林婉玲，丁金旺，包凌云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

甲狀腺濾泡癌（Follicular thyroid cancer，F(xiàn)TC）是甲狀腺癌中較常見的類型，發(fā)病率僅次于甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺癌的10%[1]。超聲作為一種安全、便捷的檢查手段，在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面發(fā)揮著重要的作用。但目前關(guān)于FTC的術(shù)前超聲特征與病理亞型的相關(guān)性，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文旨在分析術(shù)前FTC的臨床及超聲特征，探討其與病理亞型的相關(guān)性，為臨床制定治療方案，判斷預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析我院2009年1月至2018年12月最終術(shù)后石蠟病理結(jié)果確診為FTC的患者35例，其中男7例，女28例，年齡16～84歲，平均（44.1±16.5）歲。單發(fā)結(jié)節(jié)者34例，多發(fā)結(jié)節(jié)者1例，多發(fā)結(jié)節(jié)納入標(biāo)準(zhǔn)為體積最大的結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：FTC的超聲資料不完整；FTC合并甲亢或橋本氏甲狀腺炎；FTC合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺髓樣癌等。

1.2 儀器和方法

采用Esaote My Lab70XVG型、Philips HD 11XE型、Philips HDI5000型超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz和5～12 MHz。

收集常規(guī)資料包括患者的性別、年齡、術(shù)后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；超聲資料包括：FTC的大小、形狀、邊緣、周邊暈環(huán)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無囊性變、有無鈣化等；對上述資料與患者最終病理亞型進(jìn)行相關(guān)性分析。FTC的病理亞型分為微小浸潤型濾泡癌 （Minimally invasive follicular thyroid cancer，MI-FTC）及廣泛浸潤型濾泡癌（Widely invasive follicular thyroid cancer，WI-FTC）[2]。超聲惡性征象包括：形狀不規(guī)則，邊緣不清，低回聲，有鈣化。符合一個(gè)或以上超聲惡性征象的結(jié)節(jié)，被定義為惡性超聲征象濾泡癌（Malignant follicular thyroid cancer，MFTC）；沒有超聲惡性征象的結(jié)節(jié)，被定義為超聲良性征象濾泡癌（Benign follicular thyroid cancer，BFTC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素分析采用Fisher確切概率法。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果與超聲分型結(jié)果

35枚FTC中，病理亞型微小浸潤型24枚（68.57%，24/35），廣泛浸潤型11枚 （31.42%，11/35）；超聲分型B-FTC 18枚（51.43%，18/35）（圖1）；M-FTC 17枚（48.57%，17/35）（圖2）。

表1 FTC的超聲分型與臨床特點(diǎn)的相關(guān)性分析

2.2 FTC的超聲分型與臨床特點(diǎn)的相關(guān)性分析

單因素分析顯示M-FTC的病理亞型更多為WI-FTC（P＜0.05），而其余指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 FTC的不同超聲分型對比

M-FTC和B-FTC比較，形狀不規(guī)則（P=0.045），邊緣不清（P＜0.001），有鈣化（P=0.015）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 FTC的不同病理亞型的超聲征象對比

WI-FTC和MI-FTC比較，邊緣不清（P＜0.001），不規(guī)則周邊暈環(huán)（P=0.025）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

隨著高頻超聲的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率越來越高。超聲在經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌的診斷中，已具有非常明確的臨床診斷價(jià)值，但是在甲狀腺濾泡型腫瘤中的價(jià)值卻具有局限性。FTC與甲狀腺腺瘤超聲圖像容易混淆，本研究結(jié)果中，對于18枚BFTC，術(shù)前超聲征象表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊緣光整，13例無周邊暈環(huán)、5例有規(guī)則周邊暈環(huán)，均質(zhì)，無囊性變、無鈣化等，因此，無一例外地被誤診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)。濾泡型腫瘤良惡性最終診斷是依賴術(shù)后常規(guī)病理，術(shù)后病理診斷主要是切除結(jié)節(jié)并觀察結(jié)節(jié)是否有包膜浸潤和血管侵犯來進(jìn)行定性。確認(rèn)包膜侵犯的標(biāo)準(zhǔn)必須是病變穿透包膜全層，常呈蘑菇樣向鄰近部位擴(kuò)展。值得一提的是，包膜侵犯病灶需和細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查操作造成的包膜破裂鑒別，后者呈裂隙狀，含有新鮮或陳舊性的間質(zhì)修復(fù)性改變，通常無蘑菇狀輪廓。因此，目前通過單純的細(xì)胞學(xué)特征無法將濾泡型腫瘤良惡性區(qū)分開[3]。

表2 FTC的不同超聲分型對比

圖1，2 甲狀腺濾泡癌不同超聲征象。圖1：結(jié)節(jié)呈超聲良性征象型：橢圓形，邊緣光整，規(guī)則周邊暈環(huán)，無鈣化。圖2：結(jié)節(jié)呈超聲惡性征象型：形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清，有鈣化。Figure 1,2.The sonographic features of follicular thyroid carcinoma.Figure 1:The benign appearance of follicular thyroid carcinoma:ovoid,smooth margin,regular halo ring,no calcification.Figure 2:The malignant appearance of follicular thyroid carcinoma:irregular shape,ill-defined margin,calcification.

表3 FTC的不同病理亞型的超聲征象對比

甲狀腺濾泡癌指呈濾泡分化特征的甲狀腺惡性腫瘤，其發(fā)生機(jī)制不清，可能與基因突變有關(guān)，多發(fā)生于缺碘地區(qū)[4]。甲狀腺乳頭狀癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，其典型的超聲征象表現(xiàn)為微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不清、實(shí)性低回聲或極低回聲。這些典型的超聲征象對FTC的診斷敏感性只有18.2[3]。低回聲在FTC中的價(jià)值已被很多學(xué)者認(rèn)可，其發(fā)生機(jī)制與濾泡上皮細(xì)胞失去正常排列而快速、無序的生長有關(guān)；鈣化也是FTC的重要征象之一[3]。因此，本研究中，F(xiàn)TC的超聲惡性征象定義為形狀不規(guī)則，邊緣不清，低回聲，有鈣化。

本研究結(jié)果顯示B-FTC的病理亞型更多為MI-FTC；而且，M-FTC和B-FTC比較，形狀不規(guī)則（P=0.045），邊緣不清（P＜0.001），有鈣化（P=0.015）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者推測兩組結(jié)節(jié)超聲征象差異可能與腫瘤發(fā)展有關(guān)，腫瘤早期或者腫瘤病程較短者，腫瘤局限結(jié)節(jié)表現(xiàn)為B-FTC，即形狀規(guī)則、邊緣光滑、無鈣化；一旦進(jìn)入腫瘤中晚期，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為M-FTC，形狀不規(guī)則、邊緣不清、有鈣化，這還需要后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

典型的甲狀腺濾泡癌根據(jù)侵襲程度分為MIFTC和WI-FTC[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，MI-FTC較WI-FTC有較低的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而且，另有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，WI-FTC預(yù)后差，術(shù)后需要給予131I治療。高頻超聲是臨床術(shù)前評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用影像學(xué)檢查方法。因此，本研究探索兩者的相關(guān)性，看能否在術(shù)前為臨床制定治療方案，判斷預(yù)后提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果還表明，WI-FTC和MI-FTC比較，更容易出現(xiàn)邊緣不清（P＜0.001），不規(guī)則周邊暈環(huán)（P=0.025），這與之前文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。一旦瘤體包膜廣泛浸潤并累及周圍甲狀腺，瘤體就表現(xiàn)為邊緣不清；FTC周邊暈環(huán)是其包膜，不規(guī)則周邊暈環(huán)主要與癌細(xì)胞浸潤而導(dǎo)致周邊暈環(huán)中斷、不規(guī)則[8]。本研究中，有3例WI-FTC術(shù)前超聲表現(xiàn)為不規(guī)則周邊暈環(huán)，術(shù)后均被證實(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺及骨。

本研究存在一定的局限性：①研究為回顧性分析，不能實(shí)時(shí)獲得超聲圖像，沒有彩色多普勒血流信息；②樣本量少，會在今后的研究中擴(kuò)大樣本量。

甲狀腺濾泡癌的術(shù)前超聲特征與病理亞型有一定的相關(guān)性，可根據(jù)甲狀腺濾泡癌的超聲表現(xiàn)初步預(yù)測其病理亞型。