向華 陳琳 易宇凌 羅婕

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥不常見與妊娠早期，多見于妊娠中期、晚期，屬于一種常見的妊娠并發(fā)癥，此病發(fā)病后會導(dǎo)致患者皮膚瘙癢，血清膽汁酸異常升高等癥狀的出現(xiàn)，會在一定程度上對新生兒產(chǎn)生影響，如早產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，較為嚴重的可能會導(dǎo)致突發(fā)性胎死宮內(nèi)的發(fā)生[1,2]。目前臨床研究認為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與胎兒生長受限具有一定的相關(guān)性，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可抑制胎兒生長，影響胎兒預(yù)后[2]。地塞米松可改善膽汁淤積，促進胎肺的成熟，但其治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的效果不佳[3]。有研究表明，多烯磷脂酰膽堿通過修復(fù)受損的肝細胞膜，促進肝功能的恢復(fù)，對脂質(zhì)的過氧化作用進行抑制，進而減少自由基的生成，對肝細胞膜結(jié)合酶系統(tǒng)的活性進行調(diào)節(jié)，增強超氧化物歧化酶、過氧化氫酶以及的活性，增加肝臟的排毒能力[4]。因此在本文研究中研究多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合地塞米松治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的效果及對胎兒生長的影響，為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月我院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者100例，按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為單藥組和聯(lián)合組，每組50例。其中單藥組患者年齡20～35歲，平均年齡(26.4±2.3)歲；平均孕次(1.5±0.3)次；孕周28～38周，平均孕周(35.2±1.4)周；平均病程(11.2±1.5)周；聯(lián)合組患者年齡20～35歲，平均年齡(26.8±2.8)歲；平均孕次(1.8±0.4)次；孕周28～38周，平均孕周(35.7±1.6)周；平均病程(11.6±1.2)周。2組患者在平均年齡、平均孕次、平均孕周、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：2組患者均符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(第1版)》對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為黃疸、瘙癢癥狀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心肺功能不全的患者；排除合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的患者；排除不愿參與本次研究的患者。本次研究所有患者及其家屬知情，均簽署了家屬知情同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：2組患者均進行常規(guī)的補液、營養(yǎng)支持。單藥組患者使用地塞米松(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021492，規(guī)格：1 ml∶5 mg)進行治療，使用地塞米松10 mg與葡萄糖注射液500 ml混合，靜脈滴注，1次/d。聯(lián)合組患者使用多烯磷脂酰膽堿(成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20057684，規(guī)格：5 ml∶232.5 mg×4支/盒)；聯(lián)合地塞米松進行治療，地塞米松用法用量同單藥組，使用多烯磷脂酰膽堿15 ml與葡萄糖注射液500 ml混合，靜脈滴注，1次/d。2組患者均連續(xù)治療2周。

1.3.2 臨床癥狀改善情況統(tǒng)計：采用Ribalta-1991所制定的評分標(biāo)準(zhǔn)對2組患者治療前后瘙癢程度進行評價，評價分為4個等級，即為極度瘙癢：患者持續(xù)瘙抓但不緩解計為4分；重度瘙癢：患者持續(xù)搔抓方可緩解計為3分；中度瘙癢：患者經(jīng)過輕微的搔抓可緩解計為2分；輕度瘙癢：患者不需要搔抓計為1分。并統(tǒng)計2組患者瘙癢、黃疸消失時間。

1.3.3 臨床生化指標(biāo)水平檢測：抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 ml，將抽取的靜脈血在抗凝管中保存，之后進行離心處理，離心機使用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心，離心處理時間大約為20 min左右，之后離心后的靜脈血放入潔凈的EP試管中，將上層血清分理出，在溫度為-80℃環(huán)境中保存，待用。TBA、ALT、AST使用全自動生化分析儀檢測，TBil、DBil使用改良Jendrassik-Grof比色法檢測。

1.3.4 炎性因子水平檢測：使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測IL-8、TNF-α水平 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，將采集到的標(biāo)本，取包被液(pH值9.5,0.05 mol/L CB)適當(dāng)稀釋的抗IL-8、TNF-α 0.1 ml，添加至聚苯乙烯反應(yīng)板孔中，加蓋后溫度4℃ 24 h，次日使用洗滌劑洗滌3次后，甩干。在各孔中加入稀釋液(pH值7.4,0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測標(biāo)本0.1 ml，同時加入陽性和陰性的對照標(biāo)本，在43℃置60 min，將液體移除洗滌3次后，甩干。在各孔中加入IL-8、TNF-α的酶標(biāo)抗體0.1 ml，43℃置60 min。液體移去后洗滌3次，甩干。在各個空中加入底物液(0.1 mol/L Na2HPO4(Na2HPO4·12H2O 35.8 g/L)5.14 ml,0.05 mol/L枸櫞酸(10.5 g/L)4.86 ml混勻,加入鄰苯二胺(OPD)4 mg，置棕色小瓶中,臨用時加30% H2O24.0 μl,混勻)0.1 ml，置黑20 min，在各孔中加入2 mol/L H2SO40.05 ml，終止反應(yīng)。在酶標(biāo)儀上讀取A405吸收值。分析IL-8、TNF-α水平。

1.3.5 胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量檢測：采集2組患者分娩后胎盤組織，使用Western blot檢測2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量，將采集到的標(biāo)本，研磨后加入蛋白緩沖液，進行常規(guī)蛋白提取，采取BCA法進行定量分析。50 μg的蛋白樣品上樣后SDS-PAGE電泳，通過蛋白電轉(zhuǎn)到PVDF膜，使用5%的脫脂奶粉TBST中進行避光封閉1 h，洗滌之后加入一抗稀釋溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶1 000比例進行稀釋)，在4℃的環(huán)境中過夜保存，洗滌后加入二抗稀釋溶液(Nrf2、PCNA、Ki67按照1∶5 000比例進行稀釋)，在溫床中孵育1 h后再次洗滌，加入發(fā)光液ECL，曝光2～3次，取重疊值。使用軟件分析蛋白條帶灰度值。內(nèi)參蛋白是GAPDH。

1.3.6 治療效果評價：將2組患者的治療效果分為3個評價等級，即為顯效、有效、無效，其中患者瘙癢、黃疸癥狀均完全消失，體征恢復(fù)正常，TBA恢復(fù)至正常水平為顯效；患者瘙癢、黃疸癥狀、體征均顯著改善，TBA水平小于正常值的1倍為有效；患者瘙癢、黃疸癥狀、體征均未改善，且有加重的傾向，TBA水平大于正常值的1倍為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.7 妊娠結(jié)局統(tǒng)計：對2組患者早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息率進行統(tǒng)計，并作組間比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀改善情況比較 聯(lián)合組患者瘙癢消失時間、黃疸消失時間均短于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前2組患者瘙癢評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者瘙癢評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合組患者瘙癢評分低于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀改善情況比較

2.2 2組患者治療前后臨床生化指標(biāo)水平變化比較 治療前2組患者臨床生化指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于治療前(P<0.05)；治療后聯(lián)合組患者TBA、TBil、DBil、ALT、AST水平低于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床生化指標(biāo)水平比較

2.3 2組患者治療前后炎性因子水平變化比較 治療前2組患者炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者IL-8、TNF-α表達水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合組患者IL-8、TNF-α表達水平低于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后炎性因子水平變化比較

2.4 2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量比較 聯(lián)合組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量均高于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67蛋白表達量比較

2.5 2組患者治療效果比較 聯(lián)合組患者治療總有效率高于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療效果比較 n=50,例(%)

2.6 2組患者妊娠結(jié)局比較 聯(lián)合組早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率均低于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者妊娠結(jié)局比較 n=50,例(%)

3 討論

目前臨床上對于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病機制并不完全明確，但目前研究認為此病的發(fā)生與妊娠期雌激素升高、異常代謝的肝酶、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[6]。有研究表明，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者瘙癢癥狀的發(fā)生與妊娠期雌激素水平的升高后影響肝內(nèi)膽紅素代謝酶，增加毛細血管的通透性，導(dǎo)致膽汁內(nèi)的水平通過血管發(fā)生外滲作用，進而影響機體正常的膽酸排泄，最終對感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用有關(guān)[7]。因此對于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療應(yīng)以抑制雌激素的異常升高為治療原則。

地塞米松具有非特異性降低膽紅素的作用，可對酶的活性起到誘導(dǎo)作用，通過誘導(dǎo)酶活性對妊娠期雌激素的分泌產(chǎn)生抑制作用，對膽汁淤積進行改善，最終促進胎肺的成熟[8]。目前臨床上已有多數(shù)研究將地塞米松應(yīng)用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療中，如譚白菊等[9-11]均將地塞米松應(yīng)用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療中，但單純使用地塞米松治療的效果并不理想，且聯(lián)合其他輔助藥物治療的效果顯著提高。多烯磷脂酰膽堿其主要成分為二亞油酞磷脂酞膽堿，屬于一種強力肝細胞膜修復(fù)劑，能夠?qū)毎豍450ZEI的活性進行調(diào)節(jié)，通過對內(nèi)源性磷脂進行替換，進而對受損傷的肝細胞膜進行修復(fù)，最紅起到恢復(fù)肝功能的效果[12-14]。目前臨床上雖然已有研究將多烯磷脂酰膽堿用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的輔助治療中[15-17]，但將多烯磷脂酰膽堿輔助用于地塞米松治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的研究較少，因此在本文研究中選取多烯磷脂酰膽堿作為地塞米松的輔助藥物，以達到較高的治療效果，對患者進行治療后，統(tǒng)計治療效果及患者臨床癥狀、生化指標(biāo)水平的變化，結(jié)果顯示，運用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合地塞米松治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可有效緩解患者臨床癥狀，改善臨床生化指標(biāo)的異常表達，治療效果顯著，此結(jié)果提示著，多烯磷脂酰膽堿輔助地塞米松治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥效果較好，可能是由于兩者聯(lián)合應(yīng)用通過共同加強膽汁轉(zhuǎn)運、降低膽酸濃度，最終起到緩解患者臨床癥狀的目的。

母體的炎性反應(yīng)與胎兒受限有關(guān)，當(dāng)母體發(fā)生炎性反應(yīng)后會導(dǎo)致胎盤發(fā)育受到損傷、導(dǎo)致功能障礙的產(chǎn)生，最終會對胎兒的正常生長發(fā)育產(chǎn)生不同程度的影響，最終引發(fā)胎兒生長受限的發(fā)生[18]。在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者機體炎性反應(yīng)中IL-8、TNF-α水平異常升高，而IL-8、TNF-α作為臨床上評價炎性反應(yīng)的較為常用的指標(biāo)，可對炎性反應(yīng)的嚴重程度進行評估[19]。胎盤是母體與胎兒之間的較為重要的交換器官，可通過胎盤母體將胎兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)傳輸于胎兒，當(dāng)胎盤發(fā)育受損后或胎盤發(fā)生氧化應(yīng)激后會引發(fā)胎兒生長受限的發(fā)生。PCNA、Ki67屬于胎盤增殖的標(biāo)注物，主要在絨毛滋養(yǎng)細胞中有表達，而Nrf2屬于一種核因子-E2相關(guān)因子2，主要在絨毛滋養(yǎng)細胞細胞核中表達，PCNA、Ki67、Nrf2均在正常胎盤組織中為高表達，而在胎盤組織受損以及發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)后會發(fā)生異常的低表達，而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者常伴隨著胎盤組織受損和發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，胎盤組織中PCNA、Ki67、Nrf2呈現(xiàn)低表達，與胎兒生長有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者IL-8、TNF-α水平及胎盤組織中PCNA、Ki67、Nrf2均得到顯著改善，說明多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合地塞米松通過改善母體炎癥及胎盤組織內(nèi)PCNA、Ki67、Nrf2的表達，進而抑制胎兒生長受限，促進胎兒生長。

綜上所述，運用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合地塞米松對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者進行治療，可顯著改善患者臨床癥狀，通過抑制母體炎癥反應(yīng)，促進胎盤組織中Nrf2、PCNA、Ki67的表達，抑制胎兒生長受限，促進胎兒生長。