王棟，潘子翔，姜文學(xué)

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192)

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1.66%，占膝關(guān)節(jié)周圍骨折的26.1%[1]。它的發(fā)病年齡呈現(xiàn)一種雙峰分布，常見于青年人(20～40歲)和骨質(zhì)疏松的老年人(>60歲)。青年人骨量高，通常只有高能量暴力才能造成關(guān)節(jié)面塌陷，而老年人骨質(zhì)相對疏松，低能量跌傷就易發(fā)生骨折。屈膝或伸膝狀態(tài)下，軸向暴力結(jié)合瞬時內(nèi)翻、外翻暴力，可使得股骨髁對脛骨平臺產(chǎn)生壓縮，導(dǎo)致脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷。其中以外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷多見，主要原因在于脛骨平臺存在外翻角及膝關(guān)節(jié)外側(cè)易受到自外向內(nèi)的撞擊而導(dǎo)致外翻，使得發(fā)生股骨髁撞擊外側(cè)平臺的概率更高[2-4]。隨著對塌陷關(guān)節(jié)面的重視程度逐漸提高，目前認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷超過5 mm就具備絕對手術(shù)指征，也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)面塌陷超過3 mm就應(yīng)該手術(shù)治療[5-6]。手術(shù)的目的為盡可能的恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面的解剖對位關(guān)系及早期進行膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。隨著微創(chuàng)理念的進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折手術(shù)中的應(yīng)用已日漸廣泛[6]，但其主要作用在于對關(guān)節(jié)面復(fù)位效果的觀察，而塌陷骨折塊的復(fù)位過程仍需以植骨棒撬撥推頂完成[7-9]。由于植骨棒存在剛性大、復(fù)位接觸面積相對較小的缺陷，它在用于復(fù)位關(guān)節(jié)面時經(jīng)常會發(fā)生塌陷骨折塊的碎裂、過度復(fù)位、植骨棒穿透關(guān)節(jié)面、復(fù)位不良等情況。2012年Ahrens等[10]最早報道將球囊技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折的治療。由于球囊復(fù)位具有微創(chuàng)、柔軟性、多方向復(fù)位、復(fù)位力量可調(diào)控以及復(fù)位接觸面積大等優(yōu)點，球囊成形術(shù)治療脛骨平臺骨折在國外文獻中已經(jīng)被廣泛推薦[1-2，11]。然而，與任何新技術(shù)一樣，脛骨平臺球囊成形術(shù)也存在一個相對陡峭的學(xué)習(xí)曲線[12]。因此，本文旨在將該技術(shù)在國內(nèi)外的臨床進展情況及存在的問題進行綜述。

1 球囊成形術(shù)的應(yīng)用

球囊成形術(shù)在脊柱外科手術(shù)中早已廣泛應(yīng)用，特別是用于椎體壓縮性骨折的治療[13]。該技術(shù)是利用球囊擴張所產(chǎn)生的力來復(fù)位椎體骨折，并在復(fù)位后的缺損部位填充骨水泥支撐。隨著技術(shù)的創(chuàng)新，球囊成形術(shù)用于椎體以外骨折的治療也有報道，如脛骨平臺、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、髖臼、跟骨等處，都獲得了很好的臨床療效[14-19]。球囊成形術(shù)的優(yōu)點包括：(1)微創(chuàng)切口；(2)緩慢的、可控制的復(fù)位過程。復(fù)位時可參照氣囊壓力讀數(shù)，同時配合術(shù)中透視(視覺)和注射器的壓力反饋(觸覺)；(3)比傳統(tǒng)的植骨棒復(fù)位有更大的復(fù)位接觸面積；(4)多方向矢量的復(fù)位；(5)復(fù)位后形成的缺損空間可通過球囊的容量來精確測量，可以更容易地確定骨填充物的用量。

2 球囊成形術(shù)的復(fù)位效果

對于球囊成形術(shù)效果的評價，Heiney等[20]在2014年做了尸體模型的研究，比較球囊成形術(shù)與傳統(tǒng)植骨棒的復(fù)位效果，其制作14對冰凍尸體骨折模型，骨折模型為脛骨平臺外側(cè)1/3劈裂，中央偏外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，塌陷范圍15～25 mm，塌陷深度8～12 mm。實驗前所有標(biāo)本均拍攝大體照片及行CT檢查。手術(shù)由3名創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成，其中1名醫(yī)師具有豐富的脊柱椎體成形手術(shù)經(jīng)驗和少量球囊治療四肢骨折的經(jīng)驗，另外2名則完全沒有應(yīng)用球囊的手術(shù)經(jīng)驗，但3名醫(yī)師均具有豐富的應(yīng)用植骨棒復(fù)位的手術(shù)經(jīng)驗。隨機選擇尸體模型一側(cè)肢體為球囊復(fù)位組，對側(cè)即為對照組應(yīng)用傳統(tǒng)植骨棒進行復(fù)位。球囊復(fù)位組自脛骨平臺內(nèi)側(cè)置入球囊至關(guān)節(jié)塌陷下方2～5 mm處，以球囊擴張復(fù)位，并填充骨水泥；植骨棒組于脛骨外側(cè)開窗以植骨棒撬頂復(fù)位，并填充松質(zhì)骨植骨。兩組復(fù)位后均以外側(cè)“排筏”鋼板固定。術(shù)后由3名骨科醫(yī)師根據(jù)直視觀察標(biāo)本及影像學(xué)檢查，對兩種復(fù)位方法進行定性評價；利用圖形處理軟件對原始標(biāo)本、骨折后標(biāo)本、復(fù)位后標(biāo)本的CT圖像進行圖形疊加，對復(fù)位殘余缺損和復(fù)位過度進行定量評估；最后對標(biāo)本進行垂直載荷，對平臺強度進行生物力學(xué)測試。結(jié)果顯示球囊復(fù)位組在定性及定量評價中均優(yōu)于傳統(tǒng)植骨棒組，生物力學(xué)測試球囊組在剛度和載荷強度上也均優(yōu)于植骨棒組。

3 脛骨平臺球囊成形術(shù)

3.1 術(shù)前評估 所有脛骨平臺骨折考慮做球囊成形術(shù)前均需進行精細(xì)的CT掃描，以評估骨折是否符合適應(yīng)證，并確定需要復(fù)位的塌陷區(qū)域及其在冠狀面、矢狀面和橫斷面圖像上的位置。術(shù)前未能把握好適應(yīng)證及做好術(shù)前規(guī)劃是造成一系列并發(fā)癥的主要原因[9]。

3.2 適應(yīng)證 目前認(rèn)為，脛骨平臺球囊成形術(shù)最適合于孤立性塌陷型脛骨平臺骨折或單純劈裂加塌陷型脛骨平臺骨折，即Schatzker分型Ⅱ型及Ⅲ型的患者[21]。理想的骨折類型是脛骨外側(cè)平臺中心位置一個塌陷型骨折塊，外側(cè)平臺周圍皮質(zhì)骨沒有骨折。因此，脛骨近端周圍完整骨皮質(zhì)環(huán)的存在對于應(yīng)用球囊實現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位是很重要的，因為球囊膨脹時是向各個方向擴張，而不僅僅是向關(guān)節(jié)面方向抬高，一個簡單的劈裂骨折就可以很容易地降低球囊擴張時向上方的復(fù)位效果。因此在球囊擴張復(fù)位前，必須確?；驊?yīng)用手術(shù)器械重建脛骨近端骨皮質(zhì)環(huán)的穩(wěn)定。如果脛骨后外側(cè)存在劈裂骨折，因為術(shù)中很難確保后外側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位和穩(wěn)定，因此存在脛骨后外側(cè)劈裂骨折不建議使用球囊成形術(shù)治療。需要注意的是，在重建完整的骨皮質(zhì)環(huán)時，手術(shù)器械過緊地夾持外側(cè)劈裂外側(cè)骨塊，可能造成所謂的“活板門”效應(yīng)，影響中央塌陷骨折塊的復(fù)位。

3.2 手術(shù)方法 術(shù)前需在膝關(guān)節(jié)周圍做皮膚標(biāo)記，分別標(biāo)記為膝關(guān)節(jié)線、關(guān)節(jié)面最大塌陷的位置和脛骨結(jié)節(jié)[22]。脛骨外側(cè)平臺塌陷骨折于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)同水平做切口打入定位導(dǎo)針。分別于矢狀面和冠狀面透視確認(rèn)導(dǎo)針位于骨折塌陷部位下方2～5 mm處，并沿導(dǎo)針開口插入套筒至塌陷部位下方。球囊擴張前需要于套管下方自前向后鉆入3根直徑2 mm克氏針，作為球囊膨脹時的基底支撐，確保球囊擴張的力量是朝向關(guān)節(jié)面的而不是向下方的干骺端松質(zhì)骨。這一點對于老年骨質(zhì)疏松性患者尤為重要。然后將球囊插入套管，透視確認(rèn)球囊近端和遠(yuǎn)端的放射標(biāo)記穿出套管并定位于骨折塌陷部位下方。連接注入好造影劑的注射器并緩慢進行球囊的擴張，擴張過程中監(jiān)測球囊的體積和壓力。建議球囊擴張時體積控制在4 mL下，壓力在2 758 kPa以下，以避免因過度擴張導(dǎo)致球囊破裂。建議球囊每擴張0.5 mL，透視確認(rèn)球囊的體積及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。注射器的壓力和容量變化可以給手術(shù)醫(yī)生一些有用的提示，如果球囊壓力快速增加而注射量變化很小時，說明球囊無法復(fù)位骨塊，提示球囊可能位于非骨折區(qū)域；相反，如果球囊壓力持續(xù)下降或壓力不增加，說明塌陷下方缺損空間太大，或者是球囊已穿出關(guān)節(jié)面不在骨內(nèi)。在某些情況下有時需要兩個球囊才能獲得足夠的力和容積來復(fù)位塌陷骨折塊。

球囊發(fā)生破裂可以通過透視下球囊的形態(tài)進行預(yù)測。當(dāng)透視觀察到球囊向下方克氏針之間或外側(cè)皮質(zhì)膨脹而不是凸向塌陷骨塊時，球囊往往要發(fā)生破裂。這時應(yīng)該釋放球囊壓力，重新定位球囊位置。一旦球囊發(fā)生破裂，造成造影劑泄漏，可以使用生理鹽水進行局部沖洗至不影響再次透視即可。如果平臺塌陷范圍的體積大于1個球囊最大擴張體積時，則需要增加第2個球囊。于距離第1個球囊1 cm處插入第2個球囊，此時第1個球囊應(yīng)該保持膨脹狀態(tài)，這樣使用第2個球囊復(fù)位時就不會膨脹到第1個球囊擴張的空腔中。當(dāng)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，需釋放球囊部分壓力，目的是為關(guān)節(jié)面下方留出2枚克氏針置入的空間以便固定復(fù)位好的關(guān)節(jié)面骨塊。克氏針一般自內(nèi)側(cè)置入，關(guān)節(jié)面固定可靠后才可抽出球囊。Ahrens等[10]提出在關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上繼續(xù)過度復(fù)位1 mm，再通過緩慢屈伸膝來二次復(fù)位骨折塊。他認(rèn)為通過這種技術(shù)可以達到自動復(fù)位，并獲得更加匹配的關(guān)節(jié)面復(fù)位結(jié)果。

3.3 骨水泥填充及固定 術(shù)中用來填充球囊復(fù)位后缺損的骨水泥材料有磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)和聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)。兩種材料在文獻報道中均有采用。術(shù)中將骨水泥通過套管注入，填充球囊擴張后的缺損腔隙，為復(fù)位后的關(guān)節(jié)面提供結(jié)構(gòu)支撐。骨水泥的注入要從內(nèi)向外逐步注入，同時注意術(shù)中透視，避免骨水泥的滲漏，特別是避免滲漏到關(guān)節(jié)腔內(nèi)?？梢酝ㄟ^注射器的注射量來判斷需要填充骨水泥的用量，從而最大限度地減少骨水泥的浪費，并且可以降低因過度填充造成骨水泥滲漏的風(fēng)險。一旦發(fā)生骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，需待骨水泥凝固后通過關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)切開取出。這種并發(fā)癥的發(fā)生率在Mauffrey等[12]的報道中達到5%。

如手術(shù)醫(yī)師覺得必要，可以依據(jù)骨折的類型，選擇加用空心螺釘或鈦板內(nèi)固定，但內(nèi)固定需要在骨水泥凝固前置入。文獻報道應(yīng)用CPC作為填充材料時，大多數(shù)醫(yī)生會選擇使用內(nèi)固定[22-23]。

3.4 術(shù)后處理 和大多數(shù)下肢骨折一樣，術(shù)后患者需進行抗血栓治療。術(shù)后1 d即可進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。Pizanis等[23]認(rèn)為患者術(shù)后1d即可拄拐輕負(fù)重行走，來進杰等[24]術(shù)后第3天讓患者正常行走，Doria等[25]認(rèn)為需術(shù)后6周才可患肢輕負(fù)重行走。目前對術(shù)后康復(fù)計劃的制定，因手術(shù)方案的選擇在臨床中仍存在差異。

4 術(shù)中并發(fā)癥

脛骨平臺球囊成形術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥主要包括：(1)骨水泥滲漏至膝關(guān)節(jié)腔；(2)塌陷骨折塊無法復(fù)位；(3)球囊破裂，造影劑滲漏；(4)復(fù)位過程中脛骨平臺后壁骨折移位。Mauffrey等[12]在2013年報道應(yīng)用球囊成形術(shù)治療20例脛骨平臺骨折患者，年齡20～79歲，其中Schatzker Ⅲ型11例，Schatzker Ⅱ型8例，Schatzker Ⅳ型1例，13例患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，發(fā)生率高達65%。作者總結(jié)傷后超過2周的患者應(yīng)用球囊成形術(shù)出現(xiàn)球囊破裂及復(fù)位困難的可能性較高。

5 關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用

脛骨平臺球囊成形術(shù)中并非必需使用膝關(guān)節(jié)鏡，但應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡可以更好的評估關(guān)節(jié)面復(fù)位的質(zhì)量，同時可以探查及處理前后交叉韌帶及半月板的損傷情況[6]。在Gardner等[26]的報道中，90%的脛骨平臺骨折合并有半月板的撕裂。但需要注意的是，使用關(guān)節(jié)鏡也會增加小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的風(fēng)險[6]。

6 脛骨平臺球囊成形術(shù)的臨床療效

目前，國內(nèi)外已經(jīng)有許多脛骨平臺球囊成形術(shù)應(yīng)用的報道，并且都取得了滿意的臨床療效。Pizanis等[23]報道2007年1月至2010年12月期間，186例移位性脛骨平臺骨折患者中5例采用球囊成形術(shù)治療?；颊呔鶠榈湍芰康臒o軟組織損傷的外傷，4例Schatzker Ⅲ型，1例Schatzker Ⅱ型，年齡為44～80歲，術(shù)前測量外側(cè)平臺塌陷8～12 mm，手術(shù)距受傷時間為7～9 d，術(shù)中使用球囊復(fù)位后以CPC骨水泥填充，并輔助外側(cè)鎖定鈦板固定，術(shù)后1 d即進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，并可拄拐患肢輕負(fù)重下床活動。隨訪12～36個月，沒有患者發(fā)生骨折復(fù)位的丟失，膝關(guān)節(jié)活動度均完全恢復(fù)正常，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，Rasmussen評分28～30分(滿分30分)，Lysholm評分95～100分(滿分100分)。

來進杰等[24]2015年報道應(yīng)用球囊成形術(shù)治療7例老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺骨折患者，患者平均年齡為67歲，骨折分型均為Schatzker Ⅲ型，術(shù)中應(yīng)用球囊復(fù)位后，填充PMMA骨水泥，不再輔助其他內(nèi)固定治療，術(shù)后第3天即可負(fù)重行走。隨訪6～12個月，HSS評分優(yōu)良率為85.7%，無一例感染，術(shù)中及術(shù)后出血量<20 mL，平均手術(shù)時間35 min，平均住院時間8.3 d。作者認(rèn)為與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對比，球囊成形術(shù)在術(shù)后出血、手術(shù)時間、住院天數(shù)上均有明顯優(yōu)勢，同時還具有手術(shù)切口小、早期負(fù)重、避免二次手術(shù)取內(nèi)固定的優(yōu)點。

Ollivier等[27]在2016年報道應(yīng)用球囊成形術(shù)治療20例脛骨平臺骨折患者，年齡18～85歲，Schatzker Ⅱ型12例，Schatzker Ⅲ型8例，受傷至手術(shù)時間為(5.3±4.3)d，術(shù)中應(yīng)用球囊復(fù)位后填充CPC骨水泥，并于脛骨平臺外側(cè)置入2枚空心螺釘固定。術(shù)中僅1例患者骨水泥滲漏至髕下脂肪墊，因術(shù)后無臨床癥狀未予處理。術(shù)前CT評估關(guān)節(jié)面塌陷為4.11～19.86 mm，平均為(10.75±7.2)mm；術(shù)后為0.63～5.7 mm，平均為(2.71±1.71)mm；術(shù)后1年隨訪關(guān)節(jié)面塌陷(2.9±1.64)mm；術(shù)后1年CT平掃的Heiney and Redfern評分為(12.7±0.97)分。所有患者隨訪2年，均無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。SF-12運動評分為28.6～52.2分，平均為(40.4±10.1)分；SF-12精神評分28.0～67.1分，平均(47.71±12.3)分；屈膝角度為87°～130°，平均(111±18)°；伸膝角度為0°～6°，平均(2±2)°。術(shù)后重返工作時間為1～7個月，平均(4±3)個月。

Doria等[25]在2017年發(fā)表了一個多中心隨機對照研究的報道，28例患者隨機分為球囊復(fù)位組及傳統(tǒng)手術(shù)組，其中Schatzker Ⅱ型3例，Schatzker Ⅲ型25例。球囊成形組14例患者中，僅1例陳舊性骨折翻修患者于復(fù)位后行內(nèi)固定，其余13例患者使用CPC骨水泥填充后均未行任何內(nèi)固定治療。術(shù)后即進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6周輕負(fù)重行走。兩組患者術(shù)后1年Raimussen評分球囊成形術(shù)組(28.9分)高于傳統(tǒng)手術(shù)組(26.1分)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

Cuzzocrea等[28]于2018年報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊成形術(shù)治療6例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者，取得了滿意療效。隨訪22～33個月，平均隨訪28個月。術(shù)后6個月的Rasmussen評分為26.3分，術(shù)后1年的Rasmussen評分為28.33分，術(shù)后2年的Rasmussen評分為28.83分。術(shù)后CT評估關(guān)節(jié)面的復(fù)位滿意程度達到70%。

曾廣軒等[29]在2014年報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊成形術(shù)治療Schatzker Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者25例，術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡輔助下通過球囊來復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后以微創(chuàng)小切口行鎖釘鈦板固定。謝秉局等[30]和單賢貞等[31]均于2018年報道應(yīng)用同樣手術(shù)方法治療Schatzker Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者。3篇文獻中所有患者均獲得了滿意的臨床療效，同時與傳統(tǒng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定相比，球囊成形術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

7 結(jié) 論

綜上所述，脛骨平臺球囊成形術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，在治療SchatzkerⅡ型及Ⅲ型脛骨平臺骨折中已經(jīng)取得了良好的短期療效，但目前仍缺乏該技術(shù)的大樣本隨機對照試驗和長期的隨訪研究。同時，做為一項新的手術(shù)技術(shù)，該技術(shù)還存在一些爭議的問題，如：(1)術(shù)中內(nèi)固定方案的選擇及骨水泥植入后骨折穩(wěn)定性的評估。Belaid等[32]在2018年通過有限元分析表明Schatzker Ⅱ型脛骨平臺骨折應(yīng)用PMMA骨水泥填充可以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性、減少復(fù)位的丟失，允許早期功能鍛煉及早期肢體負(fù)重，但該實驗中的骨折模型在填充PMMA后同時行鎖定鋼板固定。目前，已經(jīng)有學(xué)者于脛骨平臺球囊成形術(shù)中單純應(yīng)用骨水泥(CPC或PMMA)填充，而不輔助鋼板或螺釘內(nèi)固定也獲得了滿意的骨折穩(wěn)定性和良好的短期療效[24-25]。如果對于Schatzker Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，單純應(yīng)用骨水泥填充而不輔助鋼板或螺釘內(nèi)固定即可以獲得良好的骨折穩(wěn)定性，那么手術(shù)將變得更加微創(chuàng)，并且可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，同時降低手術(shù)費用。(2)術(shù)后康復(fù)方案的制定。目前國內(nèi)外學(xué)者對于脛骨平臺球囊成形術(shù)后的康復(fù)方案仍存在差異[23-25]。特別是術(shù)后何時允許患肢部分負(fù)重、完全負(fù)重，時間上仍不一致。(3)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡的使用。目前更多的醫(yī)生喜歡在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行脛骨平臺球囊成形術(shù)，術(shù)中可以更精確的判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，但也有部分醫(yī)生認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡的使用并非必需[23]。術(shù)中是否必需使用關(guān)節(jié)鏡，關(guān)鍵在于能否僅通過C型臂透視就可以判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量和有無骨水泥的滲漏。如果不在關(guān)節(jié)鏡輔助下就可以完成脛骨平臺球囊成形術(shù)，無疑可以減少手術(shù)切口、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)費用。以上這些問題都還需要臨床醫(yī)生進一步的研究和探討。