肺動脈瓣輕度狹窄。頭顱MRI示腦外間隙增寬，腦白質(zhì)髓鞘化延遲。腦電圖示背景差伴尖波、慢波發(fā)放。纖維支氣管鏡示喉軟化，聲門下重度狹窄，纖維支氣管鏡不能通過狹窄段。右顳體表包塊彩超示血管瘤伴血管畸形。

圖2 例2 患兒顱面部特征

經(jīng)深圳兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，抽取患兒及其父母靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸抗凝，提取基因組DNA，采用二代高通量測序基因芯片捕獲技術(shù)進(jìn)行基因檢測，使用Illumina Nextseq 500 測序平臺進(jìn)行測序分析篩查致病基因變異，再根據(jù)基因檢測結(jié)果以Sanger 測序驗證。使用DNAMAN 軟件設(shè)計目標(biāo)區(qū)域擴增引物，例1 引物序列為chr7：140721091-F，TAT GCT TGC TTT ATT CAG CAT CAG 和chr 7：140721091-R，CGT ACA TTG TTT CTA CTA TAT TTC；例2引物序列為chr7：140720078-F，AGT TGC TGG GGC TGA GAC AAC AG和chr7：140720078-R，TAG GGG TGC TGG TAC ATT CTT AA，使用Taq DNA聚合酶擴增，測序結(jié)果用Chromas（version 2.23）軟件分析，并在NCBI中與正常序列（NM_004333.5）比對分析。

基因檢測結(jié)果顯示，例1 存在BRAF基因錯義變異c.1783 T>C，致基因編碼的595 位氨基酸由苯丙氨酸變?yōu)榱涟彼幔╬.Phe 595 Leu），參照ACMG 變異分析指南，評級為PS 1+PS 2+PM 2+PP 3+PP 4，為致病變異，此變異位點既往有報道[6]；家系驗證父母雙方均無此變異，為自發(fā)變異，見圖3。例2 存在BRAF基因錯義變異c.770 A>G，致基因編碼的257 位氨基酸由中性的谷氨酰胺變?yōu)閴A性的精氨酸（p.Gln257Arg），參照ACMG變異分析指南，評級為PS2+PS3+PM1+PM2+PP4，為致病變異[7]，此變異位點為常見熱點變異；家系驗證父母雙方均無此變異，為自發(fā)變異，見圖4。

例1長期留置鼻胃管鼻飼喂養(yǎng)，口服β受體阻滯劑美托洛爾等對癥治療，6 月齡時因嗆奶后繼發(fā)重癥肺炎死亡。例2 長期留置鼻胃管喂養(yǎng)，口服苯海索以及美托洛爾，側(cè)臥位等對癥治療，5月齡因嚴(yán)重聲門下狹窄合并重癥肺炎致呼吸衰竭死亡。

圖3 例1 患兒及父母BRAF 基因測序圖

圖4 例2 患兒及父母BRAF 基因測序圖

2 討論

分別以關(guān)鍵詞“Cardio-facio-cutaneous綜合征”、“ 心、面、皮膚綜合征”、“ Cardio-facio-cutaneous syndrome”、“BRAF”、“ severe phenotype”，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及PubMed數(shù)據(jù)庫檢索。檢索時間為 1986年1月至2019年6月，共納入12篇外文文獻(xiàn)中報道的17例患兒[8-19]及本組的2例患兒，共19例。嚴(yán)重表型CFC患兒多有典型顱面部畸形（18例）、神經(jīng)系統(tǒng)病變（19 例）和心臟畸形（18 例）；半數(shù)患者有胃腸道異常（10 例）、眼部病變（11 例）和羊水過多史（10例）；少數(shù)患者有喉氣管畸形（4例）；包括本組2例患兒在內(nèi)，共3例在1歲前死亡；除本組2例患兒外，另有2例有基因檢測結(jié)果，分別為BRAFc.1453-1455del（p.Leu485del）和MAP2K2c.169T>A (p.Phe57Ile)。

CFC 是一種罕見的完全外顯的常染色顯性遺傳病，最早于1986 年報道[8]，發(fā)病率不詳，日本約為1/810 000[20]。CFC是累及多臟器的臨床綜合征，患者通常有特殊面容和顱面部畸形，如大頭畸形、前額寬大隆突、上瞼下垂、瞼裂下斜、眼球震顫、鼻基底部寬、球狀鼻頭、耳位低垂后翻、聽力障礙、人中溝深，可合并小下頜畸形、高腭弓、高唇系帶等[1]；75%的患者有心臟畸形，以肺動脈瓣狹窄和肥厚性心肌病最多見[21]；患者還常有頭發(fā)稀疏、血管瘤、多發(fā)黑色素細(xì)胞痣和皮膚過度角化等皮膚病變[22]。除外顱面部、心臟和皮膚異常外，CFC患者普遍存在神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道病變，有不同程度的精神運動發(fā)育遲滯，近半數(shù)患者有腦病和癲癇[23]；胃腸道病變突出表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，包括胃食管反流、吞咽障礙、口腔感覺異常等，嚴(yán)重者需留置鼻胃管供給營養(yǎng)[18]。此外，50%～70%的患者有產(chǎn)前羊水過多和早產(chǎn)史[24]。

依據(jù)受累臟器的數(shù)量和臨床特征，CFC分為普通表型和嚴(yán)重表型。下述典型表型占7項以上即為嚴(yán)重表型[18]：①大頭畸形；②特殊面容和顱面部畸形；③生長發(fā)育遲緩；④心臟畸形；⑤毛發(fā)稀疏；⑥神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神運動發(fā)育遲滯；⑦胃腸道病變；⑧眼部異常；⑨羊水過多史；⑩皮膚過度角化。本組2例患兒均有8項上述典型表型，結(jié)合檢測到的BRAF基因變異，可診斷為嚴(yán)重表型CFC。國外文獻(xiàn)提示，嚴(yán)重表型患者多個臟器受累，普遍存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道病變[18]。本組2 例患兒均有精神運動發(fā)育遲緩，例1有癲癇發(fā)作，例2 有椎體外系癥狀；兩者的腦電圖為背景欠佳伴不同步的高幅慢波活動；頭顱MRI示胼胝體發(fā)育不良、髓鞘化延遲、腦萎縮，提示病變嚴(yán)重。本組2例患兒的胃腸道異常突出，表現(xiàn)為極度喂養(yǎng)困難，考慮與小下頜、舌后墜等口咽結(jié)構(gòu)畸形，以及吞咽困難、胃食管反流、腸道動力不足等多因素有關(guān)[23]，與國外文獻(xiàn)報道的嚴(yán)重表型特征高度一致。值得注意的是，本組2例患兒合并罕見的喉氣管畸形，例1為重度喉氣管軟化癥，例2 為聲門下重度狹窄；國外僅報道過2 例喉氣管軟化患者[18]，均為嚴(yán)重表型，提示喉氣管畸形對嚴(yán)重表型診斷價值較高。

CFC的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和基因檢測。CFC的致病基因有BRAF、MAP 2 K 1、MAP 2 K 2、KRAS和YWHAZ，75%為BRAF基因變異，25%為MAP2K1或MAP2K2基因變異，約2%～3%為KRAS基因變異[25]，YWHAZ為2019 年新發(fā)現(xiàn)的致病基因[26]。BRAF基因位于7 q 34，含18 個外顯子，目前已有超過82 種致病變異（http://www.hgmd.cf.ac.uk/），主要集中在CR3激酶結(jié)構(gòu)域的第11外顯子及第15外顯子[27]。BRAF基因編碼RAS/MAPK通路中關(guān)鍵調(diào)控作用的蘇氨酸/ 酪氨酸激酶，變異導(dǎo)致信號通路的RAS-RAF-MEK-ERK信號級聯(lián)反應(yīng)持續(xù)活化，上調(diào)c-Fos、cMyc、cJun、Elk-1和ATF2等多種核轉(zhuǎn)錄因子，干預(yù)胰島素樣生長因子I受體途徑，最終導(dǎo)致細(xì)胞生長、增殖和分化異常，產(chǎn)生顱面部畸形、心臟畸形、皮膚病變、生長緩慢以及神經(jīng)功能損害多系統(tǒng)受累的臨床綜合征[19]。

迄今為止，CFC臨床表型與基因型關(guān)系仍不明確，不同基因型與臨床表型關(guān)聯(lián)不強。有研究分析186例CFC，發(fā)現(xiàn)不同基因型患者臨床表現(xiàn)無顯著差異[28]，同一基因變異患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度也可能不同。本組例1 患兒BRAF基因c.1783 T>C 變異發(fā)生在CR1激酶結(jié)構(gòu)域的第6外顯子。2015年曾報道過此位點變異的CFC病例臨床表現(xiàn)為心臟畸形、特殊面容、皮膚病變和脊柱畸形，頭顱MRI 示胼胝體發(fā)育不良、皮質(zhì)萎縮，未提及喉軟化、胃腸道癥狀[6]，與例1有明顯差異。本組例2患兒BRAF基因c.770A>G變異發(fā)生在CR3激酶結(jié)構(gòu)域的第11外顯子，是熱點變異；國外文獻(xiàn)已有16 例相同位點CFC 病例報道[7,25]，這16 例的受累臟器相近，但臨床表型嚴(yán)重程度差異較大，且無嚴(yán)重表型，與例2 不同。有研究者認(rèn)為，不同BRAF變異可以通過不同形式激活ERK通路，其活性程度又受到其他信號因子的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致復(fù)雜的遺傳異質(zhì)性和多效性[29]。結(jié)合國外文獻(xiàn)僅有2例嚴(yán)重表型患兒檢測到基因變異，因而無法推測嚴(yán)重表型與基因型的相關(guān)性[17,19]。

CFC 以對癥支持治療為主。本組2 例患兒均有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道異常，因極度喂養(yǎng)困難出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良，給予留置鼻胃管鼻飼喂養(yǎng)，后因喉氣管畸形引致呼吸困難以及反復(fù)呼吸道感染，均在6月齡內(nèi)死亡，提示嚴(yán)重表型預(yù)后不良。曾有報道1 例合并喉氣管軟化的嚴(yán)重表型CFC，嬰兒期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重喂養(yǎng)困難以及反復(fù)呼吸道感染，先后行胃造瘺術(shù)以及氣管切開術(shù)加強營養(yǎng)支持和氣道管理，患者得以存活至4 歲，提示早期強化支持治療可改善預(yù)后[18]。

致謝：感謝深圳華大基因有限公司張曉平等研究員提供基因檢測支持。