陸玲玲，陳宇峰，郭 佳，王治國，戰(zhàn) 瑩，武曉丹，張國旭

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110016）

顳葉癲癇是指起源于顳葉的簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作以及繼發(fā)全身性發(fā)作的癲癇[1]，約占藥物難治性癲癇患者的60%～70%，是最常見的難治性癲癇[2-3]，國內(nèi)外報道其手術(shù)療效良好[4-5]，但并不是所有患者均能從中受益，而目前對于顳葉癲癇患者手術(shù)療效的相關(guān)因素報道很少，且尚無具體定論。故本研究回顧性對成人顳葉癲癇患者的發(fā)作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像與術(shù)后療效的關(guān)系進(jìn)行探討，以期幫助臨床醫(yī)生選擇手術(shù)適應(yīng)證、預(yù)測手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年8月—2018年3月于我院接受發(fā)作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像且顳葉均為陽性表現(xiàn)，并同期于我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的顳葉癲癇的患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、腦電圖、影像學(xué)或顱內(nèi)電極埋藏，經(jīng)我院癲癇專科醫(yī)師明確診斷為顳葉癲癇的患者；所有患者均大于18歲；所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后獲取病理資料；術(shù)前有發(fā)作間期18F-FDG PET/CT影像學(xué)資料且顳葉均為陽性表現(xiàn)；隨訪期不少于1年者；征得患者及家屬知情同意及配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀或病史不符合顳葉癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；未行手術(shù)治療的患者；未行18F-FDG PET/CT檢查的患者；檢查和治療中依從性差或者不配合的患者；病歷資料不完整、隨訪過程失訪或不足1年的患者；嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害或精神疾病的患者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者62例，其中女22例，男40例，年齡18～58歲，平均（31.48±10.48）歲。

1.2 18F-FDG PET/CT腦代謝顯像方法

采用美國GE公司Discovery VCT PET-CT掃描儀。顯像劑為18F-FDG，pH值為5.6，放化純度>95%，劑量為6.23～13.61 mCi（0.10～0.15 mCi/kg）。患者檢查前空腹4～6 h以上，空腹血糖<11.1 mmol/L，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG，顯像前囑患者封閉視聽休息50 min，掃描過程中叮囑其頭部切勿活動，避免產(chǎn)生運(yùn)動偽影。CT掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流200 mA，層厚3.75 mm。PET采集采用3D方式，掃描床位數(shù)1個，10 min/床位。

1.3 圖像分析

每名患者的發(fā)作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像圖像均由兩名具有豐富經(jīng)驗的中級職稱以上的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，采取肉眼和半定量分析[6-7]：①連續(xù)在兩個層面上出現(xiàn)高或低放射性攝取區(qū)為異常；②勾畫致癇灶區(qū)及健側(cè)對應(yīng)區(qū)域的感興趣區(qū)（ROI）（以患側(cè)ROI為基準(zhǔn)，鏡面勾畫致癇區(qū)健側(cè)對應(yīng)區(qū)域ROI），由工作站自動計算出SUVmax（標(biāo)準(zhǔn)化攝取值最大值）及SUVmean（標(biāo)準(zhǔn)化攝取值平均值），計算代謝性分布不對稱指數(shù)（Asymmetry index，AI），以AI大于15%診斷為致癇灶。AI=（（SUVmean患側(cè)-SUVmean健側(cè)）/（SUVmean患側(cè)+SUVmean健側(cè)））×100%×2。如可疑雙側(cè)對稱性代謝變化，則進(jìn)一步計算相應(yīng)腦區(qū)與小腦的SUV比值。AI＞15%為明確異常，AI在10%～15%之間為可疑異常。與此同時結(jié)合病灶的CT解剖學(xué)特點(diǎn)對病灶進(jìn)行綜合分析判斷致癇灶所在區(qū)域及病灶大小。當(dāng)兩名醫(yī)師對患者致癇灶判斷具有分歧時，需與第三名醫(yī)師討論直至達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，計數(shù)資料以%表示，組間分類變量采用Fisher精確檢驗，將統(tǒng)計量P<0.05作為標(biāo)準(zhǔn)納入Logistic回歸分析，認(rèn)為P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后療效根據(jù)Engel分級系統(tǒng)[8]分為：①EngelⅠ：癲癇無發(fā)作或僅有預(yù)感；②Engel Ⅱ：癲癇發(fā)作頻率＜2次/年或癲癇發(fā)作減少＞90%；③Engel Ⅲ：癲癇發(fā)作減少＞75%；④Engel Ⅳ：癲癇發(fā)作減少＜75%。本研究患者共62例，隨訪主要通過電話及門診復(fù)查，術(shù)后至少隨訪1年。術(shù)后Engel分級：Engel Ⅰ級的患者45例、Engel Ⅱ級的患者5例、Engel Ⅲ級的患者3例、Engel Ⅳ級的患者9例。

術(shù)后病理提示海馬硬化者36例，無特殊者11例，局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良2例，血管畸形4例，混合型膠質(zhì)瘤2例，海綿狀血管瘤1例，星形細(xì)胞瘤5例，腦軟化灶1例。

2.2 發(fā)作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像與術(shù)后療效的關(guān)系

將62例分為療效滿意組即Engel Ⅰ級45例及療效不滿意組即Engel Ⅱ～Ⅳ級17例 （表1）。療效滿意組：①低代謝病灶的數(shù)目：33例病灶局限單發(fā)于顳葉，12例病灶散在、多發(fā)；②低代謝病灶的側(cè)別：41例病灶位于單側(cè)，4例病灶位于雙側(cè)。療效不滿意組：①低代謝病灶的數(shù)目：4例病灶局限于顳葉，13例病灶散在、多發(fā)；②低代謝病灶的側(cè)別：11例病灶位于單側(cè)，6例病灶位于雙側(cè)。62例中單側(cè)單發(fā)低代謝病灶組37例，其中療效滿意組33例，療效不滿意組4例；單側(cè)多發(fā)低代謝病灶組15例，其中療效滿意組8例，療效不滿意組7例；雙側(cè)多發(fā)低代謝病灶組10例，其中療效滿意組4例，療效不滿意組6例（圖1，2）。

表1 62例成人顳葉癲癇患者術(shù)后預(yù)后的PET/CT腦代謝顯像單因素分析結(jié)果

圖1 女，26歲，間斷抽搐發(fā)作5年。圖1a：分別為冠狀位、矢狀位、橫斷位PET圖像和相應(yīng)的CT定位圖像。PET/CT示左側(cè)顳葉放射性分布明顯低于右側(cè)，SUVmean 5.9（對側(cè)SUVmean 7.8），AI=27.74%。圖1b為MRI FLAIR橫斷位，圖1c為MRI T2WI矢狀位，MRI示腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀稍高信號，提示多發(fā)缺血性改變。圖1d為HE染色。術(shù)后病理證實為海馬硬化，術(shù)后22月隨訪Engel Ⅰ級，預(yù)后滿意。Figure 1.Female,26 years old,the seizures last for five years.Figure 1a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the left temporal lobe (SUVmean 5.9) was significantly lower than that in the right(SUVmean 7.8),AI=27.74%.Figure 1b:MRI FLAIR transverse position image.Figure 1c:MRI T2WI sagittal position image.MRI shows multiple dots with slight hyperintensity in the brain,suggesting multiple ischemic changes.Figure 1d:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 22 months of follow-up of Engel Ⅰlevel,the prognosis was satisfactory.

圖2 男，19歲，間歇抽搐發(fā)作3年。圖2a：冠狀位、矢狀位、橫斷位PET圖像和相應(yīng)的CT定位圖像。PET/CT示：右側(cè)顳葉放射性攝取較對側(cè)減低，SUVmean 3.5（對側(cè)SUVmean 7.4），AI=71.56%；右側(cè)頂葉放射性攝取較對側(cè)減低，SUVmean 6.2（對側(cè)SUVmean 7.9），AI=24.11%；右側(cè)額葉（上回）見局部放射性攝取較對側(cè)減低，SUVmean 6.1（對側(cè)SUVmean 8.8），AI=36.24%。圖2b為MRI T2WI橫斷位，圖2c為MRI FLAIR橫斷位，圖2d為增強(qiáng)掃描T1WI橫斷位。MRI示右側(cè)顳葉腦回腫脹，局部信號不均勻，可見不規(guī)則稍長T2 信號，邊界欠清晰，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，右側(cè)顳葉病變區(qū)可見斑片狀輕度強(qiáng)化。圖2e為HE染色。術(shù)后病理證實為海馬硬化，術(shù)后18月隨訪Engel Ⅱ級，預(yù)后不滿意。Figure 2.Male,19 years old,the seizures last for three years.Figure 2a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the right temporal lobe (SUVmean 3.5) was significantly lower than that in the left(SUVmean 7.4),AI=71.56%.The distribution of radioactivity in the right parietal lobe(SUVmean 6.2) was lower than that in the opposite side (SUVmean 7.9),AI=24.11%.Local radioactivity distribution in the right frontal lobe (upper gyrus)(SUVmean 6.1) was lower than that in the opposite side (SUVmean 8.8),AI=36.24%.Figure 2b:MRI T2WI sagittal position image.Figure 2c:MRI FLAIR transverse position image.Figure 2d:an enhanced T1WI transsectional image.MRI shows swelling of right temporal lobe gyrus,local signal is not uniform,irregular and slightly long T2 signal is seen,and the boundary is not clear.Patchy mild enhancement is observed in the lesion area of the right temporal lobe by Gd-DTPA enhanced scan.Figure 2e:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 18 months of follow-up of Engel Ⅱlevel,the prognosis was unsatisfactory.

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用Logistic回歸分析（表2）。得出PET圖像低代謝病灶的數(shù)目與預(yù)后結(jié)果具有很強(qiáng)的相關(guān)性 （OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008），而低代謝病灶的側(cè)別與預(yù)后不具有相關(guān)性 （OR=1.714，95% CI：1.691～30.809，P=0.515），說明單發(fā)低代謝病灶的患者手術(shù)療效好，低代謝病灶的數(shù)目是手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。

表2 Logistic回歸分析

3 討論

癲癇是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，全球大約有7 000萬的癲癇患者[9]，有20%～30%的患者抗癲癇藥物治療無效，被稱為難治性癲癇[10]，其中顳葉癲癇最為常見。研究表明[11]，60%～90%的顳葉癲癇患者可通過手術(shù)切除致癇灶而得到控制或治愈，本研究中72.58%的患者預(yù)后滿意，結(jié)果較一致。近年來，越來越多的研究正在闡明顳葉癲癇患者手術(shù)預(yù)后的影響因素，但由于各項研究的觀察對象、隨訪時間及研究方法的不同，術(shù)前可用于預(yù)測癲癇患者預(yù)后的相關(guān)因素尚未達(dá)成共識。研究報道[12-14]，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像不僅可以用于癲癇患者術(shù)前致癇灶的定位，其代謝圖型還可以用來預(yù)測患者術(shù)后預(yù)后情況。有數(shù)據(jù)顯示[15]，腦代謝顯像對70.8%的顳葉癲癇患者的手術(shù)決策產(chǎn)生重要影響。

本研究通過回顧性分析62例成人顳葉癲癇患者的18F-FDG PET/CT腦代謝顯像圖型發(fā)現(xiàn)，預(yù)后滿意與否的患者PET代謝圖型有顯著差別的是低代謝病灶的數(shù)目及側(cè)別，進(jìn)一步分析證實，病灶單發(fā)是手術(shù)預(yù)后的積極因素（OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008）。與此相似的研究[16-17]也同樣證實病灶的數(shù)目是影響術(shù)后療效的重要因素。然而，Willmann等[18]的研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT腦代謝顯像中單側(cè)大腦半球糖代謝異常較雙側(cè)糖代謝異常的患者預(yù)后好。Traub-Weidinger等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)病變存在單側(cè)大腦半球為術(shù)后良好的積極因素。但在本研究中預(yù)后滿意與否的患者大腦半球受累情況（單側(cè)或雙側(cè)大腦半球）雖然有顯著不同，但最終結(jié)果表明側(cè)別并不是影響患者預(yù)后的因素（OR=1.714，95%CI：1.691～30.809，P=0.515），與上述結(jié)果不同，可能的原因與是納入的研究對象不同，本研究選擇的患者均為成人顳葉癲癇患者，而在Willmann等人的研究中選擇的是兒童，對象的選擇可能會造成選擇偏移。本研究72.58%的患者預(yù)后可達(dá)Engel Ⅰ級，其中59.68%的患者PET圖像顯示單側(cè)單發(fā)低代謝病灶，提示18F-FDG PET/CT腦代謝顯像對成人顳葉癲癇患者定位較準(zhǔn)確，低代謝區(qū)域與致癇灶區(qū)較符合，病灶局限者術(shù)后預(yù)后較滿意。

目前PET/CT多為癲癇發(fā)作間期的顯像研究，文獻(xiàn)報道[20]PET/CT對致癇灶的檢出率為80%～90%，但值得注意的是18F-FDG PET/CT顯像的代謝降低區(qū)域與致癇灶并不是絕對的對應(yīng)關(guān)系[21-22]。本研究中PET圖像顯示的多發(fā)低代謝病灶區(qū)域也并非完全為致癇灶，這可能與病變神經(jīng)元異常放電并迅速向周圍及遠(yuǎn)處神經(jīng)元傳遞，進(jìn)而引起周邊及遠(yuǎn)處正常神經(jīng)元的代謝發(fā)生變化有關(guān)，隨著癲癇病程的延長，大腦皮質(zhì)間存在廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，形成癲癇神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在癲癇異常放電傳導(dǎo)和繼發(fā)性發(fā)作中起作用，這可能也解釋了18F-FDG PET顯像的代謝降低區(qū)域往往比致癇灶范圍更大的原因[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)[24]，發(fā)作間期18F-FDG PET/CT腦代謝顯像顯示的癲癇發(fā)作相關(guān)區(qū)域可能存在于與其功能相關(guān)的同側(cè)或?qū)?cè)的遠(yuǎn)隔區(qū)域，這表明葡萄糖代謝下降可能是一個動態(tài)的，與癲癇發(fā)作相關(guān)的變化過程。本研究PET圖像顯示的雙側(cè)多發(fā)低代謝區(qū)的患者病程大多超過10年，PET圖像上低代謝區(qū)可能并非真正致癇灶，可能為癲癇神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中致癇灶波及區(qū)域或者繼發(fā)致癇灶，這類患者定位困難，預(yù)后往往不滿意。

因此，18F-FDG PET/CT圖像可用于預(yù)測成人顳葉癲癇患者的術(shù)后療效（單發(fā)低代謝灶的患者預(yù)后較好），并有助于指導(dǎo)臨床對治療方案的選擇，幫助臨床醫(yī)生篩選適宜手術(shù)的患者，避免過度治療。但癲癇患者病情復(fù)雜，本研究的局限性在于納入樣本量較少，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像是否可以作為一個獨(dú)立的術(shù)后預(yù)測因素推廣應(yīng)用仍需大量病例的總結(jié)。

總之，18F-FDG PET/CT腦代謝顯像不僅是術(shù)前定位癲癇致癇灶的最佳無創(chuàng)性功能性影像學(xué)檢查方法，還可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)測術(shù)后療效，對于難治性顳葉癲癇患者而言，術(shù)前行18F-FDG PET/CT腦代謝顯像是必要且具有臨床意義的。