周一思

[摘要] 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)意義重大的民生工程，合理借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)和做法，對我國進(jìn)一步深化衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)建符合我國國情的衛(wèi)生體制有很大的借鑒意義。本文通過實(shí)地調(diào)研，對土耳其、荷蘭、芬蘭三個(gè)國家基本衛(wèi)生服務(wù)體系和健康水平做了基本描述和分析，總結(jié)了三個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一些特色和做法，結(jié)合我國的國情，在衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、衛(wèi)生監(jiān)管、人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制等方面，提出了一些我國可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和建議。

[關(guān)鍵詞] 衛(wèi)生體制;土耳其;荷蘭;芬蘭

[中圖分類號] R197 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0194-04

[Abstract] Health care system reform is a significant livelihood project. It is a reference for China to deepen the reform of the health system and create a national health system through drawing on the foreign experiences rationally. Based on the analysis of the characters and practices of health care systems in Turkey， Netherlands and Finland， this paper presents some suggestions of health service system construction， health supervision， talent team construction， medical insurance operation mechanism， which can be used for reference in our country.

[Key words] Health care system; Turkey; Netherlands; Finland

土耳其在文化、社會(huì)制度等方面與中國有著一定的相似之處，2003年的衛(wèi)生體制改革取得了很大成功;荷蘭和芬蘭均是高福利的國家，居民的幸福指數(shù)在根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國家中名列前茅。為學(xué)習(xí)和了解這三個(gè)國家在衛(wèi)生體制建設(shè)方面的經(jīng)驗(yàn)和做法，北京市衛(wèi)生計(jì)生委派代表團(tuán)赴土耳其、荷蘭、芬蘭訪問交流。作者通過對三個(gè)國家的實(shí)地訪問和交流，對其衛(wèi)生系統(tǒng)概況和特色進(jìn)行分析，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀提出了幾點(diǎn)啟示和建議。

1 土耳其、荷蘭和芬蘭的衛(wèi)生服務(wù)體系和健康水平狀況

1.1 土耳其衛(wèi)生服務(wù)體系和健康水平狀況

1.1.1 土耳其衛(wèi)生服務(wù)體系概況 ?土耳其衛(wèi)生部是國家最高衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生服務(wù)體系分為一、二、三級醫(yī)院，一級醫(yī)院主要提供家庭醫(yī)生和社區(qū)診療服務(wù)，且全部免費(fèi);二級醫(yī)院的主要作用是治療;三級醫(yī)院包含大學(xué)醫(yī)學(xué)院和教學(xué)科研醫(yī)院，另外還有一些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充?；颊呖梢宰杂蛇x擇醫(yī)院就醫(yī)。

1.1.2 土耳其的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?所有公立醫(yī)院均與社保機(jī)構(gòu)掛鉤，患者基本診療是免費(fèi)的，由國家籌資，并由勞工社保部管理。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以選擇與社保機(jī)構(gòu)掛鉤，其經(jīng)營范圍主要是面對收入高的群體。

1.1.3 土耳其的健康概況 ?OECD關(guān)于OECD成員國2019年健康統(tǒng)計(jì)報(bào)告中，土耳其2017年平均期望壽命是78.1歲，嬰幼兒死亡率為9.2‰，孕產(chǎn)婦死亡率為14.6/100 000[1]。

1.2 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系和健康水平狀況

1.2.1 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系概況 ?荷蘭衛(wèi)生福利體育部是國家最高衛(wèi)生行政部門，主要職責(zé)是制訂衛(wèi)生、社會(huì)支持及體育政策。衛(wèi)生服務(wù)體系分為二級就診服務(wù)結(jié)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)師和口腔醫(yī)師是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院負(fù)責(zé)急診和在社區(qū)衛(wèi)生中心解決不了的患者。衛(wèi)生保健的提供機(jī)構(gòu)均為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2.2 荷蘭的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?醫(yī)療保險(xiǎn)是基于收入籌資基金的社會(huì)保險(xiǎn)，由無商業(yè)利益者提供服務(wù)，在法律框架和一些國家政策的管控下實(shí)施。私立公司提供保險(xiǎn)，政府要求各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)至少包含健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)福利包且報(bào)費(fèi)相同，所有參保人均可平等獲得服務(wù)。公共衛(wèi)生全部免費(fèi)，由國家籌資。

1.2.3 荷蘭的健康概況 ?荷蘭2017年平均期望壽命是81.8歲，嬰幼兒死亡率為3.6‰，孕產(chǎn)婦死亡率為1.8/100 000[1]。

1.3 芬蘭衛(wèi)生服務(wù)體系和健康水平狀況

1.3.1 芬蘭衛(wèi)生服務(wù)體系概況 ?芬蘭正面臨著一場公共衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的改革。芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可分為三級，即大學(xué)醫(yī)院、中心醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)療中心。社區(qū)衛(wèi)生中心承擔(dān)首診和保健任務(wù)，中心醫(yī)院負(fù)責(zé)急診、住院和?？品?wù)，大學(xué)醫(yī)院主要是承擔(dān)教學(xué)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究以及少見、為重和疑難疾病的診療工作。

1.3.2 芬蘭的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?芬蘭的“疾病健康保險(xiǎn)法”，并規(guī)定由國家社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)實(shí)施與管理。法定的健康保險(xiǎn)覆蓋整個(gè)人群，健康保險(xiǎn)分為醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)和收入保險(xiǎn)[2]。各地設(shè)有管理部門，每個(gè)入保人員都領(lǐng)有一個(gè)保險(xiǎn)卡，患者憑卡在個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的前提下，可享受免費(fèi)治療或減免照顧。芬蘭社會(huì)福利和衛(wèi)生保健系統(tǒng)是基于政府補(bǔ)貼的市政社會(huì)福利和衛(wèi)生保健服務(wù)。公共衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的籌資由通過稅收得來的國家財(cái)政提供。衛(wèi)生保健支出與OECD國家平均水平相當(dāng)。

1.3.3 芬蘭的健康概況 ?芬蘭2017年平均期望壽命81.7歲，芬蘭的嬰兒死亡率為2‰，孕產(chǎn)婦死亡率為8/100 000[1]。

2 三個(gè)國家的衛(wèi)生體制特色與主要舉措

2.1 強(qiáng)有力的衛(wèi)生管理體制，高效的運(yùn)行機(jī)制

一是政府高度重視健康和衛(wèi)生領(lǐng)域的建設(shè)和發(fā)展。土耳其在2003年實(shí)施了“醫(yī)療轉(zhuǎn)型計(jì)劃（HTP）”，政府將衛(wèi)生政策作為一項(xiàng)政治承諾被提上日程，加大政府衛(wèi)生財(cái)政投入，投入約為7.7%的公共衛(wèi)生預(yù)算投入，而OECD成員國平均為4.2%。通過重組衛(wèi)生部、加強(qiáng)其管理職能，建立全民健康保險(xiǎn)、給予公立醫(yī)院自主性、引入家庭醫(yī)學(xué)模式等一系列舉措，減少了醫(yī)療衛(wèi)生服及其他社會(huì)服務(wù)間的區(qū)域不平等，贏得了民心并維護(hù)了社會(huì)和平和穩(wěn)定。

二是體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)全國的統(tǒng)一和管理上。土耳其、荷蘭和芬蘭均為全民參保的國家，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民可及性、公平性。以荷蘭為例，所有居住在荷蘭境內(nèi)的人（國民、各類簽證申請者）都義務(wù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)由私立保險(xiǎn)公司提供。保險(xiǎn)公司之間有適當(dāng)競爭，但都必須遵守政府規(guī)定的基本條款——荷蘭健康保險(xiǎn)條約?；緱l款要求各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)至少應(yīng)覆蓋健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)福利包且保費(fèi)相同，保險(xiǎn)公司不得以任何原因拒保。

三是國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面監(jiān)管。為確保其衛(wèi)生系統(tǒng)被譽(yù)為世界總體績效最好的衛(wèi)生系統(tǒng)之一，荷蘭設(shè)立了荷蘭衛(wèi)生監(jiān)察局（IGZ）對國家內(nèi)的衛(wèi)生保健加以監(jiān)督和促進(jìn)[3]，它隸屬于國家衛(wèi)生福利體育部卻獨(dú)立運(yùn)作，具有獨(dú)立、公正、透明的特性。監(jiān)察的領(lǐng)域包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療保健、公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健提供（全科醫(yī)生等）、社會(huì)保健、制造商（如血液制品、藥品、醫(yī)療器械等）以及實(shí)驗(yàn)室、化妝品、青年保健等監(jiān)督任務(wù)。通過監(jiān)督，監(jiān)察局調(diào)研相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行，監(jiān)測和提高醫(yī)療保健的安全和質(zhì)量，降低醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)，減少（可預(yù)防）健康損害。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌運(yùn)作

荷蘭的醫(yī)療保障制度是基于健康保險(xiǎn)法、長期護(hù)理法、社會(huì)支持法案、青年護(hù)理法案、公共衛(wèi)生法五個(gè)法律的框架上的，由衛(wèi)生福利體育部統(tǒng)籌運(yùn)行管理的“有管理的競爭模式”通過立法實(shí)施強(qiáng)制性的醫(yī)療保障制度[4]，要求每一個(gè)國民都必須參與法定的醫(yī)療保險(xiǎn)，在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可自行選擇參與商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，并將商業(yè)保險(xiǎn)公司納入國家醫(yī)療法律監(jiān)管范圍。其中，健康保險(xiǎn)法結(jié)合了協(xié)調(diào)統(tǒng)一和競爭質(zhì)量的特性，居民被強(qiáng)制要求參保并強(qiáng)制性扣除保費(fèi)。保險(xiǎn)公司必須提供法律規(guī)定的無費(fèi)率差異的基礎(chǔ)福利包，參保人每人（成人）每月繳納100歐元的保費(fèi)，未成年人隨其監(jiān)護(hù)人免費(fèi)入保，自由選擇保險(xiǎn)公司，每年的年初可以更換一次參保公司;保險(xiǎn)公司通過保費(fèi)、質(zhì)量和服務(wù)水平進(jìn)行良性競爭;醫(yī)療保健提供者與保險(xiǎn)公司簽訂合同，通過質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行競爭。

國家通過這樣的統(tǒng)籌運(yùn)作管理，維系了保險(xiǎn)公司、患者、醫(yī)療服務(wù)提供者三者之間的平衡;實(shí)現(xiàn)了人人享有相同的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源也在市場作用下按需求流動(dòng)，進(jìn)一步優(yōu)化了資源配置。

2.3 高度重視基層衛(wèi)生，全科醫(yī)師發(fā)揮著衛(wèi)生保健的“守門人”作用

在荷蘭和芬蘭這樣的發(fā)達(dá)國家，政府高度重視基層衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展，作為公民與衛(wèi)生保健服務(wù)的第一個(gè)接觸點(diǎn)，除給予政策支持和經(jīng)費(fèi)保障外，還體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是家庭醫(yī)師培養(yǎng)。芬蘭有來自全國五大醫(yī)學(xué)院校（ 赫爾辛基、圖爾庫、坦佩雷、庫奧皮奧、奧盧）全科醫(yī)學(xué)系的家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，每個(gè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要在全科醫(yī)師監(jiān)督下在全科門診做住院醫(yī)師9個(gè)月。二是服務(wù)能力強(qiáng)。全科醫(yī)師被稱為衛(wèi)生保健的“守門員”，服務(wù)水平能力較強(qiáng)，人員素質(zhì)相對集中，贏得了社會(huì)的高度信任。一般情況下，公民先到自己的全科醫(yī)師（也稱家庭醫(yī)師）那里咨詢和就診，大多數(shù)問題都可以得到解決。如解決不了，全科醫(yī)師再把患者轉(zhuǎn)至專科醫(yī)師或醫(yī)院去。除全科醫(yī)師外，社區(qū)衛(wèi)生中心還擁有牙醫(yī)、助產(chǎn)士、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師等專業(yè)人員提供醫(yī)療服務(wù)。三是便民。在芬蘭，醫(yī)院多建在城市的中心，而社區(qū)衛(wèi)生中心遍布各地，即使是有些地方自然條件差，偏遠(yuǎn)人稀，也設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生中心。另外，社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢病防治和公共衛(wèi)生方面發(fā)揮著巨大的作用。

2.4 科學(xué)嚴(yán)格的衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)制

一是體現(xiàn)在衛(wèi)生人才招生計(jì)劃的科學(xué)統(tǒng)籌上;二是挑選優(yōu)質(zhì)的人才資源;三是統(tǒng)籌布局衛(wèi)生人才分布。土耳其每年由衛(wèi)生部根據(jù)規(guī)劃和需求確定醫(yī)學(xué)院校招收人數(shù)，從一開始就做到面向衛(wèi)生系統(tǒng)的需求。在醫(yī)學(xué)生的選擇上有嚴(yán)苛的要求，以2016年為例，200萬的考生中的前4萬被允許報(bào)考醫(yī)學(xué)院校，僅有1萬考生被錄取。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，土耳其衛(wèi)生部將通過對醫(yī)學(xué)生的考量和全國各地衛(wèi)生人才需求狀況，對畢業(yè)生進(jìn)行統(tǒng)一分配，這樣既避免了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生被投放到市場而造成的衛(wèi)生人才流失，又優(yōu)化了衛(wèi)生人力資源的布局和配置。

3 對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的啟示和借鑒

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾取得了舉世矚目的成果;改革開放后，為適應(yīng)新形勢，我國推行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了一些成績，但也出現(xiàn)了一些問題;目前，一場新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正逐步走向深水區(qū)，為進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，改善衛(wèi)生體制，通過對三個(gè)國家的醫(yī)療體制進(jìn)行了解和分析，針對我國衛(wèi)生體制存在的一些問題，我們得出以下幾點(diǎn)啟示和建議。

3.1 建設(shè)有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)

衛(wèi)生體制的建立與國家的文化、經(jīng)濟(jì)、政治背景緊密相連，我國需要根據(jù)國情建設(shè)有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。國內(nèi)學(xué)者通過調(diào)研分析，我國衛(wèi)生服務(wù)體系所面臨的障礙來自多個(gè)方面，有體制方面的，也有政策方面的，以及內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制所帶來的。由于行政隸屬的不同、財(cái)政渠道的不同導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一管理，各部門也往往根據(jù)各自職能和定位考慮問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的不合理和競爭無序[5]，同時(shí)還存在管理分散、人口眾多等問題。面對這些問題，首先，政府要高度重視健康和衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，優(yōu)化各機(jī)構(gòu)的功能和職能定位，建立健全領(lǐng)導(dǎo)決策、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督查督辦等機(jī)制，確保衛(wèi)生服務(wù)工作有序進(jìn)行。其次，要加強(qiáng)國家社會(huì)福利和衛(wèi)生保健服務(wù)提供的監(jiān)管。有效的規(guī)范監(jiān)督為提高醫(yī)療保健的安全和質(zhì)量提供依據(jù)。用公正負(fù)有責(zé)任的態(tài)度、公開透明的方式和科學(xué)的分析，這樣有助于維持高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，使民眾能夠得到最好的照顧。再有，有管控地引入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以補(bǔ)充公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀。近年來，為引入社會(huì)資本、彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)療資源不足的情況，政府在價(jià)格管理、市場準(zhǔn)入、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、稅費(fèi)等政策上給予民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院同等的待遇，創(chuàng)造有利于促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的政策環(huán)境。然而，在獲得社會(huì)較高認(rèn)同度的同時(shí)，也存在著一些隱患：大多數(shù)的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有商業(yè)特征，經(jīng)營管理過程中存在趨利行為[6];高薪酬、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施吸引著一大批醫(yī)務(wù)工作者從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向私立醫(yī)院，公立醫(yī)院將面臨人才流失的沖擊;在商業(yè)特征的管理下，醫(yī)務(wù)工作者的價(jià)值觀導(dǎo)向也將發(fā)生轉(zhuǎn)變。在這方面我們可以參考土耳其的經(jīng)驗(yàn)，政府在編制、內(nèi)部控制、人員流動(dòng)以及定價(jià)方面對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以管控[7]，民營資本負(fù)責(zé)投資，通過這樣有管控的引入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既緩解了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源不足的問題，又在一定程度上滿足了不同患者的需求。

3.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，完善分級診療轉(zhuǎn)診機(jī)制

隨著新的醫(yī)改實(shí)施，分級診療模式已逐漸形成，政府通過藥品目錄統(tǒng)一、增加社區(qū)就診報(bào)銷比例等手段，確實(shí)吸引了一部分患者到社區(qū)衛(wèi)生中心就診。然而，患者對于社區(qū)醫(yī)師的不信任依然存在，大醫(yī)院和社區(qū)之間轉(zhuǎn)診不暢通，“醫(yī)院強(qiáng)、基層弱”[8]，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象也依然存在。如何充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生的作用，筆者認(rèn)為其一是在加強(qiáng)硬件配置的基礎(chǔ)上要打造一批令老百姓可信任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，吸引患者就診;其二要完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，讓社區(qū)衛(wèi)生和大醫(yī)院各自發(fā)揮應(yīng)有作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要依靠一支高素質(zhì)的全科醫(yī)護(hù)隊(duì)伍[9-10]。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師數(shù)量不足且質(zhì)量參差不齊。我們可以借鑒三個(gè)國家成功做法，一是通過高標(biāo)準(zhǔn)來選拔醫(yī)學(xué)人才，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必修內(nèi)容。二是取消藥品加成、檢查加成、加強(qiáng)監(jiān)管等，使醫(yī)師的醫(yī)療行為去利益化。三是政府可通過政策進(jìn)行待遇傾斜來吸引高質(zhì)的醫(yī)生下沉到社區(qū)。打造高素質(zhì)全科醫(yī)師吸引患者就近就診，通過待遇吸引醫(yī)生到社區(qū)工作，形成患者愿意來、醫(yī)生愿意診的局面。

在完善社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，改進(jìn)分級診療的轉(zhuǎn)診機(jī)制，使分級診療高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)。國內(nèi)很多學(xué)者已做過大量研究表明，在我國建立分級診療制度，明確基層首診、雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)的路徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有利于形成合理的就醫(yī)格局，達(dá)到深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)[11-13]。筆者認(rèn)為應(yīng)從幾個(gè)方面入手使轉(zhuǎn)折有序運(yùn)行。第一，明確社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的功能定位。即“小病進(jìn)社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院”。第二，制訂詳細(xì)的各類轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力是有差異的，但要有統(tǒng)一的、科學(xué)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。第三，加快信息化建設(shè)，使雙向轉(zhuǎn)診得以暢通，盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的連續(xù)記錄和在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享。第四，以“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革助力優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)的發(fā)展，降低居民的醫(yī)療花費(fèi)，守住醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，形成“雙贏”的結(jié)局[14]。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量

我國現(xiàn)有的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出制度碎片化，籌資機(jī)制不合理、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，居民的醫(yī)療待遇差異較大等現(xiàn)有問題。黨的十九大報(bào)告中明確提出全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次社會(huì)保障體系。2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立，旨在加強(qiáng)政府醫(yī)療保障職能，統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好地服務(wù)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局。國內(nèi)專家學(xué)者研究提出全民醫(yī)療保障制度的監(jiān)理要著眼于：統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范參保人群和范圍標(biāo)準(zhǔn)，縮小醫(yī)療服務(wù)的待遇差異和可及性[15]，不斷增強(qiáng)其包容性[16]。在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，為參保者提供高質(zhì)量的健康保障。

3.4 完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)制，統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源配置

我國的醫(yī)療衛(wèi)生人才面臨著畢業(yè)生流失嚴(yán)重、人才流動(dòng)不平衡、人才供應(yīng)數(shù)量不能滿足日益增長的健康需求等問題[17-18]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各級醫(yī)學(xué)院校每年招錄的醫(yī)學(xué)生約有60萬人，最后只有約10萬人能成為醫(yī)生。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，城市所占醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的比例高達(dá)80%，而城市醫(yī)療資源的2/3又在大醫(yī)院。從衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、床位數(shù)、從業(yè)人數(shù)的數(shù)字來看，社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，增長緩慢甚至負(fù)增長[19]?；鶎有l(wèi)生人才學(xué)歷呈上升趨勢，但是層次水平仍然較低[20-21]。

一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生人力數(shù)量是否充足，質(zhì)量是否合格，結(jié)構(gòu)是否合理，分布是否平衡，管理是否科學(xué)，不僅影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而且影響經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的平衡。衛(wèi)生人力資源的管理既要面向需求，又要兼顧統(tǒng)籌和協(xié)同衛(wèi)生資源的配置。首先，應(yīng)由衛(wèi)生最高政府部門根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)方法，預(yù)測未來幾年各地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)需求，從一開始就保證面向衛(wèi)生系統(tǒng)的使用，遴選高素質(zhì)的生源[22]。其次，要根據(jù)各地區(qū)需求統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源的配置。再次，通過激勵(lì)機(jī)制等手段，提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度，在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，土耳其引入家庭醫(yī)學(xué)模式和“按人頭支付”的制度，顯著提高了全科醫(yī)師和護(hù)士的收入水平，而公立醫(yī)院的績效考核也使得?？漆t(yī)師收入增加了3～5倍，這樣大大減少了兼職私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量[23]，同時(shí)也提高了醫(yī)患的滿意度。

總之，以借助他國的經(jīng)驗(yàn)為輔助，結(jié)合我國實(shí)際情況，逐步完善建成具有中國特色的衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度，從而全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)的目標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?OECD Health Statistics 2019 [EB/OL]. [2019-11-15].https：//stats.oecd.org/，OECD.

[2] ?馮澤昀，王海銀，楊曉娟.芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)驗(yàn)及對我國的啟示[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（10）：78-80.

[3] ?Westert GP，Burgers JS，Verklei JH. The Netherlands：regulated competition behind the dykes？ [J]. BMJ，2009，10：839-842.

[4] ?張淑娥，孫濤.荷蘭醫(yī)改及對我國構(gòu)建整合型健康服務(wù)體系的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（8）：15-22.

[5] ?代濤.我國衛(wèi)生健康服務(wù)體系的建設(shè)、成效與展望[J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（10）：1-7.

[6] ?謝春艷，施莉莉，何達(dá)，等.私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展條件探討[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（4）：14-18.

[7] ?楊春菊.加強(qiáng)私立醫(yī)院內(nèi)部控制的若干建議[J].環(huán)渤海經(jīng)濟(jì)瞭望，2019（12）：98-99.

[8] ?朱坤.人口老齡化與我國衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，36（8）：3-7.

[9] ?周曉敏，王慧敏，王玉萍，等.創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，助推精準(zhǔn)健康扶貧[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2020，28（1）：29-31.

[10] ?蔡濱，吳永仁，鞠永和，等.我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀及路徑研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（5）：73-76.

[11] ?陳文賢，李蕾，王霞，等.完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（S1）：102-103.

[12] ?王虎峰.中國醫(yī)改10年歷程回顧與未來展望[J].中國醫(yī)院管理，2019，39（12）：1-5.

[13] ?高傳勝，雷針.高質(zhì)量發(fā)展階段分級診療政策的效果與走向[J].中州學(xué)刊，2019（11）：65-72.

[14] ?王榮華，王素平.全科醫(yī)生在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（4）：388-402.

[15] ?李新平，朱銘來.醫(yī)療保障制度的效率分析：OECD國家的經(jīng)驗(yàn)和啟示[D].天津：南開大學(xué)，2013.

[16] ?丁忠毅，譚雅丹.中國醫(yī)療衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)型新趨勢與政府的角色擔(dān)當(dāng)[J].晉陽學(xué)刊，2019（5）：84-91.

[17] ?李娜，杜建，唐小利，等.我國醫(yī)療衛(wèi)生人才供需平衡策略研究[J].中國工程科學(xué)，2019，21（2）：89-92.

[18] ?汪玲.論健康中國建設(shè)對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新要求[J].中國大學(xué)教學(xué)，2017（2）：25-31.

[19] ?潘瑋娜.公立醫(yī)院人才流失原因探究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[20] ?祝嫦娥，陳昭蓉，周丹丹，等.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)路徑探索[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2019，32（9）：24-51.

[21] ?陳云，范艷存.2009-2011年內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況評估[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（12）：54-57.

[22] ?張小強(qiáng)，金輝.具有國際視野的全球衛(wèi)生人才培養(yǎng)的幾點(diǎn)思考[J].教育教學(xué)論壇，2019，14（4）：241-242.

[23] ?埃尼斯·巴瑞斯薩利赫，莫爾拉哈里奧，盧薩巴赫丁·艾登.土耳其醫(yī)改后來居上[J].中國衛(wèi)生，2016（8）：108-109.

（收稿日期：2020-01-03）