諶艷，江偉，王志聰，吳俞萱

(德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化社會的到來，髖部骨折的老年人越來越多。受傷及手術(shù)前后長期臥床容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，如果不極早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，會出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果：肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，這將會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[1]，因此，血栓預(yù)防對保障患者肢體功能及生命安全就顯得極其重要。指南文獻(xiàn)中明確提出早期功能鍛煉有利于靜脈血栓的預(yù)防[2]，其中踝泵運(yùn)動可通過肌肉活動擠壓血液回流，加速靜脈血液的流動速度，促進(jìn)血液循環(huán)達(dá)到預(yù)防血栓的目的，是血栓預(yù)防中最簡單易行、經(jīng)濟(jì)有效的方法[3]。但在臨床宣教及指導(dǎo)中，患者及家屬理解能力有限，導(dǎo)致患者的依從性低，不能按標(biāo)準(zhǔn)主動完成鍛煉[4]，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員口頭宣教床旁指導(dǎo)時(shí)間有限，不能更好的監(jiān)督和執(zhí)行，故我院設(shè)計(jì)踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀(專利號ZL201620504632.6)應(yīng)用于臨床，使得踝泵運(yùn)動的時(shí)間量化、動作標(biāo)準(zhǔn)化，以期達(dá)到更好預(yù)防下肢深靜脈血栓的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年10月在我科住院的髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神病史，能配合完成、溝通無障礙者，無凝血功能障礙，無多發(fā)傷、復(fù)合傷的單純髖部骨折的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下肢外傷史，經(jīng)診斷確認(rèn)下肢靜脈血栓者，神志不清不能溝通者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出試驗(yàn)者，不能全程配合試驗(yàn)者，所有受試者自愿參加并簽署知情同意。該試驗(yàn)計(jì)劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會的要求，已獲得德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 一般資料 2018年1月至2019年10月在我科住院的髖部骨折患者79例，其中股骨轉(zhuǎn)子下骨折23例，股骨頸骨折18例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折37例，股骨頭骨折1例。對相同骨折患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及試驗(yàn)組，其中對照組41例，試驗(yàn)組38例。對照組為傳統(tǒng)口頭宣教指導(dǎo)踝泵運(yùn)動鍛煉預(yù)防血栓組，試驗(yàn)組為應(yīng)用我院研發(fā)的踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀進(jìn)行踝泵運(yùn)動鍛煉預(yù)防血栓組，兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方式、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)及Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評分上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。同時(shí)所有患者根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》每日常規(guī)使用依諾肝素4 000 IU皮下注射[5]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.3 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀由腿部護(hù)板、腳部蹬板和檢測控制器三部分組成，腿部護(hù)板一端和腳部蹬板一端通過鉸軸以鉸接的方式連接，該腿部護(hù)板和腳部蹬板構(gòu)成銳角α；檢測控制器主要由角度感應(yīng)器、比較電路、顯示電路和/或語音提示電路組成，角度感應(yīng)器安裝在腿部護(hù)板和腳部蹬板的鉸接處，用于檢測腳部蹬板偏轉(zhuǎn)角度的模擬信號；比較電路內(nèi)預(yù)存有基準(zhǔn)數(shù)字信號的同時(shí)，還用于采集角度感應(yīng)器的模擬信號，再將采集的模擬信號轉(zhuǎn)換成實(shí)時(shí)數(shù)字信號，將基準(zhǔn)數(shù)字信號與實(shí)時(shí)數(shù)字信號相比較，根據(jù)比較結(jié)果向顯示電路和/或語音提示電路發(fā)送控制信號(見圖1～2)。

1.2 研究方法

1.2.1 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練方法 對照組按照傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉方式進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即護(hù)士制定術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并且在患者床邊給予詳細(xì)解說、示范指導(dǎo)踝泵運(yùn)動鍛煉。試驗(yàn)組使用我院研發(fā)的踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀進(jìn)行踝泵運(yùn)動鍛煉。踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀使用方法為：根據(jù)患者情況，將患肢放于踝泵訓(xùn)練儀上，調(diào)整好位置，設(shè)置患者基本信息(姓名、性別)，指導(dǎo)患者跖屈到最大角度后點(diǎn)擊確認(rèn)鍵設(shè)定為患者跖屈角度，患者背屈到最大角度點(diǎn)擊確認(rèn)鍵設(shè)定為患者背屈角度。點(diǎn)擊開始按鈕開始計(jì)時(shí)，當(dāng)患者運(yùn)動到設(shè)定角度時(shí)，踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀會主動播報(bào)患者“跖屈成功”或“背屈成功”，患者繼續(xù)完成下一動作。踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀有存儲功能，患者訓(xùn)練完畢可調(diào)取關(guān)節(jié)屈伸角度及時(shí)長數(shù)據(jù)(見圖3)。兩組患者的踝泵運(yùn)動角度分為兩種模式，即舒適角度模式(自覺舒適角度，即踝泵訓(xùn)練時(shí)每一個(gè)動作不覺費(fèi)力為準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)跖屈約30°，背屈約20°，跖屈10 s后再背屈10 s為一循環(huán))和最大角度模式(即踝泵訓(xùn)練時(shí)每一個(gè)動作盡最大力量為準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)跖屈約40°～50°，背屈20°～30°，跖屈10 s后再背屈10s為一循環(huán))，模式的選擇是患者根據(jù)自身的耐受程度及依從性來決定的。

圖1 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀專利設(shè)計(jì)圖

圖2 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀實(shí)物圖

圖3 踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀操作界面及設(shè)置圖

1.2.2 檢測設(shè)備及方法 (1)儀器設(shè)備：用Philips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。(2)檢測人員：全程由同一超聲科醫(yī)師使用超聲診斷儀進(jìn)行檢測，由于術(shù)后血栓高發(fā)于術(shù)后1～3 d[6]，因此常規(guī)于術(shù)后第3天及患者出院前1天做下肢血管彩超，檢查是否存在深靜脈血栓。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評價(jià)指標(biāo) 由同一名研究者記錄受試者數(shù)據(jù)，包括每位患者踝泵運(yùn)動時(shí)長、角度及彩超檢查結(jié)果，所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)雙人核對無誤后錄入資料庫。在患者踝泵運(yùn)動時(shí)長及角度數(shù)據(jù)收集上，對照組采用床旁角度儀測量和詢問患者及家屬運(yùn)動時(shí)長；試驗(yàn)組患者則是直接調(diào)取踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀上儲存的個(gè)人數(shù)據(jù)資料。評價(jià)指標(biāo)：兩組患者的踝泵運(yùn)動時(shí)長、角度以及彩超檢查下確認(rèn)的下肢深靜脈血栓例數(shù)。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組在踝泵運(yùn)動時(shí)長及踝關(guān)節(jié)屈伸角度上均優(yōu)于對照組，P<0.05；對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓4例(9.8%)，試驗(yàn)組1例(2.6%)，血栓發(fā)生率上兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者踝泵運(yùn)動時(shí)長、角度及血栓發(fā)生率比較

3 討 論

老年人協(xié)調(diào)性差，跌倒后容易導(dǎo)致髖部骨折，受傷后長期的臥床、制動導(dǎo)致血液瘀滯容易形成下肢深靜脈血栓。臧加成等[7]報(bào)道DVT在骨折患者中發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查顯示髖周骨折患者DVT的發(fā)生率高達(dá)12.33%，而DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥往往是肺栓塞等致死致殘性疾病，因此如何有效預(yù)防DVT已成為目前臨床研究的重點(diǎn)，各種預(yù)防方法和措施應(yīng)運(yùn)而生[8-9]。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出早期功能鍛煉有利于DVT的預(yù)防。踝泵運(yùn)動正是通過踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈主動活動股四頭肌、脛前后肌、踇趾長伸肌、趾長伸肌、比目魚肌、腓腸肌、踇趾長屈肌、趾長屈肌、腓骨長短肌等肌肉，通過肌肉活動擠壓血液回流，加速靜脈血液的流動速度達(dá)到預(yù)防下肢靜脈血栓的目的，踝泵運(yùn)動簡單、易學(xué)，是老年患者最早、最容易理解和執(zhí)行的措施，但在臨床工作中我們不難發(fā)現(xiàn)，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員宣教的不一致及患者文化程度及理解能力的差異，很難做到踝泵運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)化和量化管理，同時(shí)護(hù)士在宣教督導(dǎo)時(shí)間上也不盡完善，導(dǎo)致患者踝泵運(yùn)動時(shí)間的長短不一，上述缺陷可能影響踝泵運(yùn)動對下肢靜脈血栓的預(yù)防效果。

針對以上不足，我們研發(fā)了踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀，其具有如下特點(diǎn)：由于有儀器語音的督導(dǎo)，將患者由被動變成了主動的鍛煉，時(shí)長的設(shè)定及語音的提示，增加了患者的依從性；在訓(xùn)練儀上可以根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)屈伸角度的不同，設(shè)置個(gè)性化的角度，規(guī)范了患者的鍛煉角度，達(dá)到讓患者的踝泵運(yùn)動時(shí)間量化、動作標(biāo)準(zhǔn)化的目的；觸摸屏一鍵式操作簡單易行，方便使用，在指導(dǎo)時(shí)間上減少了護(hù)士的工作量；數(shù)據(jù)的儲存功能為醫(yī)護(hù)人員的臨床指導(dǎo)提供了科學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)使用踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀的試驗(yàn)組在運(yùn)動時(shí)長及角度方面明顯好于對照組(P<0.05)，這說明了踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀在臨床中起到了踝泵運(yùn)動時(shí)間量化、運(yùn)動動作標(biāo)準(zhǔn)化的作用，提高了患者的依從性。此前本研究團(tuán)隊(duì)在踝泵運(yùn)動對下肢靜脈血流動力學(xué)影響的研究中發(fā)現(xiàn)，10 min時(shí)長及最大化角度的踝泵運(yùn)動對促進(jìn)下肢靜脈回流最佳，加速的血流速度更有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓[10]。在本研究中，試驗(yàn)組和對照組兩組血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是因?yàn)榻陙?，血栓的綜合預(yù)防措施得到臨床的高度重視，目前骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率已經(jīng)由以往的40%以上大幅下降為目前的1.8%～2.9%[3]，在低發(fā)生率的基礎(chǔ)上，雖然試驗(yàn)組血栓發(fā)生率的絕對值明顯小于對照組，但兩組患者的血栓發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上仍然可能出現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況。

綜上所述，踝泵運(yùn)動訓(xùn)練儀在髖部骨折的血栓預(yù)防中，具有操作簡單、鍛煉數(shù)據(jù)可回溯、減少護(hù)士工作量、增加患者依從性等特點(diǎn)，能起到將踝泵運(yùn)動的時(shí)間量化、動作標(biāo)準(zhǔn)化的作用，以達(dá)到更好預(yù)防下肢深靜脈血栓的目的，值得在臨床推廣。