宋博凡 努熱曼古麗·阿布都克熱木 高彥琳

[摘要] 目的 研究冠心病（CHD）患者血小板（PLT）與淋巴細(xì)胞（LYM）比值（PLR）與冠脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。 方法 選取2016年1月～2019年1月安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的292例CHD患者作為CHD組，根據(jù)斑塊性質(zhì)分為易損斑塊組（155例）和穩(wěn)定斑塊組（137例），另選取同期于我院行健康體檢的志愿者150名為對照組。測定各組血細(xì)胞分析和血壓、血糖、血脂、肝腎功等生化指標(biāo)。采用logistic回歸分析CHD患者易損斑塊的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線分析法評估各指標(biāo)的診斷價(jià)值。 結(jié)果 穩(wěn)定斑塊組的體重指數(shù)（BMI）、高血壓病及糖尿病百分比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、PLT和PLR均高于對照組，LYM低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;易損斑塊組的BMI、高血壓病及糖尿病百分比、CRP、Scr、BUN、纖維蛋白原（FIB）和PLR均高于穩(wěn)定斑塊組及對照組，三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白細(xì)胞、PLT均高于對照組，LYM低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：PLR（OR = 3.320，95%CI：1.622～6.795，P = 0.001）、CRP（OR = 2.380，95%CI：1.292～4.384，P = 0.005）、FIB（OR = 1.862，95%CI：1.117～3.105，P = 0.017）均是CHD斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三者聯(lián)合應(yīng)用診斷CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的敏感度、特異度分別為0.916、0.891。 結(jié)論 PLR在CHD患者中明顯升高，是影響冠脈斑塊穩(wěn)定性的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，關(guān)注PLR可指導(dǎo)臨床診治。

[關(guān)鍵詞] 血小板與淋巴細(xì)胞比值;冠心病;冠脈斑塊;心血管不良事件

[中圖分類號] R541.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0054-05

[Abstract] Objective To study the relationship between platelet （PLT） to lymphocyte （LYM） ratio （PLR） and coronary plaque stability in patients with coronary heart disease （CHD）. Methods Two hundred and ninety-two patients with CHD admitted to the Second People′s Hospital of Anhui Province （“our hospital” for short） from January 2016 to January 2019 were selected as CHD group. According to the characteristics of plaque， they were divided into vulnerable plaque group （155 cases） and stable plaque group （137 cases）. One hundred and fifty volunteers who took physical examination in our hospital during the same period were selected as control group. Blood cell analysis， blood pressure， blood glucose， blood lipid， liver and kidney function between groups were measured. The risk factors of vulnerable plaque in CHD patients were analyzed by logistic regression， and the diagnostic value of each index was evaluated by ROC curve analysis. Results The body mass index （BMI）， the percentage of hypertension and diabetes， C-reactive protein （CRP）， serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， PLT and PLR in stable plaque group were higher than those in control group， and LYM was lower than that in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. BMI， percentage of hypertension and diabetes， CRP， Scr， BUN， FIB and PLR in vulnerable plaque group were higher than those in stable plaque group and control group， triglycerides， LDL cholesterol， total cholesterol， alanine aminotransferase， leukocytes and PLT in vulnerable plaque group were higher than those in control group， LYM of vulnerable plaque group was lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that PLR （OR = 3.320， 95%CI： 1.622-6.795， P = 0.001）， CRP （OR = 2.380， 95%CI： 1.292-4.384， P = 0.005）， FIB （OR = 1.862， 95%CI： 1.117-3.105， P = 0.017） were independent risk factors for CHD plaque instability. The sensitivity and specificity of three methods in the diagnosis of CHD was 0.916 and 0.891 respectively. Conclusion PLR is significantly increased in CHD patients， which is an independent risk factor for the stability of coronary plaque. Attention to PLR can guide clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Platelet to lymphocyte ratio; Coronary heart disease; Coronary plaque; Cardiovascular adverse event

冠心?。–HD）指冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，是當(dāng)前主要死亡原因之一[1]。CHD具有起病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，延誤治療時(shí)機(jī)可出現(xiàn)栓塞、心臟破裂死亡等心血管不良事件[2]。CHD的病理特征是形成動脈粥樣硬化斑塊，慢性炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化形成過程中發(fā)揮重要作用[1]，與血小板（PLT）和淋巴細(xì)胞（LYM）的產(chǎn)生密切相關(guān)。當(dāng)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎癥細(xì)胞釋放的物質(zhì)激活PLT，PLT計(jì)數(shù)升高加速斑塊的形成和發(fā)展，因而充當(dāng)血管壁局部炎癥與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展之間的橋梁，促進(jìn)血栓形成或發(fā)生心血管不良事件[3]。此外，LYM計(jì)數(shù)降低可反映機(jī)體的免疫缺陷，CHD發(fā)展過程中LYM會減少，導(dǎo)致免疫功能受抑制，與CHD并發(fā)癥和死亡率增加相關(guān)[4]。PLT與LYM比值（PLR）作為新型、便宜且易于獲得的生物學(xué)標(biāo)志物，是預(yù)測腫瘤性疾病預(yù)后的炎癥生物標(biāo)志物[5-6]。最近研究顯示，PLR與CHD密切相關(guān)，其對心血管不良事件有一定的預(yù)測價(jià)值[7]。本研究分析CHD患者PLR變化，探討其對冠脈斑塊穩(wěn)定性及預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的292例CHD患者作為CHD組，其中男152例，女140例;年齡38～76歲，平均（55.46±6.38）歲;體重指數(shù)（BMI）21～29 kg/m2，平均（25.38±1.15）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為胸痛、胸悶等;②經(jīng)入院心電圖、心肌損傷標(biāo)志物及冠脈造影檢查后確診;③血管超聲至少1支冠脈狹窄程度>50%;④患者知情同意，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦以及哺乳期婦女;②合并有腦血管疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染;③肝腎功能不全。另選取我院同期150名健康體檢者為對照組，其中男75名，女75名;年齡39～80歲，平均（55.38±5.96）歲;BMI 23～30 kg/m2，平均（24.56±1.32）kg/m2。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 CHD組冠脈斑塊性質(zhì)及分組 ?CHD組患者按照冠脈血管內(nèi)超聲的檢測指南[9]采用iLab血管內(nèi)超聲顯像儀檢測血管外膜回聲強(qiáng)度。根據(jù)超聲結(jié)果顯示的斑塊性質(zhì)將其分為穩(wěn)定斑塊組（137例）和易損斑塊組（155例），其中穩(wěn)定與易損斑塊同時(shí)存在歸為易損斑塊組。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 ?CHD組于入院次日，對照組于體檢日，采集清晨空腹靜脈血5 mL于肝素抗凝管中，3000 r/min（離心半徑為10 cm），離心15 min后，保留上清液用于檢測。采用羅氏公司C501全自動生化分析儀檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）;采用日本Sysmex CS-5100型全自動血凝分析儀檢測纖維蛋白原（FIB）;采用希森美康公司的XT-2000i全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血細(xì)胞檢測，記錄白細(xì)胞（WBC）、PLT、LYM絕對數(shù)，并計(jì)算PLR。

1.3 觀察指標(biāo)

比較穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組高血壓病及糖尿病百分比、CRP、Scr、BUN、FIB、TG、LDL-C、TC、AST、ALT、WBC、PLT、LYM和PLR指標(biāo)，ROC曲線評估CHD患者各指標(biāo)在冠脈斑塊穩(wěn)定性中發(fā)揮的診斷價(jià)值，多因素logistic回歸分析CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析冠脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素。采用ROC曲線分析各指標(biāo)對CHD冠脈斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象相關(guān)觀察指標(biāo)比較

穩(wěn)定斑塊組的BMI、高血壓病及糖尿病百分比、CRP、Scr、BUN、PLT和PLR均高于對照組，LYM低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;易損斑塊組的BMI、高血壓病及糖尿病百分比、CRP、Scr、BUN、FIB和PLR均高于穩(wěn)定斑塊組及對照組，TG、LDL-C、TC、ALT、WBC、PLT均高于對照組，LYM低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的多因素回歸分析

建立非條件logistic回歸模型，以本研究CHD患者資料為樣本，以斑塊穩(wěn)定性為因變量，賦值1=易損斑塊，0=穩(wěn)定斑塊。以表1中整體比較P < 0.05的指標(biāo)為自變量?；貧w結(jié)果顯示：高水平的PLR、CRP、FIB均為CHD斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性各指標(biāo)的診斷價(jià)值

以易損斑塊組為陽性樣本（n = 155），穩(wěn)定斑塊組為陰性樣本（n = 137），再將PLR、CRP、FIB三項(xiàng)指標(biāo)水平劃分成8～9個(gè)組段，建立接收者工作特征曲線（ROC）診斷分析模型。ROC分析曲線見圖1。以本研究樣本實(shí)測計(jì)算得PLR、CRP、FIB三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值：敏感度和特異度分別為0.916（142/155）和0.891（122/137）。見表3。

3 討論

冠脈粥樣硬化是緩慢而復(fù)雜的病理過程，與血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)浸潤、血小板活化黏附聚集、局部血栓形成、氧自由基產(chǎn)生、炎癥細(xì)胞浸潤等多種因素相關(guān)[10]。在致動脈粥樣化飲食、吸煙等刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)炎并將白細(xì)胞吸引到新生動脈粥樣硬化位置，隨著動脈粥樣硬化病變發(fā)展，白細(xì)胞和其他血管壁細(xì)胞分泌各種促炎介質(zhì)，促使斑塊易損并易于破裂[10]。易損斑塊的特征是薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核，巨噬細(xì)胞浸潤以及新生血管形成，均與炎癥密切相關(guān)[11]。大多數(shù)CHD患者可出現(xiàn)易損斑塊[11]。目前常以抗凝、抗血小板、降低氧耗等方法聯(lián)合治療，雖在一定程度上能抑制斑塊形成，降低斑塊厚度，但總體臨床有效率仍不理想，且停藥后斑塊易復(fù)發(fā)[12]。研究證實(shí)，炎性反應(yīng)與冠脈斑塊密切相關(guān)，能否通過炎性反應(yīng)標(biāo)志物鑒別斑塊的穩(wěn)定性及預(yù)后是近年來該病防治研究的熱點(diǎn)[13]。

動脈粥樣硬化的形成不僅是炎性反應(yīng)過程，也是血栓形成的過程，血小板通過增殖、活化聚集促進(jìn)粥樣硬化斑塊甚至血栓形成，同時(shí)由于炎性反應(yīng)的存在，免疫系統(tǒng)受抑制，淋巴細(xì)胞水平降低，因而高血小板、低淋巴細(xì)胞水平與CHD的發(fā)生、發(fā)展及心血管不良事件存在一定的關(guān)系[14]。本研究中CHD組與對照組PLR有顯著差異，且穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組PLR也有顯著性差異。雖然穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組PLT與LYM相差不大，但易損斑塊組PLR明顯高于穩(wěn)定斑塊組，提示與PLT、LYM相比，PLR可以更靈敏地反映CHD患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性[15]。近年來研究證實(shí)了PLR在冠脈粥樣硬化斑塊形成中的作用，認(rèn)為其可以作為炎癥斑塊形成的指標(biāo)，并提出PLT活化是CHD和心血管不良事件炎性反應(yīng)的關(guān)鍵步驟[15]。在形成冠脈粥樣硬化斑塊炎性反應(yīng)初期，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，受損的內(nèi)皮細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞會釋放多種炎癥介質(zhì)，例如白介素（IL）-1、IL-3和IL-6，刺激巨核細(xì)胞增殖產(chǎn)生更多的PLT，增加循環(huán)血中PLT水平[7]，其增多加速了PLT功能的活化，活化的PLT通過分泌細(xì)胞因子和凝血因子促進(jìn)炎癥環(huán)境，加重血管內(nèi)皮損傷和斑塊形成及破裂，炎性因子、PLT水平在動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展中形成級聯(lián)反應(yīng)，加快粥樣硬化斑塊的形成及不穩(wěn)定性，甚至血栓形成[16]。因此，相對增多的PLT可以反映PLT活化的增強(qiáng)和血栓形成狀態(tài)。另一方面，LYM介導(dǎo)免疫反應(yīng)，負(fù)責(zé)提供炎癥調(diào)節(jié)。免疫細(xì)胞通過分泌抗炎因子來抑制脂質(zhì)浸潤，進(jìn)而抑制泡沫細(xì)胞形成以及動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，其數(shù)量減少或功能降低均可促進(jìn)CHD發(fā)生[17-18]。在心肌缺血的患者中，由于機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，炎性因子可加速血管內(nèi)皮損傷，抑制免疫功能，增加LYM凋亡，導(dǎo)致LYM數(shù)量減少[16]。因而在具有穩(wěn)定斑塊的和易損斑塊CHD患者中，兩者PLT與LYM相差不明顯，PLR能更好地體現(xiàn)促炎與抗炎反應(yīng)之間的平衡，優(yōu)于單純的細(xì)胞亞型計(jì)數(shù)，可以靈敏準(zhǔn)確地反映冠脈斑塊的穩(wěn)定性[17]。多因素logistic回歸顯示，PLR、CRP、FIB均是CHD斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且PLR、CRP、FIB三者聯(lián)合診斷斑塊穩(wěn)定性敏感度、特異度更高。由此可知，PLR可作為CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的良好標(biāo)志物，聯(lián)合FIB和CRP反映病情變化更加準(zhǔn)確全面，利于臨床及時(shí)調(diào)整治療方案及改善預(yù)后[19-20]。

綜上，PLR在CHD患者中明顯升高，且易損斑塊組高于穩(wěn)定斑塊組，PLR是影響冠脈斑塊穩(wěn)定性的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，臨床應(yīng)密切關(guān)注PLR水平變化，以防止患者進(jìn)一步惡化。

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