馬才林，顧 彬

（1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500； 2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

重度顱腦外傷患者易因胃內(nèi)容物反流、痰液過多等原因，出現(xiàn)窒息、呼吸道阻塞等，增加了肺部感染概率［1～2］。肺部感染發(fā)生率與腦損傷程度呈正相關(guān)，為重度顱腦外傷常見并發(fā)癥。重度顱腦外傷并發(fā)肺部感染患者的病死率達(dá)70%，患者行氣管切開術(shù)開放氣道實(shí)施搶救后，受多種因素影響，氧合功能損傷，肺部感染病情加重，增加了預(yù)后恢復(fù)難度及病死風(fēng)險(xiǎn)［3］。另一方面，廣譜抗生素使用頻率的升高增加了感染多重耐藥菌比例，影響預(yù)后。依替米星為半合成水溶性抗菌藥物，可抑制病原菌蛋白質(zhì)合成，對大多數(shù)病原菌具有良好的抗菌活性。伴隨纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗已成為治療重度顱腦外傷并發(fā)肺部感染的臨床有效方法［4］，結(jié)合局部抗生素治療，遠(yuǎn)期療效更顯著。本研究中觀察了經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合依替米星局部給藥治療重度顱腦外傷并肺部感染的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)頭部CT 確診；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；發(fā)病至就診時長不超過48 h；入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）3～8 分；已建立人工氣道。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦部病變史；合并重要臟器嚴(yán)重病變；有纖維支氣管鏡檢查禁忌證；顱腦外傷前即已存在肺部感染；認(rèn)知功能障礙；入組前1 周曾接受抗生素治療；哺乳期或妊娠期。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：在研究中死亡或中途轉(zhuǎn)出ICU。

病例選擇與分組：選取泰州市第二人民醫(yī)院2016 年7 月至2018 年7 月收治的重度顱腦外傷并肺部感染患者64 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝32）

1.2 方法

兩組患者均予維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，抗菌，霧化、吸痰和體位引流等常規(guī)治療，實(shí)時監(jiān)測血壓、心電圖等。觀察組患者加用經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合硫酸依替米星注射液（常州方圓制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020128，規(guī)格為每支2 mL ∶100 mg）局部給藥治療，肺泡灌洗前6 h 禁食，行氣管切開或單鼻孔予中低流量（2～3 L／min）吸氧；患者取仰臥位，從氣管導(dǎo)管或LF-TP 型經(jīng)鼻置入支氣管鏡（日本Olympus 公司），以負(fù)壓（＜100 mmHg）吸引，檢查各級支氣管，并留取分泌物供細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)；用250 mL 37 ℃0.9%氯化鈉注射液（北京寶恩科技有限公司，批號為20150112，規(guī)格為每瓶60 mL）行肺泡灌洗，分多次注入支氣管肺泡，注入后進(jìn)行吸引；手術(shù)結(jié)束后，退出纖維支氣管鏡，同時給予高流量（5 L ／ min）吸氧5 min，禁食2 h。兩組均持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分別于治療前后抽取患者動脈血各5 mL，采用EasyBloodGas 型全自動血?dú)夥治鰞x檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）和pH。2）炎性因子。分別于治療前后抽取患者外周靜脈血各5 mL，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法、免疫熒光法和放射免疫法依次檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。3）并發(fā)癥。觀察氣胸、肺內(nèi)出血、頭痛、竇性心動過速等并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效判定［6］：顯效，臨床癥狀、體征完全消失，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，痰液變稀易咳出，胸部X 線攝片顯示炎癥被吸收；有效，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫37～38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（9～12）×109／L，痰液黏稠但基本可咳出，胸部X 線攝片檢查基本正常；無效，上述指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)?？傆行В斤@效＋有效。

安全性：統(tǒng)計(jì)兩組患者皮疹、肝功能異常、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況及氣胸、肺內(nèi)出血、頭痛、竇性心動過速等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級數(shù)據(jù)比較行秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。對照組發(fā)生肝功能異常和白細(xì)胞下降各1 例，觀察組發(fā)生皮疹1 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（6.25%比3.12%，P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝32］

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 ± s，n ＝32）

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 ± s，n ＝32）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4 同。

組別PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH對照組觀察組t 值P 值治療前76.29±6.45 77.03±6.24 0.466 0.643治療后85.43±5.47*93.58±4.52*6.497 0.000治療前58.04±4.56 57.95±4.62 0.078 0.938治療后44.03±5.16*36.54±4.63*6.112 0.000治療前85.44±4.22 85.60±4.05 0.155 0.878治療后88.58±4.11*95.62±3.25*7.6005 0.000治療前7.22±0.05 7.23±0.04 0.884 0.380治療后7.38±0.02*7.40±0.03*3.138 0.003

表4 兩組患者炎性因子水平比較 ± s，n ＝32）

表4 兩組患者炎性因子水平比較 ± s，n ＝32）

組別IL-6（ng／L） PCT（pg／L） TNF-α（pg／L）對照組觀察組t 值P 值治療前268.49±41.25 270.12±40.03 0.160 0.873治療后212.36±36.77*171.41±36.41*4.477 0.000治療前527.40±61.14 530.25±54.76 0.196 0.845治療后190.53±33.25*135.42±31.14*6.843 0.000治療前54.76±10.25 53.89±11.12 0.325 0.746治療后37.25±8.01*29.23±7.54*4.124 0.000

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%），n ＝32］

3 討論

病理研究顯示，重度顱腦外傷并肺部感染患者因氣道存在動態(tài)阻力，氣道內(nèi)的異物、痰液是形成動態(tài)阻力的物質(zhì)基礎(chǔ)，如不及時清除以改善呼吸，病情將進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)呼吸衰竭［7］，及時切開氣管開放氣道是成功搶救的關(guān)鍵。但濫用抗生素等行為使感染反復(fù)發(fā)作，增加了治療難度，嚴(yán)重影響預(yù)后。經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合局部抗生素藥物治療是重度顱腦外傷并肺部感染的有效治療方法［8-10］。

纖維支氣管鏡直接嵌入病灶，可清晰探查氣道和病變部位情況，創(chuàng)傷小，且操作安全。灌洗液反復(fù)灌洗，稀釋了局部痰液，有利于其排出，同時可清除細(xì)菌和毒素，有利于黏膜修復(fù)。肺泡灌洗殘存的致病菌仍會危及患者［11］。依替米星局部給藥可有效殺死大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等肺部感染常見致病菌，減少抗生素用量，并盡量確保其局部病灶有效濃度達(dá)標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示聯(lián)合治療療效確切，纖維支氣管鏡肺泡灌洗損傷小，視野清晰，經(jīng)反復(fù)灌洗，大部分致病菌被沖洗掉，同時可利用灌洗液對氣管局部黏膜的刺激，增強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)痰液排出，改善氣體交換功能和臨床癥狀。

兩組患者的PaO2，SaO2，pH 均升高，PaCO2下降，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組。彭倩菁等［12］的研究顯示，合并感染患者初期炎性因子水平升高，炎性因子可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化及機(jī)體免疫功能，參與炎性反應(yīng)。IL-6，PCT，TNF-α 等是臨床檢查感染常用炎性指標(biāo)，其中，IL-6 影響肺泡表面活性物質(zhì)的合成，損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起肺損傷；TNF-α 是由巨噬細(xì)胞分泌的炎性反應(yīng)介質(zhì)，參與機(jī)體抗感染免疫應(yīng)答過程；嚴(yán)重感染時PCT 濃度迅速升高［13］。本研究中，觀察組患者治療后IL-6，PCT，TNF-α 水平均下降。經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合依替米星局部給藥能有效調(diào)節(jié)免疫功能，減輕肺組織因炎性因子造成的損傷，改善肺交換功能，改善血?dú)馇闆r［14］。此外，觀察組患者并發(fā)癥及藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合依替米星局部給藥治療的重度顱腦外傷并發(fā)肺部感染，可顯著改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少炎性反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。